廣東省公共衛(wèi)生支出效率及其影響因素研究

劉景章　王晶晶

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廣東省公共衛(wèi)生支出效率及其影響因素研究

劉景章王晶晶

[摘要]在DEA-Tobit兩階段分析框架下，利用數(shù)據(jù)包絡分析方法測算廣東省21個地級市2003-2012年公共衛(wèi)生支出的綜合技術效率、純技術效率和規(guī)模效率。研究發(fā)現(xiàn)，2003-2012年間廣東省公共衛(wèi)生支出效率平均水平偏低，在0.58-0.8范圍內(nèi)波動，且整體呈下降趨勢；各地級市衛(wèi)生支出效率存在顯著差異，衛(wèi)生支出處于中低水平的地區(qū)與高水平的廣州、深圳兩地相比，綜合效率值更高。進一步地，采用受限因變量模型研究影響衛(wèi)生支出效率的因素，發(fā)現(xiàn)財政分權、醫(yī)療衛(wèi)生政策、城市化水平和經(jīng)濟發(fā)展水平等因素與衛(wèi)生支出效率呈負相關關系，人口密度、教育水平與其呈正相關系?；诮Y論，對提高廣東省公共衛(wèi)生支出效率提出相關建議。

[關鍵詞]公共衛(wèi)生支出； 廣東??； 效率差異； 財政分權； 城市化水平

一引言和文獻回顧

隨著我國經(jīng)濟迅速發(fā)展，居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求日益增加。同時，我國人均醫(yī)療衛(wèi)生資源相對匱乏，地區(qū)、城鄉(xiāng)間差距較大，居民對醫(yī)療衛(wèi)生資源的享用機會不平等，從而帶來一系列的問題。另外，由于氣候環(huán)境的變化和跨境交流日益頻繁，傳染性疾病蔓延現(xiàn)象日趨嚴重，如2003年SARS爆發(fā)、近年來H1N1、H7N9等流感頻發(fā)以及“登革熱”侵襲，給我國衛(wèi)生醫(yī)療體系和公共衛(wèi)生事業(yè)帶來更嚴峻的挑戰(zhàn)。政府作為公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主導力量，在促進居民健康水平方面發(fā)揮著重要作用。公共衛(wèi)生支出是政府在衛(wèi)生方面所發(fā)生的實際財政支出，主要包括公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和基本醫(yī)療服務經(jīng)費(王曉潔，2006)[1]。政府在公共衛(wèi)生領域的投入不斷增加，在一定程度上緩解了以往公共衛(wèi)生支出不足的問題。近年來，多輪醫(yī)療衛(wèi)生改革也突顯出政府致力于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，改善居民健康水平。然而，在公共衛(wèi)生支出規(guī)模不斷加大的同時，公共衛(wèi)生支出效率問題卻未引起足夠重視。因此，思考如何利用有限的財政資源最大限度地提高醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)出水平、提升醫(yī)療服務效率顯得非常緊迫。研究公共衛(wèi)生支出效率和影響因素具有重要的理論意義，而且在政策實踐層面具有現(xiàn)實意義。

在對公共衛(wèi)生支出效率研究方面，國外學者的研究主要利用非參數(shù)的分析方法。Gupta 和Verhoeven(2001)[2]利用FDH非參數(shù)方法，選取嬰兒死亡率、兒童免疫接種率和居民預期壽命三個變量作為政府衛(wèi)生支出產(chǎn)出的結果，核算了1984-1995年非洲37個國家的政府支出效率，認為非洲國家應該通過擴大在醫(yī)療衛(wèi)生領域的支出來提高其效率。另外，Herrera和Pang(2005)[3],Afonso和Aubyn(2005)[4], Schwellnus(2009)[5]等采用了DEA方法分別對140個發(fā)展中國家、OECD國家和墨西哥從公共衛(wèi)生系統(tǒng)的投入和產(chǎn)出的角度測算了衛(wèi)生支出的效率。Lavado和Cabanda (2006)[6]研究發(fā)現(xiàn)菲律賓各省份公共衛(wèi)生投入效率都比較低。Hauner和Kyobe(2010)[7]研究發(fā)現(xiàn)政府支出相對于GDP比值越高，衛(wèi)生部門的效率反而越低，但是經(jīng)濟發(fā)展程度越高的國家衛(wèi)生支出效率越高，并且加強政府的責任和控制腐敗有利于提高政府衛(wèi)生支出效率。Hadad等(2013)[8]采用DEA模型來測評OECD國家公共衛(wèi)生系統(tǒng)的效率，發(fā)現(xiàn)擁有穩(wěn)定完善的大型衛(wèi)生系統(tǒng)的國家效率較高。

從國內(nèi)研究來看，對公共衛(wèi)生支出效率的研究主要借鑒了國外的非參數(shù)研究方法。張寧等(2006)[9]應用DEA方法測算了我國的省級健康生產(chǎn)效率；韓華為和苗艷青(2010)[10]運用了DEA-Tobit兩階段分析方法，測算了我國省級政府衛(wèi)生支出的效率，發(fā)現(xiàn)地方政府的支出效率存在顯著差異，且人口密度、人均GDP、居民受教育程度和財政分權等都是造成效率差異的重要因素；王昕天(2013)[11]基于SFA方法對我國省級衛(wèi)生投入效率進行測算，發(fā)現(xiàn)各省市之間的技術效率分布不均勻且普遍偏低，認為政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域支出應該向中西部傾斜。肖海翔等(2014)[12]測算了我國1990年、2000年和2010年政府衛(wèi)生支出的效率，并對影響效率的因素進行分析，得出改革和完善財政分權制度是提升政府衛(wèi)生支出效率的有效途徑。另外，王寶順和劉京煥(2011)[13]、張仲芳(2013)[14]、程琳和廖宇岑(2015)[15]也對我國政府衛(wèi)生支出效率以及影響因素進行了研究，得出與其他學者類似的結論。

綜上，從以往對公共衛(wèi)生支出效率的研究文獻看來，國外學者研究起步較早，國內(nèi)學者在借鑒國外研究方法的基礎上，多數(shù)從全國整體層面來測算省級政府衛(wèi)生支出的效率，省級以下地方政府衛(wèi)生支出的研究相對缺乏。廣東省是我國的經(jīng)濟強省，地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入規(guī)模巨大，但是其效率水平如何尚無相關研究結果，因此本文以廣東省省級以下地方政府公共衛(wèi)生支出效率水平為切入點，在借鑒已有研究成果基礎上，利用DEA-Tobit兩階段模型框架，測算廣東省21個地級市2003-2012年公共衛(wèi)生支出效率，并進一步分析影響衛(wèi)生支出效率的因素。再者，以往文獻從變量選取來看較為單一，本文對產(chǎn)出變量的選取考慮了衛(wèi)生資源、衛(wèi)生服務質量和居民健康水平等多方面指標，綜合選取了較有代表性的多個變量，以期得到更合理的效率測算值。

二研究方法和理論模型

本文采用非參數(shù)數(shù)據(jù)包絡分析方法(DEA)和Tobit面板模型，即DEA-Tobit兩階段模型，該模型廣泛應用于效率測算及影響因素分析的研究。李燕凌(2008)[16]分析財政支農(nóng)，常碩和崔靜宜(2011)[17]研究我國電信業(yè)，曹文彬和付亭(2013)[18]研究IT行業(yè)上市公司的經(jīng)營績效等都運用了DEA-Tobit模型對效率進行核算以及影響因素的分析。韓華為和苗艷青(2010)[10]、張仲芳(2013)[14]等采用了此方法研究衛(wèi)生支出效率。本文運用DEA方法將廣東省21個地級市當作21個決策單元(DMU)，利用每一個決策單元的投入和相應的產(chǎn)出測算效率值。然后在效率測算的基礎上，采用Tobit面板模型分析影響效率的因素。

(一)數(shù)據(jù)包絡分析方法(DEA)

DEA是一種非參數(shù)估計方法，用來測評一組具有多投入和多產(chǎn)出的決策單元的生產(chǎn)效率。此方法采用線性規(guī)劃構造效率的凸性生產(chǎn)前沿，然后通過與此效率生產(chǎn)前沿相比較來判別效率的相對高低。DEA方法兩種常見的模型是CCR模型(Charnes,Cooper和Rhodes,1978)[19]和BCC模型(Banker, Charnes和Cooper,1984)[20]。CCR模型是基于規(guī)模報酬不變，測算綜合技術效率。BCC模型是基于規(guī)模報酬可變，可以將CCR模型測算出的綜合技術效率分解為純技術效率和規(guī)模技術效率，在數(shù)值上，規(guī)模效率=綜合技術效率/純技術效率。當規(guī)模效率等1時，綜合技術效率等于純技術效率，投入水平達到最優(yōu)，規(guī)模報酬不變。當綜合技術效率與純技術效率的比值不為1時，存在規(guī)模報酬遞增和遞減兩種情況。前者表示投入規(guī)模不足，應該增加投入以提高效率；后者表示投入規(guī)模過大，應該減少投入規(guī)?；蛘{(diào)整產(chǎn)出結構。本文采用BCC模型測算公共衛(wèi)生支出的3種技術效率值加以分析。

利用DEA測算效率時，可以分為投入導向型和產(chǎn)出導向型。選擇投入導向型測算效率是考慮如何在投入最小的情況下獲得相同的產(chǎn)出。產(chǎn)出主導型測算效率是考慮如何在相同的投入條件下獲得最大產(chǎn)出。由于公共衛(wèi)生支出是重要的民生支出，支出的目的是獲得盡量大的經(jīng)濟和社會效益，即居民能夠獲得更多更高質量的醫(yī)療服務，最大限度地促進居民健康水平的改善。因此，在測算公共衛(wèi)生支出效率時選取產(chǎn)出導向型。

假設本文采用的DEA模型決策單元個數(shù)為n，每個決策單元有m種投入和s種產(chǎn)出。令xj=(x1j,x2j,…,xmj)T，yj=(y1j,y2j,…,ysj)T，式中xij>0是第j個決策單元的第i種投入的量值，ypj>0是第j個決策單元的第p種產(chǎn)出的量值(j=1,2,…,n;i=1,2,…,m;p=1,2,…,s)。把第j0個決策單元對應的投入及產(chǎn)出的數(shù)據(jù)分別記為x0=xj0,y0=yj0,1≤j0≤n,則第j0個決策單元的綜合技術效率θj可以通過以下線性規(guī)劃求出(史健和魏權齡，2004)[21]:

maxz=θj

(1)

(2)

在上式的基礎上增加一個條件可以求出第j0個決策單元的純技術效率φj：

maxz=φj

(3)

(4)

根據(jù)等式“規(guī)模效率=綜合技術效率/純技術效率”及以上求得的綜合技術效率和純技術效率可以求出規(guī)模效率。具體的測算可借助軟件DEAP2.1實現(xiàn)。

(二)受限因變量Tobit模型

Coelli(1998)[22]在運用DEA方法測算決策單元效率值的基礎上，以效率值為因變量，選取的影響因素為自變量進行回歸分析，來判斷所選取的影響因素與效率值的相關性。當回歸模型的因變量是DEA方法測算的效率值時，其取值區(qū)間是(0，1]，若運用普通最小二乘法(OLS)進行回歸分析，參數(shù)估計結果是有偏且不一致的。在這種情況下一般采用受限因變量Tobit模型進行估計，其估計結果是無偏并且一致的，這種分析框架也稱DEA-Tobit兩階段模型。Tobit模型表示如下：

(5)

其中，Xi是自變量向量，βT是參數(shù)向量，ei~N(0,σ2)。當yi>0,“無限制”觀測值均取實際觀測值；當yi≤0，“受限”觀測值均取0。

三廣東省公共衛(wèi)生支出效率測算

(一)變量選取

投入變量：為保證公共衛(wèi)生支出的效率測算結果不受其他因素影響，另外考慮數(shù)據(jù)的可得性和統(tǒng)計口徑的一致性，本文只選取廣東省地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出代表公共衛(wèi)生支出，作為投入變量。

產(chǎn)出變量：從以往的研究成果看來，產(chǎn)出指標類別較為單一，有的僅選擇醫(yī)療衛(wèi)生資源作為評價指標；或僅考慮醫(yī)療服務效果，以單一的人口死亡率來衡量居民健康水平，作為產(chǎn)出指標。本文結合衛(wèi)生資源產(chǎn)出、醫(yī)療服務利用情況和醫(yī)療服務效果三個方面，綜合考慮選取相應的指標。對衛(wèi)生資源的產(chǎn)出，選取衛(wèi)生技術人員數(shù)和衛(wèi)生機構床位張數(shù)兩個變量；在反映醫(yī)療衛(wèi)生服務利用情況方面，選取衛(wèi)生機構病床使用率、總診療人次兩個變量；在反映醫(yī)療服務效果方面，遵循國際上通用的衡量健康水平的指標選取方式，選取人口死亡率和嬰兒死亡率兩個指標。由于人口死亡率和嬰兒死亡率具有逆向性質，為符合DEA方法的投入產(chǎn)出之間正相關關系，對這兩個指標取倒數(shù)處理(肖海翔等，2014)[12]?？紤]到數(shù)據(jù)的完整性和可得性，本文研究年度為2003-2012年。投入和產(chǎn)出變量所用數(shù)據(jù)來源于《廣東衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》(2003-2012)、《廣東財政年鑒》(2004-2013)。

(二)效率測算結果分析

以廣東省21個地級市作為21個決策單元，以投入和產(chǎn)出變量的相關數(shù)據(jù)測算2003-2012年公共衛(wèi)生支出效率，包括綜合技術效率(TE)、純技術效率(PTE)和規(guī)模效率(SE)，測算由軟件DEAP2.1實現(xiàn)。根據(jù)測算的2003-2012年公共衛(wèi)生支出效率值，繪制了廣東省2003-2012年10個時間截面公共衛(wèi)生支出的綜合技術效率、純技術效率和規(guī)模效率的平均值變化趨勢以及21個地市2003-2012年平均綜合技術效率、平均純技術效率和平均規(guī)模效率圖(見圖1、圖2)，數(shù)據(jù)見附表。

圖1　廣東省2003-2012年公共衛(wèi)生支出三種效率平均值變化趨勢

1. 時間維度分析

從圖1來看，2003-2012年廣東省公共衛(wèi)生支出綜合技術效率平均值偏低，且總體呈下降趨勢，平均綜合效率曲線處于波動狀態(tài)，綜合技術效率值在0.58-0.8的范圍波動，2003年平均綜合技術效率為0.7673，2007年下降至0.5838，到2012年上升至0.6406。這說明廣東省公共衛(wèi)生支出綜合技術效率不夠穩(wěn)定。其次，純技術效率平均值相對較高，變化幅度不大，一直處于0.9以上，公共衛(wèi)生支出平均純技術效率曲線比較平穩(wěn)。最后，規(guī)模效率平均值變化趨勢與綜合技術效率平均值基本一致，其值在0.6-0.8范圍內(nèi)波動，總體看來規(guī)模效率水平較低。以上分析說明廣東省2003-2012年期間公共衛(wèi)生支出效率水平較低，綜合技術效率偏低主要是低的規(guī)模效率趨勢所致。

2.地區(qū)差異分析

從圖2來看，廣東省各地市公共衛(wèi)生支出和其效率存在較大差異。

(1)高投入，效率低地區(qū)：廣州和深圳的公共衛(wèi)生支出平均水平遠遠高于其地區(qū)，盡管純技術效率達到1，但衛(wèi)生支出的綜合技術效率排在最后兩位，這是因為規(guī)模效率值很低，排在最后兩位，且在研究年度內(nèi)規(guī)模報酬遞減，說明衛(wèi)生支出投入過度，嚴重偏離最優(yōu)的支出規(guī)模，造成了資金的大量浪費，資金利用效率低。說明廣州和深圳應該適當縮減公共衛(wèi)生支出規(guī)模或者調(diào)整產(chǎn)出結構。

(2)中等投入，效率較低地區(qū)：佛山、梅州、惠州、湛江、茂名、江門、揭陽、清遠等城市公共衛(wèi)生支出平均值處于廣東省中等水平，但綜合技術效率平均值較低，介于0.5-0.8之間，與廣東省整體的綜合技術效率平均值接近，總的看來效率也偏低。原因在于規(guī)模效率值、純技術效率值均偏低。以上城市大部分在研究年度內(nèi)規(guī)模報酬遞減，說明地方政府應適當減少公共衛(wèi)生相對支出或調(diào)整產(chǎn)出結構，與當?shù)氐男l(wèi)生技術水平和衛(wèi)生服務需求相適應來提高衛(wèi)生支出效率。

(3)低投入，效率較高地區(qū)：珠海、汕尾、東莞、中山、陽江、潮州、云浮等城市公共衛(wèi)生支出平均值雖然相對較低，但衛(wèi)生支出的效率相對較高，綜合技術效率均值、純技術效率均值和規(guī)模效率值均在0.9以上，說明以上城市公共衛(wèi)生支出規(guī)模與最優(yōu)支出規(guī)模較為接近，政府預算管理的整體水平較高，資金利用較為合理。

(4)低投入，效率較低地區(qū)：韶關、河源等公共衛(wèi)生支出平均水平相對較低，衛(wèi)生支出綜合技術效率較低，說明了公共衛(wèi)生支出不足導致衛(wèi)生支出效率偏低。另外，純技術效率值相對偏低，也反映了政府預算管理水平有待加強。

圖2　廣東省21地市2003-2012年公共衛(wèi)生支出三種效率平均值及平均公共衛(wèi)生支出*平均公共衛(wèi)生支出在圖2中用PHE表示，單位：萬元。

四技術效率影響因素分析

通過廣東省21個地級市公共衛(wèi)生支出效率測算結果發(fā)現(xiàn)，廣東省平均綜合技術效率偏低，地區(qū)之間存在明顯差異，接下來，進一步研究影響公共衛(wèi)生支出效率的因素。

(一)變量選取

從已有文獻研究來看，韓華為和苗艷青(2010)[10]研究影響我國省級政府衛(wèi)生支出效率的因素時，將人口密度、人均GDP、居民受教育程度、財政分權和醫(yī)療體制改革等變量引入Tobit模型；張仲芳(2013)[14]在研究影響地方政府衛(wèi)生支出效率的決定因素時把財政分權、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策、人均GDP、居民受教育水平、人口密度和城市化水平納入被解釋變量；程琳和廖宇岑(2015)[15]也對我國省級政府衛(wèi)生支出效率影響因素進行了研究，得出人口密度、居民受教育水平、人口老齡化、人均GDP以及財政分權等社會、經(jīng)濟和政策變量是造成效率差異的重要原因。此外，王寶順和劉京煥(2011)[13]、肖海翔等(2014)[12]等學者也選取相似的經(jīng)濟和社會變量來研究衛(wèi)生支出效率的影響因素。因此，根據(jù)以往研究成果，本文認為公共衛(wèi)生支出效率主要受一些經(jīng)濟、社會和制度政策因素影響，具體如下：

1.經(jīng)濟因素

經(jīng)濟發(fā)展為一個地區(qū)的財政支出提供強有力的支撐。較高的經(jīng)濟發(fā)展水平有助于改善公共衛(wèi)生系統(tǒng)的條件，提供更高質量的衛(wèi)生服務，促進衛(wèi)生支出效率的提高。但也有相反的觀點認為，地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平越高，可支配的財政資金也越充裕，對公共衛(wèi)生資金投入的約束越少，反而容易造成資金浪費和管理松懈，從而導致效率低下。衡量一個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平通常用人均GDP、GDP增長率等指標。

但此時此刻讓我們玩耍吧，她用力抱起孩子，感覺到手臂的強壯心臟的躍動，正面對視，微笑而長久凝望彼此的眼睛。這樣的時刻她都會一再被他們的美麗感動。幼小孩童散發(fā)出光芒一般的芬芳和活力，這種澄澈，明亮，天真，力量。女人生下一個孩子，就有機會一再體會和回味這種美麗的感動和折服。觀察孩子的眉眼，嘴唇，臉頰，小手，小腳，逐一親吻。她這樣單純地戀慕和崇敬幼小的孩子。全身心的熱情，真心實意，超過她對這個世界的期望。這是一個母親能夠得到的最為寬厚充沛的回報。

2.社會因素

社會因素方面主要從人口因素來考察。人口規(guī)模和結構是影響公共衛(wèi)生支出規(guī)模的主要因素，人口數(shù)量反映了對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求程度，進而又影響政府對于公共衛(wèi)生支出規(guī)模的調(diào)整和衛(wèi)生支出效率的高低。人口密度是衡量人口數(shù)量的傳統(tǒng)指標。城市化水平，即總人口中城市人口的比重，在一定程度上反映了人口結構。教育水平反映出地區(qū)的人口質量，居民受教育程度越高，越有利于加強對政府的監(jiān)督，有助于提高政府財政支出效率。

3.制度政策因素

制度因素主要指我國的政治和財政等體制因素，財政分權是影響財政支出的一個重要因素，它通過影響地方政府收支模式來影響財政支出效率，尤其是對公共領域的非生產(chǎn)性支出，比如公共衛(wèi)生醫(yī)療領域。財政分權的衡量指標主要有財政支出分權、財政收入分權和財政自給率。影響衛(wèi)生支出的政策因素主要是政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的改革措施，通常用年度虛擬變量來衡量某一醫(yī)療衛(wèi)生政策對衛(wèi)生支出效率的影響。

政府衛(wèi)生支出是公共支出的重要組成部分，政府作為醫(yī)療衛(wèi)生領域的主導力量，如何利用有限的財政資金，使衛(wèi)生資源產(chǎn)出最大化以及社會效益最大化，很大程度上受到政府財政體制和相關政策行為的影響。鑒于此，本文重點研究財政分權和醫(yī)療衛(wèi)生政策兩個變量對廣東省公共衛(wèi)生支出效率的影響。財政分權變量選取財政支出分權、財政收入分權和財政自給率分別引入模型作為解釋變量；我國實施過新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和基本藥物制度改革等一系列的醫(yī)療衛(wèi)生政策，本文設置兩個年度虛擬變量表示相關醫(yī)療衛(wèi)生政策。鑒于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在2007年覆蓋了全國大部分農(nóng)村地區(qū)，對于廣東省而言，覆蓋了123個縣(市、區(qū))、21059個行政村，覆蓋率達100%，參保率達83.8%*數(shù)據(jù)來源：《廣東衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》(2007年)。，處于全國前列，因此設定代表新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的虛擬變量在2007年之前取值為0，其他年份取值為1。另外，從2009年開始推行以基本藥物制度為代表的“新醫(yī)改”，設定代表這一政策的虛擬變量在2009年之前年度取值為0，其他年份取值為1。同時，在借鑒以往文獻研究的基礎上，將城市化率、人口密度、地區(qū)GDP增長率和教育水平等經(jīng)濟社會變量作為控制變量納入模型。相關數(shù)據(jù)來源于《廣東統(tǒng)計年鑒》、《中國城市統(tǒng)計年鑒》和廣東省各地市統(tǒng)計年鑒(2004-2013年)?；谝陨系脑O定，本文的回歸模型如下：

Yit=βFit+λDit+θXit+αi+εit(i=1,2……21,t=2003,2004……2012)

(6)

式(6)中，Yit表示廣東省各個地級市2003-2012年公共衛(wèi)生支出綜合技術效率得分，取值在0到1之間。Fit代表財政分權變量，Dit代表年度虛擬變量。Xit為控制變量，表示影響效率的經(jīng)濟、社會、人口等因素變量。β、λ和θ分別代表財政分權變量、年度虛擬變量和各控制變量的回歸系數(shù)。αi表示不隨時間變化的個體異質性，εit表示誤差項。各變量定義具體如表1所示：

表1　Tobit模型各變量定義

注：財政分權變量采用劉小勇(2009)[23]所使用的省以下地方政府財政分權指標。

(二)實證結果和分析

模型采用的數(shù)據(jù)為2003-2012年廣東省21個地市的平衡面板數(shù)據(jù)，以取值為0-1之間的綜合技術效率作為被解釋變量。為利用面板數(shù)據(jù)包含的時間和橫截面序列信息和避免0LS回歸帶來的偏誤，采用受限因變量Tobit隨機效應面板模型進行估計分析，利用軟件Stata12.0實現(xiàn)的回歸結果見表2和表3。表2中模型(1)-模型(6)是財政分權和醫(yī)療衛(wèi)生政策等變量與綜合技術效率的回歸。

表2　公共衛(wèi)生支出效率影響因素實證結果一

(續(xù)上表)

變量模型(1)模型(2)模型(3)模型(4)模型(5)模型(6)L-L89.1190.8884.5484.0985.7881.45rho0.5910.5710.6950.5770.5570.706

注：括號內(nèi)為z值，* p<0.1, ** p<0.05, *** p<0.01;L-L表示對數(shù)似然值。

根據(jù)表2和表3的回歸結果，文章重點關注的財政分權和衛(wèi)生醫(yī)療政策兩個因素對公共衛(wèi)生支出效率的影響是負向的。

1.財政分權對廣東省公共衛(wèi)生支出效率的影響

財政分權體制是我國1994年分稅制改革后的基本財政制度安排，從回歸結果來看，廣東省財政分權對公共衛(wèi)生支出效率有負的影響。韓華為和苗艷青(2010)[10]、張仲芳(2013)[14]、肖海翔等(2014)[12]研究表明財政分權與政府衛(wèi)生支出效率存在顯著負相關關系，本文的實證結果也印證了這一結論。公共衛(wèi)生支出是政府對醫(yī)療衛(wèi)生領域的資金支持，主要目的是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量，改善居民健康水平。作為一項非生產(chǎn)性財政支出，財政分權對其效率影響是負的。并且，財政分權的特殊性決定了財政分權程度越高，這種負的效應越大。我國財政分權與相對集權的政治體制密切聯(lián)系在一起，由于生產(chǎn)性財政支出對經(jīng)濟增長的促進作用在短時期內(nèi)就能顯現(xiàn)出來，而經(jīng)濟績效是考察地方官員政績的重要指標，所以地方政府可能更多地關注生產(chǎn)性財政支出，提高其規(guī)模和效率。而諸如醫(yī)療衛(wèi)生支出等非生產(chǎn)性支出對地方經(jīng)濟和社會發(fā)展的效果可能要在很長一段時間后才體現(xiàn)出來，所以地方政府容易忽視非生產(chǎn)性財政支出的規(guī)模問題或是效率問題。財政分權程度越高，地方政府對財政資源的支配能力越強，導致政府在財政支出的選擇偏好上更為自主，在財政資金支配使用過程中也缺乏對效率問題的關注。因此，財政分權程度越高的地市公共衛(wèi)生支出的效率可能更低，財政分權與衛(wèi)生支出效率呈負相關關系。

表3　公共衛(wèi)生支出效率影響因素實證結果二

(續(xù)上表)

變量模型(7)模型(8)模型(9)模型(10)模型(11)模型(12)D2-0.0780***-0.0794***-0.0605***(-3.63)(-3.70)(-2.83)URBAN-0.110-0.117-0.189-0.246**-0.244**-0.237*(-0.93)(-1.01)(-1.44)(-2.06)(-2.07)(-1.78)DEN0.000167***0.000141***0.000084*0.000164***0.000143***0.000100**(4.04)(3.91)(1.78)(3.83)(3.79)(2.07)GDPR-0.796***-0.814***-0.935***-0.827***-0.841***-0.927***(-2.94)(-3.01)(-3.35)(-2.87)(-2.93)(-3.21)EDU3.637***3.637***2.958**2.742**2.820**2.436*(3.10)(3.14)(2.37)(2.27)(2.35)(1.94)CONS0.874***0.924***1.017***0.911***0.952***1.094***(10.77)(11.93)(9.24)(10.73)(11.70)(9.91)sigma_u0.155***0.141***0.236***0.161***0.148***0.243***(5.78)(5.80)(5.70)(5.73)(5.71)(5.71)sigma_e0.126***0.126***0.128***0.131***0.131***0.130***(19.33)(19.37)(19.21)(19.31)(19.33)(19.22)L-L108.04109.0396.6199.6100.8792.55rho0.6010.5540.7740.6020.5590.777

注：括號內(nèi)為z值，* p<0.1, ** p<0.05, *** p<0.01; L-L表示對數(shù)似然值。

2.衛(wèi)生醫(yī)療政策對廣東省公共衛(wèi)生支出效率的影響

衛(wèi)生醫(yī)療政策并沒有如預期地提高公共衛(wèi)生支出效率。韓華為和苗艷青(2010)[10]、張仲芳(2013)[14]等認為我國2003年前后的醫(yī)療體制改革總體上促進了地方政府衛(wèi)生支出效率的提高，但對不同地區(qū)的影響存在差別。從本文實證結果看來，代表新型農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生政策的虛擬變量D1的系數(shù)值為負，且在統(tǒng)計上是顯著的，表明對于廣東省來說，這一衛(wèi)生醫(yī)療政策并沒有提高公共衛(wèi)生支出的效率，相反在一定程度上阻礙了衛(wèi)生支出效率的提高。本文認為其中的原因可能是廣東省新農(nóng)合制度推行中出現(xiàn)的問題導致衛(wèi)生支出效率低下。新農(nóng)合制度的實行要政府投入大量的人力、物力和財力，地方政府監(jiān)督和管理的成本過大，未能得到有效控制，這一定程度上對公共衛(wèi)生支出效率帶來不利影響。自2009年起我國推行了以基本藥物制度為代表的新醫(yī)改，代表這一衛(wèi)生政策的虛擬變量D2的回歸系數(shù)值也顯著為負，說明這一輪的新醫(yī)改也并沒有改善廣東省公共衛(wèi)生支出效率。實施基本藥物制度后，基本藥物實行“零差率”銷售和省級集中采購，基本藥物在基層的銷售價格在制度實施前明顯下降，這在一定程度減輕了居民用藥價格負擔。但是，在藥物招標采購過程中，政府尋租現(xiàn)象也日益增多，藥品企業(yè)為了能夠中標向政府官員行賄，而賄賂的成本也會變相地轉移到藥品價格上，導致藥品價格上漲和虛高的現(xiàn)象嚴重，尋租活動反映了經(jīng)濟活動的低效率。所以，從如上回歸結果來看，新農(nóng)合制度和新醫(yī)改等衛(wèi)生政策對廣東省公共衛(wèi)生支出效率的積極作用小于其負面作用，導致了其對公共衛(wèi)生支出效率影響最終為負的結果。

3.控制變量對廣東省公共衛(wèi)生支出效率的影響

(1)城市化水平對公共衛(wèi)生支出效率影響是負向的。Gerdtham等(1992)[24]認為城市化水平越高，政府公共衛(wèi)生支出的規(guī)模經(jīng)濟效應更加顯著，更多的人群能夠更便捷地接受更高質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，居民對政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務利用更加有效，公共衛(wèi)生支出效率更高。但本文的結論與預期相反，這可能是由于城市化水平的提高伴隨著越來越多的城市問題，比如交通堵塞、污染環(huán)境、戶籍制度等；另外看病貴、看病難問題不斷加深，給政府和居民帶來更大的壓力，影響居民獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，也對政府的行政效率產(chǎn)生不利影響。

(2)人口密度對公共衛(wèi)生支出效率的影響是正向的。Grossman等(1999)[25]認為政府的管理與監(jiān)督成本和地區(qū)人口密度存在負相關關系，高的人口密度有利于政府節(jié)約管理和監(jiān)督成本，也就是規(guī)模經(jīng)濟問題，人口密度越高，政府財政支出的規(guī)模效應越顯著，越有利于提高政府財政支出效率。本文得出人口密度與公共衛(wèi)生支出效率呈微弱的正相關關系，與理論的預期相符。

(3)地區(qū)生產(chǎn)總值增長率對公共衛(wèi)生支出效率的影響是負向的。Afonso和Fernandes(2008)[26]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟發(fā)展越快的地區(qū)，居民收入水平越高，越能提升地方政府提供公共物品和服務方式的效率，使得發(fā)達地區(qū)財政支出效率相對較高。而且一個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平越高，政府有更多的財政資金來發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)，提升醫(yī)療衛(wèi)生領域的服務效率，所以經(jīng)濟發(fā)展水平與政府衛(wèi)生支出效率存在正相關關系。但是Loikkanen和Susiluoto(2006)[27]認為經(jīng)濟發(fā)展會導致政府人員和部門擴張，政府開支粗放型增長，失去進一步控制成本的動力，從而會導致財政支出效率下降。臧其東(2013)[28]認為地方政府注重GDP增長，盡管用于衛(wèi)生投入的財政資金更充裕，但對資金使用缺乏管理和監(jiān)督會導致低的效率水平。因此，一個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平很高，盡管可支配的財政資金也比較充裕，但在財政支出方面的約束更少，反而容易導致資金浪費以及管理和監(jiān)督上的松懈，加上地方政府對資金利用效率問題的忽視，最終導致GDP增長對公共衛(wèi)生支出效率的正向促進作用被抑制，甚至在激勵約束層面上對公共衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生了負面的影響。

(4)教育水平對公共衛(wèi)生支出效率影響是正向的。Milligan等(2004)[29]認為政府衛(wèi)生支出效率會受居民教育水平的影響，在直接選舉的體制下，教育水平較高的居民更可能選出有能力提高政府衛(wèi)生支出效率的人來做地方官員；另外居民受教育程度越高，對滿足自身需求的訴求越大，從而對政府醫(yī)療衛(wèi)生服務供給和醫(yī)療服務質量的要求更高，促進政府改善公共衛(wèi)生支出效率。

五結論和建議

(一)研究結論

本文在DEA-Tobit二階段分析方法的框架下，測算了廣東省21個地級市2003-2012年公共衛(wèi)生支出效率，總體看來廣東省公共衛(wèi)生支出綜合技術效率偏低，在0.58-0.8范圍內(nèi)波動，且整體呈下降趨勢，純技術效率相對較高，但規(guī)模效率值也普遍偏低，只有少部分達到規(guī)模報酬最優(yōu)的狀態(tài)，絕大部分處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)。另外，不同地區(qū)的衛(wèi)生支出效率存在明顯差異，廣州和深圳等公共衛(wèi)生支出規(guī)模過大的城市與衛(wèi)生支出處于中等或偏低水平的地區(qū)相比，綜合技術效率值更低。在測算公共衛(wèi)生支出效率的基礎上，分析影響衛(wèi)生支出效率的因素，發(fā)現(xiàn)財政分權和醫(yī)療衛(wèi)生政策等對衛(wèi)生支出效率有顯著影響，且呈負相關關系。另外，人口密度和教育水平對公共衛(wèi)生支出效率有顯著的正向影響，城市化水平和地區(qū)生產(chǎn)總值增長率對公共衛(wèi)生支出效率的影響為負。

(二)提高廣東省公共衛(wèi)生支出效率的建議

1. 適當調(diào)整公共衛(wèi)生支出規(guī)模

公共衛(wèi)生支出規(guī)模應該與衛(wèi)生技術水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務需求相適應，地方政府應適當調(diào)整公共衛(wèi)生支出規(guī)模。對于衛(wèi)生支出規(guī)模過大的地區(qū)，應當適當縮減衛(wèi)生支出或調(diào)整產(chǎn)出結構；對于衛(wèi)生支出不足的地區(qū)，應當增加衛(wèi)生支出。各地市政府應該合理使用資金，加強對資金使用去向的管理，提高資金使用效率，避免資源的浪費，改善廣東省整體公共衛(wèi)生支出效率。

2.加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，將醫(yī)療改革的公益性最大化，切實做到將改革的成果惠及民眾。完善基本藥物制度，切實降低基本藥物價格，擴大納入醫(yī)保報銷范圍藥物種類。同時應該加強對地方政府在藥品招標采購過程的管理，做到公開透明，堅決打擊尋租活動。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行中，除了提高省以下各地方政府補償標準外，更重要的是切實提高農(nóng)村居民收入，增強他們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的消費能力，使政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務得到更充分的利用，從而促進公共衛(wèi)生支出效率的改善。

3.健全和完善財政分權體制

基于財政分權體制對于公共衛(wèi)生支出效率的負效應，適度的財政集權有利于公共衛(wèi)生支出效率的改善。應合理劃分基本公共衛(wèi)生支出責任，考慮將這部分財政支出的責任從較低的政府層級轉移到較高的政府層級。

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[責任編輯：伍業(yè)鋒]

附表：

附表1　2003-2012年廣東省公共衛(wèi)生支出效率平均值

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)歷年《廣東財政年鑒》和《廣東衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)計算整理得來。

附表2　2003-2012年廣東省各市公共衛(wèi)生支出效率平均值

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)歷年《廣東財政年鑒》和《廣東衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)計算整理得來。

[DOI]10.14007/j.cnki.cjpl.2015.05.013

[引用方式]劉景章,王晶晶.廣東省公共衛(wèi)生支出效率及其影響因素研究 [J].產(chǎn)經(jīng)評論,2015,6(5):148-160.

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A Study on Efficiency and Influencing Factors of Guangdong’s Public Health Expenditure

LIU Jing-zhangWANG Jing-jing

Abstract:Under the two-stage framework of DEA-Tobit, 21 Guangdong municipal cities’ public health expenditure efficiencies from 2003 to 2012 are calculated by using Data Envelopment Analysis (DEA) approach, including the composite technical efficiency, pure technical efficiency and the scale efficiency. It finds that the average public health expenditure efficiency was low during the year 2003 to 2012, and the data fluctuated from 0.58 to 0.8 and experienced a descending trend. The efficiencies vary in different cities; Regions like Guangzhou and Shenzhen with a high-level public health expenditure have lower composite technical efficiencies than those with a middle or low-level expenditure. Based on the efficiency scores calculated, a limited dependent variable Tobit model is used to study the relationship between composite technical efficiency and the influencing factors. The results show that fiscal decentralization, medical policy, urbanization level and economic growth ratio have negative impacts on efficiency, while education level and population density are positively correlated with efficiency. Finally, some suggestions are presented to improve the public health expenditure efficiency of Guangdong.

Key words:public health expenditure; Guangdong province; efficiency difference; fiscal decentralization; level of urbanization

[中圖分類號]F812.45

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-8298(2015)05-0148-13

[作者簡介]劉景章，暨南大學經(jīng)濟學院經(jīng)濟學系副教授、碩士生導師，主要研究方向：經(jīng)濟思想史、國民經(jīng)濟；王晶晶，暨南大學經(jīng)濟學院經(jīng)濟學系碩士研究生，主要研究方向：國民經(jīng)濟。

[收稿日期]2015-06-20

[DOI]10.14007/j.cnki.cjpl.2015.05.012

[引用方式]曾輝祥,肖序,劉愛東.碳轉移視角下的生態(tài)反傾銷影響因素實證分析[J].產(chǎn)經(jīng)評論,2015,6(5):139-147.