急性重癥胰腺炎的集束化護(hù)理體會

孫祝英　梁韶春　張燕　柴賀賀(濟(jì)南第五人民醫(yī)院　山東　濟(jì)南　500;山東大學(xué)齊魯醫(yī)院　山東　濟(jì)南　500;山東中醫(yī)藥大學(xué)04級研究生　山東　濟(jì)南　5055)

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急性重癥胰腺炎的集束化護(hù)理體會

孫祝英1梁韶春1張燕2柴賀賀3
(1濟(jì)南第五人民醫(yī)院山東濟(jì)南250022;2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院山東濟(jì)南250012;
3山東中醫(yī)藥大學(xué)2014級研究生山東濟(jì)南250355)

摘要目的:探討重癥急性胰腺炎的規(guī)范協(xié)作之戰(zhàn)－－集束化治療的意義。方法:隨機(jī)分為治療組( 33例)給以7大定時治療(液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、組織供氧、抗炎防感染、器官功能維護(hù)、減少腹腔內(nèi)壓、微創(chuàng)介入)，與對照組( n =30)傳統(tǒng)生長抑素治療對比。結(jié)果:治療組死亡1人( 3. 03%)合并多器官功能衰竭4人( 12. 12%)合并DIC 3人( 9. 09%)對照組則分別為13. 32%、33. 33%和23. 31%。結(jié)論:急性重癥胰腺炎集束化治療僅應(yīng)與當(dāng)前規(guī)范寫作治療精神比傳統(tǒng)藥物治療更有價值。

關(guān)鍵詞重癥急性胰腺炎;集束化;護(hù)理;體會

1.集束化治療

盡管重癥急性胰腺炎( SAP)的治愈率已達(dá)到85%～95%，但住院時間、費(fèi)用、開腹手術(shù)率以及5%～15%的病死率仍是目前需要解決的問題。解決的關(guān)鍵在于發(fā)病72小時和急性反應(yīng)期內(nèi)患者能夠得到及時、合理的治療，這就是我們提出的"強(qiáng)化治療方案"。

2.方法和資料

2.1入選標(biāo)準(zhǔn)［1］均符合亞特蘭大診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2病人一般情況選自濟(jì)南第五人民醫(yī)院28例，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院25例;山東中醫(yī)藥大學(xué)二附院10例( 2011年11月至2014年5月)，隨機(jī)分為治療組及對照組，其年齡、性別、病情、病因均有可比性(詳見療效對比表)

3.治療

3.1治療組包括以下七個方面:

3.1.1液體復(fù)蘇，發(fā)病24小時補(bǔ)4500ml. 1/5膠體液、2/5為鹽、2/5為呂呂好，以后每天2500ml +每日丟失量。

3.1.2營養(yǎng)支持開頭3天腸外營養(yǎng)，氨基酸500ml/天，30%脂肪孔250ml，白蛋白5～10支/天，三天后改腸內(nèi)營養(yǎng)。

3..1.3組織供氧包括吸氧，每天給還原性谷胺甘肽1. 2g;每天Vtc 5g靜點(diǎn)。

3.1.4抗炎防感染體溫38. 5℃以下，單用烏司他汀90* 10μ/d靜點(diǎn)，體溫大于38. 5℃加用喹諾酮或3. 4代頭孢。

3.1.5器官功能維護(hù)通過白氣了解肺功能，一旦呼喪配合無創(chuàng)呼吸器，如Bun，Cr升高青慮血液透析，有心功不全可給環(huán)磷酸蒔葡胺或左卡尼汀。

3.1.6減少腹腔內(nèi)壓，第一步肛管、胃管減壓。48小時之后經(jīng)皮穿刺量單腔管引流或"牛尾巴"管引流。

3.1.7微創(chuàng)介入療法:首選胃管或肛管胃腸減壓，3天后癥狀改善不明顯時，經(jīng)皮穿刺量管引流，如有膽管被阻可行ERCP.

3.2對照組

3.2.1補(bǔ)液每天2000～4000ml.

3.2.2生長霉素250ug/h.每天3次;泮托拉唑80mg/d，連用5天。3. 2. 3防止并發(fā)癥。

4.療效對比

治療組( n =33)　　對照組( n =30)平均年齡　28. 33±4. 7( 17～53歲) 27. 64±4. 3( 19～55歲)性別　　男: 21;女: 12例　　男: 19;女: 11例需微創(chuàng)治療　5人( 15. 15%)　11人( 36. 36%)死亡率　1例( 3. 03%)　4例( 13. 32%) MODS　4例( 12. 12%)　10例( 33. 33) DIC　3例( 9. 09%)　7例( 23. 31%)止痛時間　1. 7±2. 3天　1. 9±2. 1天退熱時間　2. 2±1. 8天　3. 3±1. 9天污粉酶升高時間( d)　3. 7±2. 3d　3. 3±1. 9d備注//

5.討論

急性重癥胰腺炎是無呂性內(nèi)身消化性疾病，在我國膽源性占第一位。酒精性胰腺炎逐年在上升，孫備醫(yī)師曾提出三不治療原則，對急性重癥胰腺炎是否采用外科干預(yù)－－不可一概而論，先保守治療48小時之后，可考慮外科手術(shù)［2］。治療方式不應(yīng)一個模式，根據(jù)病因、并發(fā)癥而酌情處理;治療過程不能一揮而就，應(yīng)分次進(jìn)行，減少機(jī)體損傷，BranamG等研究50例本病，48%需2－13次手術(shù)，最長監(jiān)護(hù)119天。

集束化治療策略首先降低影響危重病人死亡率的多種治療措施進(jìn)行歸納，優(yōu)選，形成集束( Bundle)化或捆綁式，避免單兵作戰(zhàn)，集中多個學(xué)科(內(nèi)科、外科、手術(shù)室、影像、護(hù)理、藥學(xué))進(jìn)而根據(jù)治療需要按時間順序制定出詳細(xì)的流程圖，用時對各個流程中的每一步都嚴(yán)格的時間限制，讓每一位患者均在最快的時間內(nèi)，享受最有效的治療。

5.1液體復(fù)蘇( 1)早起補(bǔ)液。發(fā)病12～24h內(nèi)，大量靜脈補(bǔ)液對病人治療最有益( 2)晶狀體補(bǔ)液。應(yīng)用等滲晶狀體液，首選乳酸林格液( 3)快速補(bǔ)液。將補(bǔ)液速度維持在250～500ml/h，對于低血壓、心動過速者可靜脈加壓輸注，對于高齡、伴有心臟或腎臟疾病的病人應(yīng)避免補(bǔ)液相關(guān)并發(fā)癥，如容量超負(fù)荷、肺水腫和ACS等( 4)評估補(bǔ)液反復(fù)多次評估補(bǔ)液是否充分，調(diào)整速度達(dá)到大量補(bǔ)液目的。評估液體復(fù)蘇是否達(dá)標(biāo)的方法可考慮應(yīng)用以下指標(biāo)中的一項或多項: ( 1)心率＜120次/min( 2)平均動脈壓65～85mmHg( 3)尿量0. 5～1. 0mL( kg. h) ; ( 4)有創(chuàng)性臨床指標(biāo)。每博輸出量的變化，測定胸腔內(nèi)血容量( 5)生化指標(biāo)。紅細(xì)胞壓積為35% ～44%。

5.2ERCP BP的主要誘因為結(jié)石梗阻或通過膽管時刺激胰腺，持續(xù)性梗阻增加了合并急性膽管炎的風(fēng)險。對于影像學(xué)檢查提示膽汁淤積、膽管擴(kuò)張，同時合并急性膽管炎癥狀或體征(發(fā)熱、黃疸、敗血癥)時，考慮行急診ERCP(發(fā)病24～72h)聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開;在無急癥膽管炎的情況下，或無法證實(shí)存在持續(xù)性胰管或膽道梗阻時，不主張行急診或診斷性ERCP。同時，推薦ERCP術(shù)后經(jīng)乳頭放置胰管支架或經(jīng)直腸給予非甾體類抗炎藥(雙氯芬酸或吲哚美辛)，可降低高危病人出現(xiàn)ERCP術(shù)后AP加重的風(fēng)險。

5.3抗炎防感染除去除病因、液體復(fù)蘇、器官保護(hù)等措施外，還可加用廣譜蛋白酶抑制劑(如烏司他丁)、血液濾過和/或糖皮質(zhì)激素。早起應(yīng)用血液濾過的目的是控制SIRS和阻斷胰腺壞死，因此一旦心率≤90次/ min和呼吸頻率≤20次/min，必須盡早停止血液濾過。上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院自1997年應(yīng)用血液濾過治療SAP以來，已在國內(nèi)廣泛推廣應(yīng)用，但也帶來了一些負(fù)性影響，例如指征掌握不嚴(yán)、血濾持續(xù)時間太長等［3］。血液濾過必須嚴(yán)格與控制在發(fā)病72h內(nèi)應(yīng)用，且暫無手術(shù)指征，血濾模式影響預(yù)后，故SAP采用高流量短時血液濾過( SV－VH)，而暴發(fā)性胰腺炎采用高流量持續(xù)血液濾過( CVVH)。

5.4減少腹腔壓力SAP急性反應(yīng)期內(nèi)發(fā)生的腹腔高壓( IAH)主要源于快速大容量擴(kuò)容(液體型IAH)和后腹膜嚴(yán)重病變引起嚴(yán)重腹部脹氣(脹氣型IAH)，發(fā)病72h內(nèi)必須常規(guī)檢測腹腔壓力(每6小時測定一次)。

腹腔內(nèi)壓力( IAP)＞12mmHg即為IAH＞20mmHg且伴有新出現(xiàn)的臟器衰竭或不全即為ACS。出現(xiàn)IAH即應(yīng)開始干預(yù)，且在24h內(nèi)將IAP控制在20mmHg以下。

處理原則:血液濾過、疏通腸道、負(fù)水平衡、外科干預(yù)與鎮(zhèn)靜肌松等5項措施。脹氣型ACS主要采取前三項措施，當(dāng)不能有效降低腹腔壓力后，必須及時加用鎮(zhèn)靜和肌松藥物，必要時仍應(yīng)開腹減壓，但存在爭議;液體型ACS采取前四項措施，外科干預(yù)首選皮穿刺置管單腔被動引流，必要時仍需開腹手術(shù)減壓。

5.5營養(yǎng)營養(yǎng)代謝支持:在此階段必須清楚的認(rèn)識到，SAP患者存在的高代謝、高分解幾乎是不可避免的，只有當(dāng)患者進(jìn)入恢復(fù)期，營養(yǎng)狀況才能恢復(fù)。因此，試圖在此階段讓患者獲得正氮平衡，或從根本上改善患者的營養(yǎng)狀況是不可能的，也是有害的。因此，營養(yǎng)支持的目標(biāo)是糾正代謝紊亂，盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平，既不因為營養(yǎng)物不足造成機(jī)體額外的分解，也不因為不合理的營養(yǎng)支持，給呼吸循環(huán)系統(tǒng)和肝臟增加不適當(dāng)?shù)呢?fù)擔(dān)。

SAP營養(yǎng)支持的意義［4］: 1.減少胰液分泌; 2.足夠的營養(yǎng)，避免額外的分解; 3.SAP患者異常的營養(yǎng)物代謝，需要通過適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持予以糾正; 4.幾乎所有的SAP都有不同程度的胃腸道并發(fā)癥，營養(yǎng)物質(zhì)必須通過適當(dāng)?shù)耐緩窖a(bǔ)充; 5.近年發(fā)現(xiàn)，SAP患者早期的腸內(nèi)營養(yǎng)有助改善腸黏膜屏障，有望通過特殊的營養(yǎng)支持，預(yù)防MODS.

5.6組織供氧的維護(hù):組織供氧的維護(hù)是MODS防治的重要環(huán)節(jié)。在監(jiān)護(hù)治療中，有注意早起液體復(fù)蘇、維護(hù)組織供氧、防治休克和MODS。及時糾正低血容量和低氧血癥有助于維護(hù)氧輸送，在中心靜脈壓或肺小動脈鍥壓指導(dǎo)下進(jìn)行擴(kuò)容治療，適當(dāng)增加膠體的補(bǔ)充量，避免或減輕因組織低灌注所致臟器功能的損害。初期液體復(fù)蘇達(dá)到末梢循環(huán)復(fù)蘇，尿量充足，呼吸、心率和血壓平穩(wěn)后，要繼續(xù)密切監(jiān)視這些參數(shù)的變化。在SAP早期，血管內(nèi)皮通透性增加所致的間質(zhì)水腫、毛心血管滲漏等，給液體復(fù)蘇增加了難度。

以上集束化治療也稱為強(qiáng)化治療方案，都是因人而異，因病而定，因情而治，本組統(tǒng)計無論防止病情進(jìn)展，還是止痛退熱，減少手術(shù)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)治療，生長抑素作用里都不是唯一選擇。

該方案有3個特點(diǎn): ( 1)時間依從性，要求各項治療措施必須在規(guī)定時間內(nèi)完成。( 2)統(tǒng)籌性( 3R原則)合適治療措施( Right Strategies)合理實(shí)施順序( Right Sequnce)和合情的治療場合( Right Ward)的選擇就是統(tǒng)籌性。( 3)目標(biāo)性，必須治療措施的療效是否達(dá)到。1992年《科學(xué)》雜志提出了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念，縮短了"從實(shí)驗室到臨床"的過程，而驗證醫(yī)學(xué)的實(shí)施，豐富、強(qiáng)化了臨床手段的優(yōu)化過程。

參考文獻(xiàn)

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［4］毛思強(qiáng).重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期"強(qiáng)化治療方案"的進(jìn)展［J］.國際外科雜志，2014，41( 6) :369－371.

【中圖分類號】R473. 5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 07－0227－02