關(guān)節(jié)鏡輔助治療簡單脛骨平臺骨折的臨床療效分析

郭東輝 李曉明 姜金順 盧洪昌 侯秀秀 李運(yùn)美 馬世強(qiáng) 沈潤斌 韓廣普

關(guān)節(jié)鏡輔助治療簡單脛骨平臺骨折的臨床療效分析

郭東輝 李曉明 姜金順 盧洪昌 侯秀秀 李運(yùn)美 馬世強(qiáng) 沈潤斌 韓廣普

目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折和常規(guī)手術(shù)的臨床療效比較。方法 從2010年6月至2013年12月收治的84例SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折患者，42例采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療(關(guān)節(jié)鏡組)，42例常規(guī)手術(shù)治療(對照組)，分析其手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間和膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS評分)。結(jié)果 全部病例獲得隨訪，隨訪14～18個月，平均隨訪15.2個月，關(guān)節(jié)鏡組的膝關(guān)節(jié)HSS評分優(yōu)良率優(yōu)于對照組，在術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折比常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)早，能有效改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，能取得良好的臨床療效。

脛骨平臺骨折;關(guān)節(jié)鏡;常規(guī)手術(shù);Schatzker分型

脛骨平臺骨折是臨床比較常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一般創(chuàng)傷暴力大，骨折移位嚴(yán)重，如不能進(jìn)行解剖復(fù)位容易造成膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直和畸形等嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者的膝關(guān)節(jié)功能造成很大影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，所以對脛骨平臺骨折進(jìn)行解剖復(fù)位是治療的要點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷成熟，關(guān)節(jié)鏡下輔助治療治療脛骨平臺骨折可以直視下骨折復(fù)位，已成為一種新的趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科2010年6月至2013年12月收治的84例SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折患者，42例采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療(關(guān)節(jié)鏡組)，男32例，女10例;年齡22～56歲，受傷至手術(shù)時間2 h～4 d，SchatzkerⅠ型5例，Ⅱ型13例，Ⅲ型14例，Ⅳ10例。致傷原因:交通事故傷25例，高處墜落傷12例，其他外傷5例，其中伴有半月板損傷8例，伴有側(cè)副韌帶部分損傷2例，前交叉韌帶完全斷裂1例。42例常規(guī)手術(shù)治療(對照組)，男33例，女9例;年齡21～64歲，受傷至手術(shù)時間2 h～5 d，SchatzkerⅠ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型13例，Ⅳ11例。致傷原因:交通事故傷24例，高處墜落傷11例，其他外傷7例，其中伴半月板損傷9例，伴側(cè)副韌帶部分損傷2例，前交叉韌帶完全斷裂2例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基線情況比較n=42，例

1.2 方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡組:麻醉成功后，大腿近端置氣囊止血帶，常規(guī)取膝前內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，首先清除膝關(guān)節(jié)滑膜和積血，觀察脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷的位置、范圍、程度等情況，及前后交叉韌帶和半月板有無損傷，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)的游離骨片或軟骨片。對于伴有側(cè)副韌帶完全斷裂的患者，最后給予修復(fù)處理，對于Ⅱ度以內(nèi)的側(cè)副韌帶損傷不給予處理，半月板損傷術(shù)中進(jìn)行半月板縫合或給予成形處理，前交叉韌帶斷裂的患者暫不處理，待二期行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)。Schatzker I型脛骨平臺骨折首先行閉合撬撥復(fù)位，如果復(fù)位位置不滿意，于關(guān)節(jié)面下方2～3 cm處開一骨窗，用頂棒將關(guān)節(jié)面慢慢頂起，關(guān)節(jié)鏡下觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，位置滿意后在關(guān)節(jié)面下置入2枚拉力空心螺釘固定。對于SchatzkerⅡ～Ⅳ型脛骨平臺骨折，關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，于脛骨平臺關(guān)節(jié)面下方2～3 cm處開大小約1.5 cm×1.5 cm的一骨窗，用頂棒緩慢頂起塌陷關(guān)節(jié)面骨塊，關(guān)節(jié)鏡下觀察直至關(guān)節(jié)面復(fù)位位置滿意，C型臂透視觀察脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位情況、膝關(guān)節(jié)力線，滿意后植入患者自體髂骨或同種異體骨，夯實(shí)后用2枚拉力空心螺釘固定，再采用經(jīng)皮鎖定鋼板微創(chuàng)固定。

1.2.2 對照組:采用脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式，采用脛骨平臺外側(cè)或(和)內(nèi)側(cè)入路，剝離顯露，Schatzker分型Ⅰ型患者脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位后采用拉力空心螺釘加壓固定，SchatzkerⅡ～Ⅳ型脛骨平臺骨折患者于脛骨平臺關(guān)節(jié)面下方2～3 cm處開大小約1.5 cm×1.5 cm的一骨窗，用頂棒緩慢頂起塌陷關(guān)節(jié)面骨塊，植入自體髂骨后頂起關(guān)節(jié)面，C型臂透視復(fù)位位置滿意后，再用鎖定鋼板固定。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)使用抗生素2 d，預(yù)防傷口感染，傷口放置引流管和棉花腿加壓包扎患肢，麻醉復(fù)蘇后鼓勵患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，有利于患肢消腫，預(yù)防行成下肢深靜脈血栓。術(shù)后1～2 d拔管后開始使用關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練機(jī)CPM被動功能鍛煉，逐部進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動鍛煉，若合并韌帶損傷，術(shù)后長腿石膏固定4周，4周后開始膝關(guān)節(jié)活動。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能HSS評分。按HSS評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):＞85分;良:70～85分;可:60～69分;差:＜60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 全部病例獲得隨訪，隨訪14～18個月，平均隨訪15.2個月。

2.2 2組手機(jī)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較 在術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間的比較n=42，±s

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間的比較n=42，±s

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 住院時間(d)關(guān)節(jié)鏡組87.42±5.92 81.30±14.88 14.33±0.75對照組 85.81±5.62 112.25±28.94 15.76±1.03 t值1.285 6.215 7.245 P值0.202 0.000 0.000

2.3 2組膝關(guān)節(jié)HSS評分比較 關(guān)節(jié)鏡組膝關(guān)節(jié)HSS評分優(yōu)良率優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組膝關(guān)節(jié)HSS評分比較 n=42，例

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 關(guān)節(jié)鏡組發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥2例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率4.8%，對照組發(fā)生并發(fā)癥4例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%，關(guān)節(jié)鏡組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 典型病例 見圖1、2。

圖1 關(guān)節(jié)鏡組，患者，男，44歲，右側(cè)SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折，行關(guān)節(jié)鏡輔助治療，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 對照組，患者，女，42歲，左側(cè)SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折，行常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，外傷暴力大，需等軟組織條件改善后行手術(shù)治療，關(guān)節(jié)面盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，早期功能鍛煉，否則易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙［1］。臨床最常用的分型方法是 Schatzker分型［2］，治療脛骨平臺骨折的原則是脛骨平臺骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)完整性，矯正下肢的力線，獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，使膝關(guān)節(jié)能夠進(jìn)行早期的功能鍛煉，減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法重視恢復(fù)關(guān)節(jié)面的連續(xù)性、骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但是手術(shù)切口大，對合并的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷評估不足，術(shù)后容易出現(xiàn)軟組織壞死、傷口感染、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥［3，4］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟，關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折在臨床獲得了廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、可早期明確并處理關(guān)節(jié)內(nèi)半月板及韌帶等損傷情況，通過關(guān)節(jié)鏡觀察可以確保脛骨平臺關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、降低了術(shù)后并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)比較快［5，6］。Scheerlinck等［7］報道了52例脛骨平臺骨折聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療的中期療效，他們認(rèn)為手術(shù)安全可靠，不但利于觀察處理脛骨平臺骨折的關(guān)節(jié)面，還能同時處理合并的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。但是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)需要較長的學(xué)習(xí)曲線，而且要求有熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，操作不當(dāng)可導(dǎo)致骨折分離移位，為此需要對手術(shù)進(jìn)行精細(xì)化操作。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷成熟和發(fā)展，操作技術(shù)越來越嫻熟，縮短了手術(shù)操作時間和減少關(guān)節(jié)的損傷程度，但是對于關(guān)節(jié)鏡治療Schatzker分型V～Ⅵ型脛骨平臺骨折還是有所欠缺，切開復(fù)位治療效果更好，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡對Ⅳ～Ⅵ型脛骨平臺骨折治療有其局限性。本文選取脛骨平臺骨折SchatzkerⅠ～Ⅳ型，通過臨床對比認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下輔助治療脛骨平臺簡單骨折(SchatzkerⅠ～Ⅳ型)和常規(guī)手術(shù)治療比較有明顯優(yōu)勢，術(shù)中出血量、住院時間都明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后1年HSS膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)于對照組?？傊?，關(guān)節(jié)鏡輔助治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折和常規(guī)手術(shù)的療效比較具有創(chuàng)傷小，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，功能恢復(fù)早，能有效的改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，能取得良好的臨床療效。

1 陳強(qiáng)，葉哲偉，陳強(qiáng)，夏天，等.關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)下治療脛骨平臺Schatzker各型骨折的療效比較分析.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，39:223-226.

2 Schatzker J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fractures.The Toronto experience 1968-1975.Clin Orthop，1979，138:94-104.

3 Yu B，Han K，Ma H，et al.Treatment of tibial plateau fractures with high strength injectable calcium sulphate.Int Orthop，2009，33:1127-1133.

4 Yu GR，Liu YP.Posterolateral approaches for the treatment of tibial plateau fractures and total knee arthroplasty.J Orthop Trauma，2011，25:83-85.

5 于桂泳，李煜，尚洪濤，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療簡單脛骨平臺骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28:94-95.

6 王潔穎，任龍喜.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療低能量脛骨平臺骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26:372-373.

7 Scheerlinck T，Ng Cs，Handelberg F，et al.Medium term results of percutaneous arthroscopically assisted osteosynthesis of fractures of the tibia plateau.Bone Jiont Surg，1998，80:959-964.

R 683.423

A

1002-7386(2015)23-3589-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．023

061000 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(郭東輝、李曉明、侯秀秀、李運(yùn)美、馬世強(qiáng)、沈潤斌、韓廣普);河北省鹽山縣阜德醫(yī)院(姜金順、盧洪昌)

2015-05-25)