非小細(xì)胞肺癌EGFR基因突變的研究進(jìn)展

段國辰 郭濤

非小細(xì)胞肺癌EGFR基因突變的研究進(jìn)展

段國辰 郭濤

肺惡性腫瘤;EGFR基因;EGFR-TKI;分子靶向治療;基因突變

近年來，隨著大氣質(zhì)量的下降，肺癌的發(fā)病率與死亡率持續(xù)增高，成為世界各地越來越受關(guān)注的焦點。其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占占大多數(shù)，而因其無明顯的早期癥狀，一旦臨床中確診時，NSCLC中大多數(shù)都已經(jīng)是中晚期，從而錯失手術(shù)治療的最佳時機(jī)。傳統(tǒng)的治療方法如放療、化療在中晚期NSCLC治療中占據(jù)主要地位，雖能改善近期療效，但遠(yuǎn)期生存率結(jié)果不盡如人意。隨著對肺癌的治療方法不斷提高與發(fā)展，其中最受到關(guān)注的是非小細(xì)胞肺癌表皮生長因子分子的靶向治療，療效最為明顯［1］。本文旨在介紹EGFR基因的基本結(jié)構(gòu)及其表達(dá)意義、檢測方法、轉(zhuǎn)移灶中的突變狀態(tài)、EGFR抑制劑及其在非小細(xì)胞肺癌治療中的療效及意義。

1 EGFR基因表達(dá)與功能的概述

EGFR又被稱為 erbBl/HERl，分別與 erbB2/HER2、erbB3/HER3、erbB4/HER4 組成 erbB(HER)家族，它是一種蛋白酪氨酸激酶受體，它由1 186個氨基酸殘基構(gòu)成。膜外區(qū)域由配體結(jié)合位點和2個富含半胱氨酸區(qū)域所構(gòu)成，能結(jié)合具有激動功能的多種配體，主要有表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)和轉(zhuǎn)化生長因子 2α(transforming growth factor 2α，TGF2α)［2］。EGF 或 TGF2α 與 EGFR 結(jié)合后，形成二聚體，結(jié)合1個ATP分子，激活EGFR自身酪氨酸激酶活性，使胞內(nèi)激酶區(qū)的數(shù)個酪氨酸位點發(fā)生自身磷酸化。EGFR二聚體化和磷酸化后，激活下游的ras/raf/MAPK(mitogen activated protein kinase)級聯(lián)系統(tǒng)和磷酸肌醇激酶(phosphoinositol kinase)系統(tǒng)。成為下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的親和位點，與多種參與有絲分裂的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子產(chǎn)生高親和［3］。通過這些系統(tǒng)將有絲分裂信號從細(xì)胞外傳遞到細(xì)胞內(nèi)，從而有效調(diào)節(jié)細(xì)胞對外界刺激的反應(yīng)、細(xì)胞增生、存活、黏附、遷移和分化，細(xì)胞存活及生長狀況等［3］。最后EGFR與配體的復(fù)合物通過胞飲作用進(jìn)入細(xì)胞，被降解或再循環(huán)到細(xì)胞表面，完成信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。因此，一旦這種酪氨酸激酶的功能受阻，將會導(dǎo)致各種疾病產(chǎn)生。酪氨酸蛋白激酶過度表達(dá)時，會阻礙細(xì)胞程序死亡，使細(xì)胞的生長調(diào)控失控，始終處于增生狀態(tài)，發(fā)展成為惡性腫瘤。臨床研究表明，非小細(xì)胞肺癌有高水平的EGFR的表達(dá)。EGFR的高度表達(dá)可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、血管生成、黏附、侵襲和轉(zhuǎn)移，抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡，導(dǎo)致腫瘤患者存活率低，預(yù)后差，療效差，腫瘤轉(zhuǎn)移可能性大容易引起腫瘤細(xì)胞對各種細(xì)胞毒性藥物的耐藥性。

2 EGFR基因的檢測方法

檢測EGFR基因的方法很多，主要包括PCR-直接測序法［4］、PCR-TaqMan 法［5，6］、變性高效液相色譜法［7，8］、蝎形探針擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)法［5］等，常用檢測方法簡述如下。

2.1 PCR(polymerase chain rection)-直接測序法 直接測序法是常用于臨床上檢測EGFR基因突變的方法之一，EGFR突變主要體現(xiàn)在19、21外顯子敏感突變，在樣本類型和樣本量理想化的前提下，直接測序法檢測的范圍最廣泛［9，10］。但直接測序法費(fèi)用高、操作復(fù)雜、耗時長、靈敏度不高，因此要求樣本為腫瘤組織［11，12］，不適合用于其他的樣本如轉(zhuǎn)移灶等，所以當(dāng)缺乏組織樣本時，使用PCR-直接測序法進(jìn)行EGFR突變檢測是不適用的。

2.2 PCR-TaqMan法 PCR-TaqMan法操作簡便、快速，具有很高的靈敏度和特異性。PCR-TaqMan法存在一定的缺點，它只能檢測EGFR外顯子19和21的突變，還沒有設(shè)計出更多的探針，檢測上有一定的局限性，和直接測序法相比，除EGFR外顯子19～21外，不能很有效的檢測其他不同類型的突變，熒光定量PCR法也存在著假陰性的可能。

2.3 突變性高效液相色譜法(denaturinghigh-performance liquid chromatography，DHPLC)DHPLC 法檢測快速、簡便、高通量而且價格便宜。白樺等［7］研究了83例晚期NSCLC患者凍存腫瘤組織配對樣本，結(jié)果顯示腫瘤組織中DHPLC法與直接測序法相比靈敏度為100%，特異度為95.31%，同時對多種來源的腫瘤組織如經(jīng)皮肺穿刺、淋巴結(jié)活檢、外科手術(shù)切除等靈敏度與特異度也較高。DHPLC選擇性的檢測外顯子的類型，由于EGFR 20外顯子上游5～6個位點有特殊堿基雜化，因此致使檢測結(jié)果出現(xiàn)了干擾峰［13］，DHPLC的應(yīng)用受到了限制。

2.4 蝎形探針擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)法(scorpions amplificationrefractory mutation system，SARMS) 在活檢小標(biāo)本的檢測時，蝎形探針擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)法的靈敏度與敏感性比直接測序法更為準(zhǔn)確。張靜等［14］研究82例NSCLC組織EGFR突變情況，采用SARMS法和直接測序法進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示SARMS法檢測到了42例存在EGFR突變，其突變率為51.2%，而直接測序獲得58例可分析的測序結(jié)果中25例出現(xiàn)EGFR突變，突變率為30.5%。兩者相比，SARMS法EGFR的突變率明顯高于直接測序法，從而能更好的降低假陽性率。

3 原發(fā)灶與相應(yīng)轉(zhuǎn)移灶中EGFR基因的突變一致性對比

近年來，檢測非小細(xì)胞肺癌患者EGFR基因在原發(fā)灶與相應(yīng)轉(zhuǎn)移灶的突變情況成為熱點，它對指導(dǎo)臨床治療非小細(xì)胞肺癌患者有重要的意義。方勤等［15］檢測了35例NSCLC患者的原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶的EGFR基因突變狀況，原發(fā)病灶中有6例為EGFR野生型，29例為EGFR基因突變型，35例轉(zhuǎn)移灶中有17例為EGFR野生型，18例為EGFR基因突變型，在35對配對的標(biāo)本中，出現(xiàn)原發(fā)灶EGFR基因突變的有11對(31.43%)標(biāo)本，而轉(zhuǎn)移灶為EGFR基因野生型，出現(xiàn)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶均為EGFR基因突變型有18對，而且突變具體位點相同，原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶均為EGFR基因野生型有6對，NSCLC原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的EGFR基因表達(dá)不一致率為31.43%(11/35，P=0.008)，研究結(jié)果顯示原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的EGFR基因突變狀況存在不一致性。

孫蕾娜等［16］等檢測80例非小細(xì)胞肺癌患者的EGFR基因突變，出現(xiàn)21例原發(fā)灶為EGFR基因突變型，出現(xiàn)26例轉(zhuǎn)移灶為ECFR基因突變型;檢出患者EGFR基因狀態(tài)在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間不一致的有7例(8.75%)，該項研究結(jié)果提示在腫瘤轉(zhuǎn)移過程中，存在部分NSCLC患者中EGFR的基因狀態(tài)發(fā)生突變現(xiàn)象。Matsumoto等［17］在研究對8例肺腺癌腦轉(zhuǎn)移灶患者進(jìn)行EGFR基因突變檢測，其中6例原發(fā)病灶和腦轉(zhuǎn)移灶均為EGFR基因突變型，結(jié)果顯示原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶EGFR基因表達(dá)保持了一致性。由于該研究的樣本量太少，因此來驗證其結(jié)果扔需要大量樣本量的實驗。目前轉(zhuǎn)移病灶與原發(fā)病灶的EGFR基因突變狀況一致性尚沒有定論，因此在給予患者靶向治療時不應(yīng)忽視這一現(xiàn)象的存在，如果對非小細(xì)胞肺癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶同時進(jìn)行EGFR基因檢測，對臨床上選擇靶向治療患者有更好的指導(dǎo)意義。

4 EGFR抑制劑及其療效

近年來，靶向治療藥物的出現(xiàn)給NSCLC患者帶來了福音，以EGFR突變?yōu)榘悬c的靶向治療藥物(包括吉非替尼與?？颂婺?成為了研究熱點，在臨床工作中已經(jīng)取得了巨大突破，提高了部分患者的生存率及日常生活質(zhì)量，使非小細(xì)胞肺癌患者病人看到了新的希望。顧南媛等［18］收集了25例65歲以上的ⅢB～Ⅳ期EGFR突變NSCLC患者，采用吉非替尼對其進(jìn)行一線治療，治療有效的患者18例，有效率為72.0%，疾病得到控制的患者21例，控制率84.0%，最常見的不良反應(yīng)為皮疹(48.0%)、腹瀉(32.0%)和轉(zhuǎn)氨酶升高(28.0%)，不良反應(yīng)多為輕度，嚴(yán)重的不良反應(yīng)沒有發(fā)生。Huiyun等［19］對69例明確了EGFR突變狀態(tài)的非小細(xì)胞肺癌患者行?？颂婺嶂委?，69例患者中51例為突變型，18例為野生型，野生型患者的客觀緩解率和疾病控制率分別為11.1%和50.0%，突變型患者的客觀緩解率和疾病控制率分別為54.9%和86.3%，中位數(shù)無進(jìn)展生存期(PFS)的突變類型和野生型分別為9.7和2.6個月(P=0.001)，?？颂婺岢Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)包括皮疹、腹瀉、皮膚瘙癢的發(fā)生率分別為24.6%(17/69)，24.6%(9/69)和 11.6%(8/69)，多數(shù)不良反應(yīng)是Ⅰ～Ⅱ級。EGFR-TKI治療EGFR突變的NSCLC患者，能取的使人滿意的良好效果，使無疾病進(jìn)展生存期和總生存期得到顯著延長，且毒副反應(yīng)輕微，可以作為一種有效的治療選擇。但是在實際臨床工作中，有相當(dāng)一部分患者在開始時服用EGFRTKI并不敏感，即出現(xiàn)原發(fā)性耐藥，另有許多患者開始時疾病得到緩解與控制，但在治療了一段時間后產(chǎn)生獲得性耐藥。有一項關(guān)于吉非替尼治療EGFRv3野生型腫瘤的實驗，吉非替尼不能抑制EGFR下游信號通路的持續(xù)激活，其結(jié)果顯示EGFRv3引起吉非替尼的耐藥［20，21］。另一項近期的研究提示 EGFR突變基因丟失或拷貝數(shù)下降可能引起獲得性耐藥。T790M突變也是獲得性耐藥的主要機(jī)制，T790M突變可導(dǎo)致L858R敏感突變和與ATP的結(jié)合能力提升，從而使其與EGFR-TKI結(jié)合能力下降，產(chǎn)生耐藥［22］。晚期的NSCLC患者接受不同的EGFR-TKI治療能達(dá)到很好的治療效果，為中晚期尤其是失去手術(shù)機(jī)會的患者帶來了光明與希望，然而原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥現(xiàn)象給NSCLC患者的靶向治療帶來了瓶頸，增加了臨床應(yīng)用的難度。因此隨著對已發(fā)現(xiàn)的耐藥機(jī)制的不斷探索與研究，進(jìn)一步提高靶向藥物治療NSCLC患者的效果，從而給耐藥患者帶來新的希望。

肺癌的發(fā)病率和死亡率居高不下，且逐年呈增加趨勢，80%肺癌的組織類型是非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，在NSCLC患者中有80% ～90% 的人表達(dá)EGFR，過度表達(dá)為45% ～70%。用來檢測EGFR基因的方法很多，但目前沒有一種既高效、靈敏，又簡單、快速的檢測方法，但每種方法有各自的優(yōu)缺點及特點，它們之間形成一定的互補(bǔ)優(yōu)勢，檢測EGFR方法的提高將有助于EGFR-TKI更好的應(yīng)用于患者。目前原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移病灶的EGFR基因突變狀況一致性尚不明確，因此尚需要大量的樣本去證實，相信隨著對研究的不斷深入與探討會得到重大的突破，應(yīng)用于臨床工作中，收到很好的效果。EGFR-TKI的治療在臨床收到不錯的效果，但其耐藥性阻礙了其的進(jìn)一步發(fā)展，因此我們應(yīng)更深入的了解耐藥機(jī)制及耐藥后患者如何進(jìn)行治療等，從而實現(xiàn)在基因水平上 NSCLC的個性化治療。

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050051 石家莊市，河北省人民醫(yī)院

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