可觸及乳腺腫塊患者手術前后的臨床診斷方法

馮軍波 倪麗芳 高煥云

乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤，在世界上腫瘤相關致死疾病中位于第二位，主要發(fā)生于中老年女性，平均年齡57歲，近年來有年輕化的趨勢［1］。盡管醫(yī)學界對乳腺癌已有了深入的研究，但我國乳腺癌發(fā)病率仍持續(xù)上升。乳腺癌不僅嚴重損害了患者的生命健康，更在患者心理上造成一定的壓力［2］。因此，如何做到有效的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，從而指導治療、早期治療，對患者的預后與康復至關重要。本研究通過對我院2011年因體檢中發(fā)現(xiàn)乳腺可疑腫塊不排除惡性腫瘤而進行手術的121例患者進行對高頻彩超等檢查的敏感性和特異性分析，以探討乳腺腫塊的最佳診治手段［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年因體檢發(fā)現(xiàn)乳房可疑惡性腫塊而進行手術的患者121例，其中男2例，女119例;年齡20～86歲，平均年齡(45±7.1)歲。乳房腫塊共133個，左側(cè)63個，右側(cè)70個，雙側(cè)15個。

1.2 檢查方法 121例患者在手術前均進行了乳房觸診、彩超定位檢查、鉬靶X線檢查，部分患者還進行了乳腺MRI和胸部CT檢查，術中對所有患者進行了取樣病理實驗室送檢，及術后常規(guī)病理學檢查。

1.3 手術方法 良性腫瘤共101個，其中49個采用MAMMOTOME微創(chuàng)旋切活檢術，52個采用開放式乳腺腫塊切除術。惡性腫瘤共32個，其中2個采用乳腺象限切除術，6個采用單純?nèi)榉壳谐g，24個采用乳腺癌改良根治術［4］。

2 結(jié)果

2.1 病理類型分布情況 以術后常規(guī)病理學檢查分類，乳腺良性腫塊共101個，占75.9%，其中乳腺纖維腺瘤54個，乳腺腺病30個，共占良性腫塊的83.2%。惡性乳腺癌共32個，占24.1%，其中浸潤性導管癌23個，粘液癌4個，兩者占惡性腫瘤的84.4%。見表1。

表1 121例(133個腫瘤)可疑腫塊的病理類型

2.2 高頻彩超檢查結(jié)果 高頻彩超對良性腫塊的靈敏度為80.2%，對惡性腫塊的靈敏度為69.0%，對乳腺腫塊的準確率為77.4%。見表2。

表2 高頻彩超的診斷結(jié)果(以術后常規(guī)病理學檢查結(jié)果為標準)個

2.3 術中快速病理學檢查結(jié)果 術中快速病理學檢查對良性腫相符率為100%，惡性為87.5%，準確率為97.0%。見表3。

表3 術中病理診斷結(jié)果(以術后常規(guī)病理學檢查為標準) 個

2.4 術后常規(guī)病理學檢查 根據(jù)乳腺惡性腫塊的相關免疫組化指標對其進行分型，其中Luminal A型共12個，Luminal B型共6個，兩者共占乳腺惡性腫塊的56.3%，Basal-like基底樣型共6個，HER-過表達型共8個。

3 討論

作為女性中最常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌具有高發(fā)病率和高致殘率等特點，現(xiàn)已引起了全世界廣泛的關注［5］。乳腺癌不僅嚴重威脅女性生命健康，對年輕女性心理的創(chuàng)傷更是不可忽視的。乳腺癌在年輕女性和老年女性間的表現(xiàn)不完全相同，在疾病的不同時期也會有差異，因此在不同時期乳腺癌的治療方案也有不同［6］。目前乳腺癌的治療方法包括手術治療、化學治療、內(nèi)分泌治療、放射治療、分子靶向治療等。但如何評價和選擇最佳的治療方案，有效而準確的檢查結(jié)果就顯得至關重要了。目前乳腺癌的早期檢查手段有臨床乳腺檢查、超聲成像、乳房鉬靶X線攝片、胸部CT和核磁共振等，通過術中和術后的病理學檢查而最終確診和分型［7］。本文通過對乳房可疑腫塊病例的統(tǒng)計分析，對術前高頻彩超檢查、術中快速病理送檢和術后常規(guī)病理學檢查等不同檢查方法的敏感性及特異性進行數(shù)據(jù)分析比較，以探討乳腺腫塊的最佳診治方法，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及個性化治療。

鉬靶X線檢查［8］因其操作方便，費用低廉及正確率高等優(yōu)點，被公認為是乳腺癌篩查的首選方法，它可以發(fā)現(xiàn)以鈣化和高密度腫塊為特征的乳腺癌病灶。但其對病灶的檢出取決于病變部位和正常乳腺組織間密度的差異，所以對于年輕的女性，由于其乳房較致密，正常腺體的高密度可能會遮蓋病變部位，造成病灶無法檢出。即使將攝影條件調(diào)到最佳，也有約12%的乳腺癌因其腫瘤過小或類型特殊而無法檢出。所以許多情況下只靠鉬靶檢查是遠遠不夠的，還需要做其他進一步的檢查。超聲可以彌補鉬靶的低密度分辨率，即超聲能發(fā)現(xiàn)致密的乳房組織中的乳腺癌病灶，不僅如此，超聲還能檢出隱匿性微小病灶，能清晰的顯現(xiàn)腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，區(qū)分囊性和實性病變，以及是囊腫、纖維腺瘤還是粘液腺癌等特殊類型的乳腺癌，因此有著較高的敏感性和準確性［9］。本研究中121例共133個腫塊，高頻彩超對良性腫塊的檢出率為80.2%，但對惡性腫塊的檢出率只有69.0%，造成差異的原因可能有以下幾個方面:(1)超聲檢測的結(jié)果很大程度上依賴與超聲科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，本例中有4例惡性腫瘤被誤診，誤診率達12.20%;(2)超聲檢查雖然對軟組織分辨力高，但對少腺體型的腫瘤檢出率低，尤其當乳腺癌處于早期時，其直徑＜1 cm，可能與良性腫塊重疊，包膜完整且邊界清晰而被誤診為良性;(3)超聲檢查不能像鉬靶X線片樣顯示惡性腫瘤的特征性改變，如微小鈣化病變或毛刺樣改變等，故對惡性腫塊的檢出率降低。但總體上超聲對腫塊檢出的準確率為77.4%，優(yōu)于鉬靶X線檢查。MRI檢查不受密度的影響，而且其軟組織分辨能力較高，敏感性可高達90%，但其特異性僅為60%，易造成誤診［10］。胸部CT并不是常規(guī)乳腺癌的檢查手段，但其優(yōu)勢在于可以直觀判斷腫瘤是否侵犯了胸壁，是否有腋下或內(nèi)乳的淋巴結(jié)腫大及擴散，是否向肺部或肝臟等器官轉(zhuǎn)移［11］。故在大多數(shù)情況下，僅靠臨床觸診、鉬靶X線攝片和超聲檢查就能很好的檢出并定位乳腺癌病灶，只有當臨床上遇到特別隱匿的病灶，鉬靶與超聲都不能確定時可再行MRI檢查以幫助診療。通過以上術前檢查可以初步判斷腫塊性質(zhì)的確定治療方案，但最終確定還得依靠術中快速病理學檢查和術后常規(guī)病理學檢查。本組中術中快速病理學檢查對良性腫塊的符合度為100%，對惡性的為87.5%，準確率高達97%，與預期的結(jié)果相同，其較高的準確性在很大程度上指導了乳腺癌的進一步治療;術后常規(guī)病理學檢查能對惡性腫塊進一步進行具體的分型，如本組中Luminal A型12個，Luminal B型6個，Basal-like基底樣型6個，HER-過表達型8個，進一步細化了病理分型，為進一步個體化治療提供了參照，故術后常規(guī)病理學檢查被認為是乳腺癌檢查的金標準。

乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療有三大好處:(1)能降低死亡率:一般早期乳腺癌患者經(jīng)治后十年存活率可達90%以上，而晚期乳腺癌患者經(jīng)治療后十年存活率不到30%甚至更低;(2)大大減少治療費用［12］:一般早期乳腺癌的治療費用不到2萬元而且治愈率高，而晚期者所需費用可達20萬且治愈率低;(3)早期治療可保全乳房，提高患者生活質(zhì)量。乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)往往依靠乳房的自我檢查［13］。尤其是30歲以上的女性應每月至少進行一次自我檢查，觀察乳房皮膚是否有凹陷、紅腫、結(jié)節(jié)、橘皮樣改變等，乳頭是否有回縮、皺褶、異常分泌物等，乳房是否有壓痛、包塊，是否有淋巴結(jié)腫大等。90%以上的乳腺癌能被患者以自我檢查發(fā)現(xiàn)，因此自我檢查對乳腺癌早期的診斷與治療極其重要［14］。凡35歲以上女性，應該每年請乳腺?？漆t(yī)生進行一次系統(tǒng)的?？茩z查，40歲以上者，至少每半年檢查1次，以便及早發(fā)現(xiàn)病變。對于自我檢查或普查中發(fā)現(xiàn)乳房異常的患者，都應該進行鉬靶X線檢查或超聲檢查［15］。鉬靶X線檢查所需費用低廉且操作方便，但有一定的漏診率和假陽性率，而且檢查結(jié)果很大程度上與乳房腺體的密度有關，年齡越小乳腺組織密度越高，越不容易檢查。超聲檢查的軟組織分辨率較鉬靶X線高，對年輕女性的乳腺癌檢查的敏感性比鉬靶X線高，而且不具有放射性，適用于妊娠和哺乳期的女性［16］，但目前一般建議聯(lián)合輔助檢查以提高術前診斷符合率。因此，鉬靶X線檢查結(jié)合超聲檢查，已被認為是乳腺癌早期檢查的黃金組合，對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及早治療有著決定性的意義。

總之，本研究顯示高頻彩超檢查對可疑乳腺腫塊有較高的敏感度、特異度和準確度，可作為術前行為有效的輔助檢查之一，但仍有一定的誤差率，最終手術方案的確定應依靠術中快速病理學送檢結(jié)果，診斷結(jié)果以術后常規(guī)病理學為依據(jù)，配合相關免疫組化指標可以指導術后個性化康復和輔助治療的制定。

1 付芃.乳腺癌患者行保乳手術后局部復發(fā)原因分析.河北醫(yī)藥，2014，36:1694-1696.

2 馬婷.超聲影像檢查在乳腺癌診斷中的應用.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志，2011，9:160-163.

3 孫圣榮.乳腺癌早期診斷進展.臨床外科雜志，2013，21:500-502.

4 Fang Yi.Analysis of the treatment and prognosis of recurrent breast phyllodes tumor.China Medical Abstracts，2009，18:83.

5 Wang Shen-ming.Concerns on diagnosis and treatment of breast cancer in China.Chinese Medical Journal，2007，120:1741-1742.

6 Tian FG，Guo XY，Zhang HY.Advancement in diagnosis and treatment of breast cancer.Cancer Res Clinic，2005，17:58-60.

7 Yang M，Rong T，Huang Z.Operable Breast Cancer:a Clinical analysis of 6263 Cases.Chinese Journal of Clinical Oncology，2005，2:761-766.

8 李冬梅，易梅.X線MRI對乳腺癌的綜合診斷價值.中國醫(yī)藥導報，2010，7:68-69，111.

9 韓志會，鄭馳超，彭虎.三維超聲成像綜述.中國醫(yī)療器械信息，2011，17:9-14.

10 Houssami N，Hayer DF.Review of preoperative magnetic resonance imaging(MRI)in breast cancer:should MRI be performed on all women with newly diagnosed，early stage breast cancer.CA Cancer Clin，2009，59:302.

11 徐春暉，徐林霞.高頻彩超診斷乳腺腫塊與病理對照分析.中國實用醫(yī)藥，2011，6:61-62.

12 Robert LF，Ruth EJ.Trends in surgical treatment of breast cancer at mayo clinic 1980-2004.The Breast，2008，17:555-562.

13 胡政，李想，馮茂輝，等.乳腺癌風險評估與預測的模型及應用.中華流行病學雜志，2009，30:1073-1077.

14 陶蘋，胡耀月，黃源，等.亞裔女性乳腺癌危險因素的Meta分析.中華流行病學雜志，2011，32:164-169.

15 Ge GX，Gao ZH，Yang HJ.Clinical analysis of 166 aged women breast cancer.Chin J Geriatr，2006，25:266-268.

16 趙巧玲，李芬，張華，等.乳腺腫塊術前超聲診斷的評價.中國普通外科雜志，2010，19:497-500.