右美托咪定復合臂叢神經阻滯對骨折患者血清bFGF的影響

顧義興，高　靜，陳　林，劉　暢　( .武警8740部隊醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000；.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院麻醉科，重慶 400038)

右美托咪定復合臂叢神經阻滯對骨折患者血清bFGF的影響

顧義興1，高靜2，陳林2，劉暢2( 1.武警8740部隊醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000；2.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院麻醉科，重慶 400038)

[摘要]目的研究右美托咪定(Dex)復合臂叢神經阻滯對骨折患者圍術期血清堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)水平的影響。方法擇期上肢手術患者80例(ASAⅠ～Ⅱ級)， 隨機分成右美托咪定復合羅哌卡因組(RD組)和單純羅哌卡因組(R組)，每組40例。在喙突內下2 cm左右處，由神經刺激器引導下給予藥物，R、RD組分別給予羅哌卡因200 mg及羅哌卡因200 mg復合右美托咪定1 μg/kg，容量均為40 mL。分別于T0～T4各時間點抽血5 mL，測定骨折患者血清中bFGF的濃度。結果與R組比較，RD組在T1～T3時MAP、HR顯著降低(P<0.05)；在T0～T4各時間點時SPO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T0比較，RD組及R組在T1～T4時間點，血清bFGF濃度均呈上升趨勢(P<0.05)；與R組比較，RD組T1～T4 的bFGF濃度升高(P<0.05)。結論Dex復合臂叢神經阻滯促進bFGF分泌的力度比單純臂叢神經阻滯更大，促進患者的術后骨折愈合，但對心動過緩的患者要謹慎使用。

[關鍵詞]臂叢神經阻滯；骨折；右美托咪定；堿性成纖維細胞生長因子

臂叢神經阻滯由于對患者生理影響小，術后鎮(zhèn)痛效果明確，受到越來越多的臨床應用。右美托咪定是一種特異性的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、輕中度鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，同時可以抑制交感活動。目前有研究顯示VEGF、bFGF等生長因子與骨折愈合關系密切[1-2]，羅哌卡因行腰叢坐骨神經神經阻滯時復合右美托咪定，可以顯著地促進患者分泌血清VEGF[3-5]。臨床上使用右美托咪定添加到羅哌卡因行臂叢神經阻滯目前尚未有研究，能否有促進骨折愈后的效應，仍需進一步臨床實驗證明。本研究通過觀察羅哌卡因復合右美托咪定是否影響上肢骨折患者圍術期血清堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)水平，為臨床手術提供更有效的麻醉方法。

1資料與方法

1.1臨床資料

經醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。選擇擇期行尺橈骨骨折切開復位內固定術患者80例，其中男45例，女35例，年齡20～60 歲，體質量50～70 kg，ASA為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：有心律失常、心力衰竭、嚴重低血壓、糖尿病、神經肌肉疾病、嚴重低氧血癥、凝血功能異常、注射部位感染及畸形、局麻藥過敏及目前已使用過大量鎮(zhèn)痛性麻醉藥物的患者。按照雙盲信封法分成羅哌卡因組(R組)和右美托咪定復合羅哌卡因組(RD組)，每組40例。2組患者的性別構成、年齡和體質量、手術特點等比較，P>0.05差別無統(tǒng)計學意義,見表1。患者入室后開放外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SPO2等生命體征，面罩給氧。

1.2麻醉方法

患者取平臥位，患肢置于休息位，鎖骨下喙突及其周圍區(qū)域消毒完畢后，在喙突骨性標志的內下2 cm處垂直皮膚進針(22 G，80 mm絕緣針)，當橈神經支配的肌肉發(fā)生抽搐時(提前神經刺激器設置刺激頻率為2 Hz，波寬0.1 ms，初始刺激強度為1 mA)，減低刺激強度，當低于或等于0.3 mA仍有肌肉抽搐時給藥。利用雙盲信封法分別給予R組或RD組羅哌卡因(Naropin，AstraZeneca AB，瑞典)200 mg復合生理鹽水0.01 mL/kg或者羅哌卡因200 mg復合右美托咪定1 μg/kg，用生理鹽水稀釋至40 mL。由不參與本研究的人員準備藥物。

1.3觀察指標

2組患者常規(guī)監(jiān)測生命體征，分別于麻醉前30 min(T0)、麻醉完成時(T1)、手術開始后30 min(T2)、術畢即刻(T3)、術后6 h(T4)肘靜脈穿刺抽取外周血5 mL，2%EDTA抗凝，經離心分離血清，保存于-20 ℃。采用雙抗夾心ELISA法測定血清bFGF的濃度。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

與R組比較，DR組T1、T2、T3時點的HR、BP下降(P<0.05)。T0～T4各時間點SPO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。RD組出現2例心動過緩(HR<50 次/分鐘)，使用阿托品處理后好轉，無其他不良反應。與T0比較，R組及DR組T1～T4時點的bFGF濃度均上升(P<0.05)；與R組比較，DR組T1～T4時點的bFGF濃度升高(P<0.05)，見表3。

表1　2組患者一般情況和手術特點的比較，n=40)

表2　2組患者不同時點血壓、心率及SPO2的比較)

*：與RD組比較，P<0.05

*：與T0比較，P<0.05；#：與R組比較，P<0.05

3討論

臂叢神經阻滯是比較安全有效的一種麻醉方法，在臨床麻醉工作中得到了廣泛的應用，常用于上肢手術中。通過將局麻藥物注人臂叢神經干周圍， 來達到使神經干所支配區(qū)域的感覺運動功能暫時消失的麻醉效果，長效的局麻藥能提供9～14 h的鎮(zhèn)痛效果 。但術中患者意識清醒，常易引起焦慮、不安和恐慌，術中阻滯不全可引起交感神經過度興奮，進而引發(fā)心率和血壓升高、心肌耗氧量增加、心肌缺血，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。在臨床麻醉工作中，許多麻醉藥物能與羅哌卡因復合用于外周神經阻滯，如舒芬太尼、芬太尼等阿片類藥物，能夠延長外周神經阻滯時間 。但阿片類藥物具有便秘、惡心嘔吐、肌肉痙攣、呼吸抑制等不良反應，長期使用還具有耐藥性、成癮性，故認為不適合用于輔助藥物[6-7]。故理想的臂叢神經阻滯應能提供術中有效的鎮(zhèn)痛，良好的鎮(zhèn)靜及穩(wěn)定的循環(huán)。

右美托咪定(Dex)是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗炎，抗焦慮、降低圍術期患者血漿皮質醇水平，減弱應激反應的作用[8-10]。在靜脈麻醉、插管患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及其他需要做手術的非插管患者中應用比較廣泛。但是，外周神經阻滯復合使用右美托咪定的臨床研究較少。在蛛網膜下腔和硬膜外阻滯中，右美托咪定可以有效增強局麻藥的鎮(zhèn)痛效果。另外，在臂叢神經阻滯中復合使用定也能達到類似的效果，因此，是一種比較理想的神經阻滯輔助用藥。在骨科手術中，骨折患者常選用外周神經阻滯的麻醉方法，然而，外周神經阻滯復合使用不同麻醉藥對手術患者骨折愈后的研究較少。本研究報道右旋美托咪定復合行腰叢坐骨神經阻滯時，能顯著地增加患者血清VEGF的分泌，促進骨折愈后。

在組織學上，一般將骨折愈后分為3個階段：血腫機化期、骨痂形成期和骨痂塑形期[11-12]。影響骨折預后的因素很多，其中骨折斷端血運的恢復甚為重要。新生血管可以為骨折斷段提供氧氣和營養(yǎng)物質，利于骨折最終恢復正常結構和生理功能。bFGF具有強烈的促血管生長作用，廣泛分布于人和動物的腦、肺、腎、肝、脾及骨骼等組織內。目前關于bFGF促進骨折加快愈合的主要機制有：①促進新毛細血管生成，為骨折愈后提供良好血運；②可以誘導纖溶酶原激活物和膠原酶的分泌與活性，降解損傷組織周圍的細胞外基質，有利于毛細血管向創(chuàng)傷區(qū)長入，為修復損傷組織提供營養(yǎng)；③有利于骨髓間充質干細胞(MSCs)遷移到骨折處，增殖、分化促進骨結構重塑 ，促進成骨細胞，成軟骨細胞蛋白質合成和分化增殖[13-14]；④協(xié)同其它骨生長因子(TGF、IGF、PDGF、EGF、BMP等)的調節(jié)作用 。因此，通過檢測bFGF，對于了解右美托咪定復合神經阻滯對骨折愈合過程的影響具有重要意義。

本研究結果表明，對行尺橈骨骨折切開復位內固定術患者，Dex復合羅哌卡因行臂叢神經阻滯可增加骨折患者血清bFGF的分泌量。與單純使用羅哌卡因組相比較，Dex復合羅哌卡因組在T1～T4不同時間點均能促進bFGF濃度升高，說明后者能更加促進患者bFGF的分泌，加快骨折愈合，促進患者術后上肢功能快速恢復。Dex可以作用于血管內皮細胞膜上I2咪唑啉受體，激活PI3K/AKT信號通路，促進部分生長因子分泌與活化，達到修護保護作用[15]。本研究中，DR組在T1～T3時顯著降低了MAP、HR。這可能與右美托咪定的抗交感興奮作用，其給藥的劑量和速度有關。雖然RD組并沒有低血壓的發(fā)生，但是有2例患者發(fā)生心動過緩。故羅哌卡因復合右美托咪定時，某些心動過緩的患者需要特別小心。

總之，在使用羅哌卡因行臂叢神經阻滯時復合1 μg/kg右美托咪定，能顯著地增加患者血清bFGF的分泌，利于患者術后骨折愈合，是臨床值得推薦的方法，但是需要注意患者的BP和HR的變化。

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(編輯：左艷芳)

CT imaging appearance and pathological features of basal cell adenoma in parotid gland Effect of dexmedetomidine combined with ropivacaine in brachial plexus block on serum bFGF of fracture patients

GU Yi-xing1,GAO Jing2,CHEN Lin2,LIU Chang2

(Department of Anesthesiology,8740th Military Hospital of Armed Police,Nanchong Sichuang 637000，China;2.Department of Anesthesiology,Southwest Hospital,Third Military Medical University，Chongqing 400038,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine (Dex) combined with ropivacaine in brachial plexus block (BPB)on serum basic fibroblast growth factor (bFGF) levels of upper limb fracture patients in the perioperative period.Methods80 patients (ASA gradeⅠ～Ⅱ) scheduled for selective upper extremity surgery were randomly divided into the dexmedetomidine combined with ropivacaine group (RD group) and the ropivacaine group (R group) with 40 patients in each group.BPB was performed at the point of 2 cm below coracoid directed by nerve stimulator.Ropivacaine (200 mg) was diluted into 40 mL in group R and ropivacaine (200 mg)+1 μg/kg dexmedetomidine were diluted into 40 mL in group RD.Drew 5 mL blood at T0～T4 points respectively,and serum bFGF concentration were determined.ResultsCompared with group R,MAP and HR at T1～T3 points were significantly lower in group RD (P<0.05).SpO2 in the two groups at each point had no statistical significance (P>0.05). Compared with T0 points，bFGF concentration were increased in two groups at T1～T4 points (P<0.05),and it was higher in group RD compared with group R (P<0.05). ConclusionDex combined brachial plexus block promote the secretion of bFGF more than simple brachial plexus block，which is conducive to fracture healing after operation，but it should be cautious to apply for patients with bradyarrhythmia.

Keywords:brachial plexus block;fracture;dexmedetomidine;basic fibroblast growth factor

[中圖分類號]R614.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)06-0660-03

[收稿日期]2015-05-25[修回日期] 2015-06-15

doi:10.11659/jjssx.05E015057