高脂血癥性急性胰腺炎的特點(diǎn)與臨床治療研究

陰　緋，周衛(wèi)紅，阿措莫友扎　(.涼山州第二人民醫(yī)院消化科，四川 西昌 65000；.涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 西昌 65000)

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高脂血癥性急性胰腺炎的特點(diǎn)與臨床治療研究

陰緋1，周衛(wèi)紅2，阿措莫友扎1(1.涼山州第二人民醫(yī)院消化科，四川 西昌 615000；2.涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 西昌 615000)

[摘要]目的探討高脂血癥性急性胰腺炎(HAP)和非高脂血癥性急性胰腺炎的特點(diǎn)及臨床救治效果。方法回顧分析我院在2013年1月至2013年12月收治的99例急性胰腺炎的臨床資料，根據(jù)患者有無高脂血癥將其分為HAP組(高脂血癥患者)和對照組(無高脂血癥的AP患者)；患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療，比較2組患者病情、血漿生化指標(biāo)、治療轉(zhuǎn)歸、住院時(shí)間與費(fèi)用、復(fù)發(fā)等情況。結(jié)果HAP組重度胰腺炎比例(13.6%)明顯高于對照組(7.8%)，HAP組血糖和尿酸均顯著高于對照組,其中HAP組血糖平均值達(dá)到對照組的171%，而HAP組的血淀粉酶卻僅為對照組的44.5%；HAP組1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率(13.6%)顯著高對于照組(2.6%)，P<0.01差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論高血脂對急性胰腺炎的病情、表現(xiàn)和治療結(jié)果均有明顯影響，應(yīng)引起高度重視。

[關(guān)鍵詞]高脂血癥；急性胰腺炎；治療

隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，HAP的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，高脂血癥已經(jīng)開始取代酒精成為繼膽源性之后的急性胰腺炎的第二大病因[2]。高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HAP)占胰腺炎病因構(gòu)成比的1%～38%[1]。位于西南少數(shù)民族地區(qū)近年的HAP發(fā)生率也呈現(xiàn)出增加趨勢。為了解本地HAP的特點(diǎn)與救治情況，我們對2013年1月至2013年12月99例急性胰腺炎的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，探討高血脂性急性胰腺炎和非高血脂性急性胰腺炎的特點(diǎn)及臨床救治方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

我院消化內(nèi)科在2013年1月至2013年12月收治99例急性胰腺炎患者，年齡21～68歲。急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)胰腺病學(xué)組2013年版公布的《中國胰腺炎診治指南》[3]根據(jù)病史、胰腺CT、化驗(yàn)檢查排除胰腺炎其他病因(如膽道疾病、大量飲酒、外傷、暴飲暴食、高鈣血癥等)。HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]是在急性胰腺炎診斷的基礎(chǔ)上，患者入院后24 h內(nèi)血甘油三酯(triglyceride, TG)大于11.30 mmol/L或TG 在5.65 mmol/L～11.30 mmol/L，但血清呈乳狀、重度脂濁。根據(jù)患者有無高血脂將其分為HAP組(高脂血癥AP患者)和對照組(無高脂血癥的AP患者)HAP組患者22例，女6例，男16例，年齡(40.2±10.0)歲；對照組(無高脂血癥)患者77例，女30例，男47例，年齡(44.7±17.7)歲。2組年齡、性別、一般情況等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.1治療方法

AP的治療按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程進(jìn)行治療[5]，主要是胃腸減壓，胃管內(nèi)定時(shí)注入生大黃浸液，乳果糖灌腸，藥物選擇則按臨床路徑要求給予選用抑酸劑、生長抑素及類似物、必要時(shí)選用抗生素(一般選用第三代頭孢和/或甲硝唑類藥物)。重度者則在此基礎(chǔ)上個(gè)體化處理。其中HAP患者除早期給予胃管內(nèi)灌注降脂藥之外，同時(shí)使用胰島素控制血糖在7～11 mmol/L，并注意密切監(jiān)測血脂和血糖。觀察記錄患者的病情、血漿生化指標(biāo)、救治結(jié)局、住院時(shí)間與費(fèi)用、復(fù)發(fā)情況等。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

2結(jié)果

HAP組中輕中度者有19例，重度3例，重度者占13.6%；對照組輕中度者71例，重度6例，重度者占7.8%。HAP組重度胰腺炎比例明顯高于對照組(P<0.05)。

2組血漿生化指標(biāo)結(jié)果顯示：血漿總膽紅素和肌酐2組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；但HAP組血糖和尿酸均顯著高于對照組(P<0.05)，其中HAP組血糖平均值達(dá)到對照組的171%(P<0.01)；而HAP組的血淀粉酶卻非常顯著地低于對照組，僅為對照組的44.5%(P<0.01)，見表1。

HAP組患者均治愈出院，對照組患者中，在第2天、第9天各有1例患者轉(zhuǎn)院治療，其余均治愈出院，2組均無死亡病例。HAP組有3例在1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作，其中2例發(fā)作3次，1例發(fā)作2次；對照組中，有2例復(fù)發(fā)，1例膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽總管下段結(jié)石發(fā)作3次，1例膽囊多發(fā)結(jié)石發(fā)作2次。HAP組1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率顯著高對于照組(13.6%和2.6%，P<0.01)。

HAP組的住院時(shí)間為(12.82±7.28) d和住院費(fèi)用為(15 218.7±7 940.7)元均高于對照組的住院時(shí)間(10.48±4.54) d和住院費(fèi)用(12 820.9±8 021.1)元，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　2組患者血漿生化指標(biāo)的比較

*：與對照組比較，P<0.05；#:與對照組比較，P<0.01

3討論

高甘油三酯血癥與AP發(fā)病有密切關(guān)系，一般認(rèn)為血甘油三酯大于11.30 mmol/L時(shí)，極易導(dǎo)致AP發(fā)生[2-4]。目前認(rèn)為高脂血癥導(dǎo)致胰腺炎有以下幾方面原因[4-7]：①甘油三酯降低胰腺內(nèi)超氧化物歧化酶和谷胱甘肽氧化酶等內(nèi)源性自由基清除系統(tǒng)的活性，導(dǎo)致胰腺組織內(nèi)蛋白質(zhì)和核酸等大分子損害，使酶穩(wěn)定性下降，并激活磷酸脂酶A，破壞胰腺細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，胰酶釋放。②高甘油三酯分解代謝產(chǎn)物游離脂肪酸透過細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，可直接損傷胰腺腺泡和小血管；游離脂肪酸增多可誘發(fā)酸中毒，加速激活胰蛋白酶原，并導(dǎo)致血液瘀滯，粘稠度增加，引起腺泡和胰腺微循環(huán)障礙的進(jìn)一步加重。③胰周大量脂肪沉積促進(jìn)了胰腺壞死，加重胰腺炎的病理損害。

本組資料顯示，高脂血癥導(dǎo)致的胰腺炎病情更重些，其重癥胰腺炎的發(fā)病比例、血糖和尿酸的升高程度都顯著高于非高脂血癥胰腺炎患者。但HAP患者的血漿淀粉酶卻非常顯著地低于非高脂血癥胰腺炎患者，其原因目前尚不太清楚。有人認(rèn)為是嚴(yán)重高脂血癥干擾了檢測結(jié)果，證據(jù)是患者在血液濾過等治療后血脂水平下降，此時(shí)淀粉酶反而有一定的升高。因此，在對高脂血癥患者進(jìn)行胰腺炎診斷過程中，單純由血淀粉酶檢查來判斷AP及其程度是不可靠的。對于高脂血癥急性胰腺炎血淀粉酶的改變機(jī)制與意義，值得進(jìn)行深入細(xì)致的研究。

本組資料還顯示，高脂血癥性急性胰腺炎患者易合并顯著的高血糖及高尿酸。因?yàn)檠脱菍颊卟∏檗D(zhuǎn)歸影響比較大，對其的治療和控制有重要的意義。對于降脂，有些學(xué)者主張?jiān)缙谟谖腹軆?nèi)注入降脂藥物，或在起病72 h內(nèi)給予血液凈化，以達(dá)到降低血脂，去除炎癥介質(zhì)以及增加吞噬細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的清除功能[6-8]。采用胰島素控制血糖在11.1 mmol/L以下，可以達(dá)到迅速緩解病情，降低并發(fā)癥的目的[6-7]。

在入院的第一個(gè)72 h內(nèi)，通過中心靜脈壓的監(jiān)測給予邊利尿邊補(bǔ)液的原則，使每日尿量均在2 000 mL以上，之后根據(jù)復(fù)查的生化指標(biāo)結(jié)果，適當(dāng)加減液體總量，但每日尿量不低于1 500 mL；同時(shí)，補(bǔ)液過程中注意早期使用白蛋白提高膠體滲透壓，以減輕腸黏膜水腫及腹腔積液可能；通過前72 h的“水化治療”，以期達(dá)到降低血脂及降低炎癥因子的濃度，最終減輕AP起病初期的“瀑布效應(yīng)”；然后在患者開始飲水后，再給予降脂藥物口服。

根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果給予胰島素皮下注射或小劑量持續(xù)滴入，控制血糖在7～11 mmol/L范圍內(nèi)。這種處理相對安全，不易出現(xiàn)血糖波動(dòng)、酮癥酸中毒及高滲脫水等并發(fā)癥。

我們針對本地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對落后的特點(diǎn)，除按照臨床路徑的要求給予胃腸減壓，抑制胰液分泌，必要時(shí)抗感染等處理外，我們將生大黃125 g放在250 mL開水中浸泡10 min后快速冷卻，用其浸液于胃管內(nèi)每次注入50 mL，每日3次；同時(shí)給予乳果糖30 mL加入生理鹽水100 mL中灌腸，每日2次。利用生大黃及乳果糖促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜屏障，防止細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，同時(shí)大黃還有抑菌及抑制胰液分泌的作用，以達(dá)到了防止腹腔感染，促進(jìn)腸功能早期恢復(fù)的目的[9]。

在營養(yǎng)支持治療中，HAP涉及如何安全使用脂肪乳的問題。有作者對HAP的脂肪乳使用提出了4項(xiàng)原則[10]：①基礎(chǔ)血TG在1.7～3.4 mmol/L者，可以使用脂肪乳；②基礎(chǔ)血TG在3.4～4.5 mmol/L者，且空腹血清呈乳狀者，禁用脂肪乳，但空腹血清不呈乳狀者，可慎用脂肪乳；③基礎(chǔ)血TG>4.5 mmol/L者，禁用脂肪乳；④使用脂肪乳過程中，定期復(fù)查，一旦升高立即停用。

目前對于急性重癥胰腺炎的外科干預(yù)指征包括：①胰腺壞死感染；②胰腺膿腫或假性膿腫形成時(shí)間超過6周，直徑大于6 cm；③膽源性胰腺炎經(jīng)鏡下切開引流24～48 h后，病情無改善、黃疸加重者。手術(shù)治療時(shí)，要經(jīng)B超、CT檢查明確病灶范圍，選擇對組織損傷少、操作簡單的術(shù)式，一般采用胰腺包膜松解減壓術(shù)、壞死組織清除加腹腔充分引流灌洗術(shù)。對于壞死胰腺界限十分明顯者，可做壞死組織切除，并注意術(shù)后管理[11-12]。由于HAP患者的胰腺炎復(fù)發(fā)率較高，因此應(yīng)重視HAP患者出院后胰腺炎的預(yù)防教育和控制工作，特別強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)改變不良生活習(xí)慣、控制體重和血糖在正常范圍、合理使用降脂藥物。

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(編輯：左艷芳)

Study of the clinical characteristics and treatment of hyperlipidemic acute pancreatitis

YIN Fei1,ZHOU Wei-hong2,AC Chuomoyouzha1(1.Department of Gastroenterology,the Second People’s Hospital of Liangshan Autonomous Region,Xichang Sichuan 615000,China;2.Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Liangshan Autonomous Region,Xichang Sichuan 615000,China)

Abstract:ObjectiveTo study the clinic characteristics and the treatment of acute pancreatitis (AP) with and without hyperlipidemia. MethodsThe clinical data of 99 patients in our hospital from Jan. 2013 and Dec. 2013 were studied.Patients were divided into the hyperlipidemic acute pancreatitis (HAP) group and the control group (AP without hyperlipidemia).All the patients received standardized clinical AP treatment. The patient’s condition, plasma biochemical index, treatment outcome, length of hospital stay, cost, and relapse were observed. ResultsThe proportion of severe pancreatitis of HAP group (13.6%) was obviously higher than that of control group (7.8%). Blood sugar and uric acid of HAP group were significantly higher than that of control group, and the average blood sugar of HAP group reached to 171% of the control group. And the blood amylase of HAP group was only 44.5% of that in the control group. One year recurrence rate of HAP group (13.6%) was significantly higher than that of control group (2.6%) with a singnificant difference (P<0.01).

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(編輯：左艷芳)ConclusionIt is suggested that hyperlipidemia condition has significant relations with the condition, performance and outcome of acute pancreatitis.

Keywords:hyperlipidemia;acute pancreatitis;treatment

[收稿日期]2014-07-03[修回日期] 2014-08-05

doi:10.11659/jjssx.07E014006

[中圖分類號(hào)]R657.5；R598.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)01-0082-03