射頻消融聯(lián)合人工骨椎體成形治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的療效分析

韋　溦，劉　洋，楊星華，官正華，金宏偉，謝志堅(jiān)，葉　峰　(解放軍第324醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，重慶 400020)

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射頻消融聯(lián)合人工骨椎體成形治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的療效分析

韋溦，劉洋，楊星華，官正華，金宏偉，謝志堅(jiān)，葉峰(解放軍第324醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，重慶 400020)

[摘要]目的探討射頻消融(RFA)聯(lián)合注射用人工骨椎體成形術(shù)(PVP)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的療效。方法58例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者隨機(jī)分為骨水泥1組(n=12)、人工骨1組(n=16)、骨水泥2組(n=16)、人工骨2組(n=14)，骨水泥組行RFA注射用Ⅲ型丙烯酸樹脂骨水泥PVP，人工骨組行RFA聯(lián)合自固化磷酸鈣人工骨PVP。對比分析各組術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月椎體形態(tài)及骨折發(fā)生率，以及視覺模擬評分(VAS)，脊柱ODI評分。結(jié)果術(shù)后隨訪12個(gè)月內(nèi)骨水泥組12例(42.9%)出現(xiàn)手術(shù)椎體或周圍椎體變形，顯著高于人工骨組(6.7%)(χ2=8.476 8，P=0.003 6)。各組術(shù)后VAS及ODI評分均較術(shù)前顯著降低(P<0.01)，骨水泥組術(shù)后6、9、12個(gè)月高于人工骨組(P<0.05)。結(jié)論RFA聯(lián)合骨水泥或人工骨PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤均效果顯著，人工骨PVP療效維持時(shí)間更持久。

[關(guān)鍵詞]射頻消融；椎體成形術(shù)；人工骨；骨水泥

脊柱是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位之一，往往會(huì)伴有難以忍受的疼痛感，甚至病理性骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。傳統(tǒng)治療手段有放射治療、化學(xué)治療和外科手術(shù)，但治療效果不佳。近年來臨床上出現(xiàn)的射頻消融(FRA)、椎體成形術(shù)(PVP或PKP)以及二者結(jié)合治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤取得了滿意的結(jié)果。但目前多采用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥，其組織相容性差，無生物降解性，容易造成鄰近椎間盤或椎體發(fā)生變形，甚至骨折。注射型磷酸鈣人工骨是一種生物活性骨水泥，具有良好的椎體成形能力和生物相容性、良好的X射線顯影性能[3-4]。目前，有關(guān)FRA聯(lián)合人工骨椎體成形治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤尚缺乏臨床報(bào)道。為了探討其療效，本文對FRA聯(lián)合注射用人工骨椎體成形術(shù)與注射骨水泥椎體成形術(shù)治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的療效進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2008年6月至2012年12月我科收治58例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，其中無病理性骨折患者28例(男15例，女13例，年齡52～72歲),按照患者床位號(hào)末位數(shù)隨機(jī)分組，12例奇數(shù)者為骨水泥1組，行FRA后行骨水泥PVP術(shù)；16例偶數(shù)者作為人工骨1組，F(xiàn)RA后行人工骨PVP術(shù)。30例病理性骨折患者(男15例，女15例，年齡52～74歲)按床位數(shù)末位隨機(jī)分組，16例奇數(shù)者為骨水泥2組，行骨水泥PVP術(shù)；偶數(shù)者14例為人工骨2組,行注射用人工骨PVP術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷(原發(fā)腫瘤的病理切片)或影像學(xué)檢查(CT、MRI、ECT)可見脊柱腫瘤；②CT掃描為胸腰段椎體溶骨性破壞或以溶骨性破壞為主的混合性破壞；③術(shù)前明確疼痛由病椎引起，體檢并結(jié)合影像學(xué)檢查確定引起癥狀的患椎部位，尤其是多處病變；④放射治療或化學(xué)治療疼痛不能緩解者；⑤預(yù)計(jì)生存期大于等于6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有惡性心率失常、阻塞性肺氣腫和嚴(yán)重的凝血功能障礙及出血傾向等不能耐受手術(shù)或術(shù)中術(shù)后可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的內(nèi)科疾??；②病椎塌陷嚴(yán)重(不到原高度的1/3)；③疼痛及神經(jīng)功能損傷癥狀主要為脊柱以外的身體其他部位病變引起；④成骨性轉(zhuǎn)移瘤；⑤預(yù)計(jì)生存期小于6個(gè)月。58例患者性別、年齡均無顯著差異，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均獲得知情同意。

1.2方法

術(shù)前常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位X線片，CT及MRI掃描。將擬行FRA治療部位根據(jù)FRA的作用范圍及特點(diǎn)分區(qū)(WBB分區(qū))，設(shè)計(jì)需要采用的入路及需要達(dá)到的進(jìn)針點(diǎn)。局部麻醉下，于CT引導(dǎo)下采用多點(diǎn)射頻消融治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤病灶。射頻治療前常規(guī)取腫瘤部位組織做病理檢驗(yàn)，射頻治療后常規(guī)取射頻治療最大范圍周圍組織做病理檢驗(yàn)，以觀察腫瘤部位組織產(chǎn)生變化。術(shù)中與患者溝通，記錄患者術(shù)中基本生理參數(shù)(體溫、呼吸、脈搏、血壓)變化及患者術(shù)中感覺。采用骨水泥或注射型磷酸鈣人工骨行椎體成形術(shù)：術(shù)中在實(shí)時(shí)影像學(xué)監(jiān)測下注入骨水泥或注射型磷酸鈣人工骨，記錄注入劑量。

1.3療效評價(jià)

術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線片、CT及MRI掃描，觀察骨水泥或人工骨外滲情況、人工椎體及鄰近椎體形態(tài)及骨折發(fā)生率，并記錄視覺模擬評分(VAS)，功能評分采用脊柱(The Oswestry Disability Index，ODI)評分[5]，總分=(所得分?jǐn)?shù)/5×回答的問題數(shù))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥

所有患者均順利完成手術(shù)，RFA溫度維持在50～100 ℃，時(shí)間5～15 min，骨水泥注入量3～8 mL，平均(5.8±2.6)mL，人工骨注入量4.0～6.8 mL，平均(5.3±1.2)mL。RFA無皮膚灼傷或血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。骨水泥組共計(jì)6處發(fā)生骨水泥外漏，其中椎間盤滲漏3例，椎旁滲漏2例，椎管內(nèi)滲漏1例；人工骨組發(fā)生外漏4例，2組總體發(fā)生率無顯著差異。術(shù)后12個(gè)月隨訪骨水泥組12例(42.9%)出現(xiàn)手術(shù)椎體或周圍椎體變形，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、溶骨、骨質(zhì)疏松等，其中1例出現(xiàn)于術(shù)后3個(gè)月，2例術(shù)后6個(gè)月，4例術(shù)后9個(gè)月，5例術(shù)后12個(gè)月；而人工骨組僅2例(6.7%)出現(xiàn)椎體變形，出現(xiàn)于術(shù)后12個(gè)月，顯著低于骨水泥組。骨水泥組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生骨折2例，人工骨組無骨折發(fā)生。

2.2VAS評分

各組患者術(shù)前VAS評分相比均無顯著差異(P>0.05)，伴骨折患者VAS評分較無骨折患者略高，但無顯著差異。骨水泥組術(shù)后1周均較術(shù)前顯著降低(P<0.01)，術(shù)后1個(gè)月降低至最低水平，術(shù)后3個(gè)月起有升高趨勢，但仍顯著低于術(shù)前水平，伴骨折患者VAS評分較無骨折患者略高，但并無顯著差異(P>0.05)。人工骨組VAS術(shù)后1周較術(shù)前顯著降低(P<0.01)，之后仍呈下降趨勢，術(shù)后1～12個(gè)月維持較穩(wěn)定水平，同樣伴骨折患者VAS評分較無骨折患者略高，但無顯著差異(P>0.05)。組間相比，骨水泥1組術(shù)后3個(gè)月VAS評分顯著高于人工骨1組(P<0.05)，術(shù)后6、9、12個(gè)月亦更加高于人工骨1組(P<0.01)；骨水泥2組術(shù)后6、9、12個(gè)月顯著高于人工骨2組(P<0.05)。

2.3ODI評分

術(shù)前ODI評分各組相比均無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后均較術(shù)前顯著降低(P<0.01)。骨水泥組術(shù)后3個(gè)月起有升高趨勢，但仍顯著低于術(shù)前水平，伴骨折患者VAS評分較無骨折患者略高，但無顯著差異(P>0.05)。人工骨組術(shù)后1～12個(gè)月維持較穩(wěn)定水平。骨水泥組術(shù)后6、9、12個(gè)月顯著高于對應(yīng)的人工骨組(P<0.05)。

3討論

RFA是近年開展的腫瘤微創(chuàng)治療新技術(shù)，可以緩解腫瘤引起的頑固性疼痛，提高生活質(zhì)量，是一種有效的局部治療辦法。然而，單純RFA治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤無法保證患者在經(jīng)過RFA治療后防止病變椎體病理性骨折、加固椎體強(qiáng)度以利于患者早期下地活動(dòng)的目的[6]。PVP/PKP治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤，在減輕疼痛維持椎體穩(wěn)定、防止病理性骨折方面有著明確的效果[7-8]。兩者聯(lián)合使得RFA和骨水泥成形術(shù)治療效果可以相互疊加，具有協(xié)同效應(yīng)。近年來開展了相關(guān)臨床治療及研究工作，并且在臨床治療實(shí)踐中取得較好的療效[9-12]。本研究發(fā)現(xiàn)RFA聯(lián)合骨水泥或人工骨PVP術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤療效顯著，不僅可短期內(nèi)緩解患者疼痛，同時(shí)提高患者生理功能。

本文著重對比了骨水泥和人工骨椎體成形術(shù)的療效。為了增加結(jié)果的可比性，我們將伴或不伴椎體骨折的患者中分別隨機(jī)分成骨水泥組和人工骨組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者手術(shù)時(shí)間、骨質(zhì)注入量和外漏發(fā)生率均無顯著差異，但骨水泥組隨著術(shù)后時(shí)間的延長出現(xiàn)較多的骨質(zhì)破壞或骨折，表明其對椎體的長期穩(wěn)定性不及人工骨。這可能是由于PMMA骨水泥組織相容性差，無生物降解性，容易造成鄰近椎間盤或椎體發(fā)生變形、甚至骨折[13]。注射型磷酸鈣人工骨是一種生物活性骨水泥，不但具有良好的椎體成形能力，固化過程中不產(chǎn)熱，而且具有良好的生物相容性、良好X線顯影性能，應(yīng)用磷酸鈣人工骨椎體成形后，可通過爬行替代作用最終被自體骨替代[3,4,13]，因此能夠維持椎體的長期穩(wěn)定，本組資料也顯示人工骨組治療12個(gè)月內(nèi)無椎體骨折發(fā)生。

為了對比骨水泥與人工骨治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的長期療效，本文對各組患者進(jìn)行了長達(dá)1年的隨訪，分別記錄患者的VAS及ODI評分，分別評價(jià)患者疼痛程度及生理功能，結(jié)果表明，無論是RFA聯(lián)合注射骨水泥或人工骨椎體成形術(shù)均能顯著緩解患者的疼痛，提高生理功能，但相對于骨水泥PVP而言，人工骨PVP療效維持時(shí)間更持久。這主要還是由于人工骨能長期維持椎體的穩(wěn)定性。應(yīng)用注射型自固化磷酸鈣人工骨行經(jīng)皮椎體成形術(shù)后可逐漸發(fā)生骨替代, 有利于永久性重建脊柱穩(wěn)定性[14]。

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(編輯：左艷芳)

Effects of radiofrequency ablation combined with percutaneous vertebroplasty by the injection of artificial bone for metastatic spinal tumor

WEI Wei,LIU Yang,YANG Xing-hua,GUAN Zheng-hua,JIN Hong-wei,XUE Zhi-jian,YE Feng(Department of Microsurgery,the 324 Hospital of PLA,Chongqing 400020,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effects of radiofrequency ablation (RFA) combined with percutaneous vertebroplasty (PVP) by the injection of artificial bone for metastatic spinal tumor. MethodsFifty-eight patients with metastatic spinal tumors were divided into bone cement group 1 (n=12),bone cement group 2 (n=16), artificial bone group 1 (n=16), artificial bone group 2 (n=14).The patients in bone cement group were arranged RFA combined with PVP by injection of bone cement,and the artificial bone group were treated with RFA combined with PVP by injection of artificial bone.The vertebral body modality,fractures, and visual analogue scale (VAS),spinal ODI score were compared before operation,1 week,1,3,6,9,12 months of after operation. ResultsThere were 12 patients (42.9%) with vertebral body deformation in bone cement group,which was more than those in artificial group (6.7%) (χ2=8.4768，P=0.0036).The VAS or DOI score decreased after operation than those pre-operation in the 4 groups (P<0.01),but increased in bone cement group after operation of 6, 9 and 12 months than those in artificial group (P<0.05). ConclusionThe combination of RFA and PVP by injection of bone cement or artificial bone is effective to metastatic spinal tumors.The effects of PVP injection with artificial bone maintains longer duration compared to bone cement.

Keywords:radiofrequency ablation;percutaneous vertebroplasty;artificial bone;bone cement

[收稿日期]2014-11-03[修回日期] 2014-11-15

[基金項(xiàng)目]重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(NO.2013-2-299)

doi:10.11659/jjssx.11E014022

[中圖分類號(hào)]R681.5；R61

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)01-0055-03