深吸氣訓(xùn)練在COPD患者開胸術(shù)后的臨床應(yīng)用

金　穎，李　玨，王　軍　(.成都軍區(qū)機(jī)關(guān)第三門診部，云南 昆明 6500；.云南省第二人民醫(yī)院胸外科，云南 昆明 650000；.解放軍695部隊(duì)門診部，湖北 武漢 4000)

?

深吸氣訓(xùn)練在COPD患者開胸術(shù)后的臨床應(yīng)用

金穎1，李玨2，王軍3(1.成都軍區(qū)機(jī)關(guān)第三門診部，云南 昆明 650032；2.云南省第二人民醫(yī)院胸外科，云南 昆明 650000；3.解放軍61195部隊(duì)門診部，湖北 武漢 430010)

[摘要]目的探討應(yīng)用深吸氣訓(xùn)練降低慢性阻塞性肺病(COPD)患者開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的可行性。方法將62例合并COPD行開胸手術(shù)的患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組予以常規(guī)霧化吸入、物理排痰等治療；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上術(shù)后應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行深吸氣訓(xùn)練。對比觀察2組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后，以及術(shù)前、術(shù)后1～5 d深吸氣量的變化。結(jié)果觀察組肺部并發(fā)癥發(fā)生率及ICU停留時(shí)間顯著低于對照組，其術(shù)后3～5 d的深吸氣量顯著高于對照組。結(jié)論術(shù)后進(jìn)行深吸氣訓(xùn)練可顯著降低COPD患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率，并促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺??；開胸手術(shù)；深吸氣訓(xùn)練；術(shù)后肺部并發(fā)癥

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)的疾病。COPD主要累及肺臟，但也可引起肺外的不良效應(yīng),并與患者的疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[1]。COPD以前是開胸手術(shù)的相對禁忌證，但隨著外科技術(shù)和監(jiān)護(hù)室技術(shù)的發(fā)展，這一禁區(qū)逐漸被打破，越來越多的COPD患者開始接受開胸手術(shù)。但COPD患者接受開胸手術(shù)后，其術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications,PPC),包括肺不張、肺部感染、呼吸衰竭的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通患者(2%～5%)[2]。如何降低COPD患者圍手術(shù)期PPC的發(fā)生率成為我們的研究重點(diǎn)。有研究表明開胸術(shù)后PPC的發(fā)生與患者吸氣不足、肺擴(kuò)張不全有關(guān)，對患者進(jìn)行常規(guī)深吸氣訓(xùn)練(incentive spirometry，IS)可以降低PPC發(fā)生率[3]。因此，我們針對合并COPD患者行開胸手術(shù)這一PPC發(fā)生的高危人群進(jìn)行隨機(jī)對照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2010年1月至2012年12月共62例合并COPD的患者行開胸手術(shù)，其中男57例，女5例，年齡57～82歲(平均66.5歲)；食管癌22例，肺癌21例，肺大皰13例，縱隔腫瘤6例。62例患者均長期存在慢性咳嗽、咳痰、氣促等癥狀；肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC%<70%[1]。41例患者有吸煙史，平均為523.2 支/年。術(shù)前合并高血壓病41例，糖尿病15例，冠心病7例，陳舊性肺結(jié)核12例，哮喘2例。將62例患者隨機(jī)分為對照組(29例)和觀察組(33例)，2組患者性別、年齡、一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法

對照組入院后即戒煙，并予以沐舒坦30 mg霧化吸入，每日3次，呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練[4]；術(shù)后予以加強(qiáng)霧化吸入，沐舒坦30 mg霧化吸入，每日3次，布地奈德1 mg霧化吸入，每日3次，生理鹽水250 mL持續(xù)氧霧化，直至術(shù)后第5天；術(shù)后每2 h由護(hù)士進(jìn)行翻身叩背、刺激排痰, 直至搬出監(jiān)護(hù)室。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上術(shù)后應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器(廈門崇仁醫(yī)療器械公司4311/三球式呼吸訓(xùn)練器)。術(shù)后拔除氣管插管后即開始使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行深吸氣訓(xùn)練。具體方法：一手拿呼吸訓(xùn)練器，平靜呼氣后，用口含緊吸管緩慢吸氣，使白色活塞盡可能提升至最高，然后盡量保持吸氣狀態(tài)停頓5～10 s，待白色活塞下降至底部，松開吸管，平靜呼氣，記錄每輪訓(xùn)練的吸氣量最大值[5]?；颊咔逍褧r(shí)每2 h做1輪，每輪15次，睡覺時(shí)停止鍛煉，直至術(shù)后第5天。

1.3觀察指標(biāo)

主要觀察患者的預(yù)后(治愈出院、死亡以及ICU停留時(shí)間)，術(shù)前及術(shù)后1～5 d深吸氣量(IC)及術(shù)后PPC發(fā)生率。PPC的診斷需具備以下4條及以上：①胸片顯示肺不張/肺實(shí)變；②WBC高于11.2×109/L；③開始針對呼吸系統(tǒng)應(yīng)用抗生素；④體溫高于38 ℃；⑤痰病原學(xué)出現(xiàn)陽性感染征象；⑥呼吸室內(nèi)空氣情況下SpO2<90%；⑦新出現(xiàn)的膿痰(變黃或綠)或膿痰顏色改變；⑧醫(yī)師診斷肺炎或胸部感染；⑨再次入住ICU或住ICU時(shí)間延長(大于48 h)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,采用χ2檢驗(yàn)和獨(dú)立t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1肺部并發(fā)癥、預(yù)后及ICU停留時(shí)間的比較

觀察組肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組 (P<0.05)，而且ICU停留時(shí)間也相對顯著降低(t=2.435,P=0.018)，2病死率對比差異不顯著，見表1。

2.2術(shù)前及術(shù)后1～5 d深吸氣量(IC)的變化

開胸術(shù)后第1天，2組患者的深吸氣量相對術(shù)前顯著下降，并在術(shù)后第2天達(dá)到最低，此時(shí)2組間對比無顯著差異。術(shù)后第3、4、5天，2組IC值開始回升，觀察組IC值較對照組顯著升高(P<0.01)，見圖1。

表1　2組肺部并發(fā)癥、預(yù)后及ICU停留時(shí)間

*:與對照組比較，P<0.05

*：t=-4.160,P<0.01；#：t=-5.038,P<0.01；

△：t=-8.182,P<0.01

圖12組患者的IC值比較

3討論

由于開胸手術(shù)破壞了胸廓的完整性,再加上術(shù)后傷口疼痛、麻醉鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用等因素,術(shù)后患者往往表現(xiàn)為淺快呼吸，咳嗽能力減弱，從而使得肺部潮氣量和有效通氣量較術(shù)前明顯減少，細(xì)支氣管極易痙攣，肺部分泌物增多，進(jìn)而阻塞、封閉細(xì)支氣管，如果這一惡性循環(huán)不被打斷，發(fā)生PPC就不可避免。而COPD患者具有：①自身肺功能術(shù)前即處于臨界值；②本身即存在小氣道阻塞、肺順應(yīng)性差等病理改變；③往往合并糖尿病、冠心病等多種疾病的特點(diǎn)，其開胸術(shù)后PPC的發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通開胸手術(shù)的患者。常規(guī)的體位引流、胸部扣拍、呼氣末正壓等胸部物理治療措施療效有限。有研究表明開胸術(shù)后PPC的發(fā)生與患者吸氣不足、肺擴(kuò)張不全有關(guān)。如何促進(jìn)患者術(shù)后吸氣量及肺擴(kuò)張成為降低PPC發(fā)生率的關(guān)鍵。有人使用無創(chuàng)正壓通氣來促進(jìn)患者術(shù)后肺復(fù)張，但無創(chuàng)正壓通氣存在操作復(fù)雜，非生理性通氣等缺點(diǎn)[6]；亦有研究表明，對患者進(jìn)行IS可以降低PPC發(fā)生率[7-9]。

術(shù)后深吸氣訓(xùn)練，主要是培養(yǎng)患者進(jìn)行緩慢而均勻地用力深吸氣。本組資料顯示，使用呼吸訓(xùn)練器后，觀察組肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，而且ICU停留時(shí)間也相應(yīng)降低。分析其原因：①呼吸頻率的減少可以使呼吸肌得到充分休息，減少患者不必要的氧耗；②呼吸深度的增加可以使呼吸肌獲得完全的舒張和收縮鍛煉，使患者獲得充分的氧氣；③深慢呼吸可使胸廓充分?jǐn)U張, 胸膜腔負(fù)壓增大, 宏觀上有利于促進(jìn)肺葉的復(fù)張，微觀上有利于擴(kuò)張不張或趨于不張的肺泡，防止肺泡萎陷, 從而防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，并且隨著肺通氣量及潮氣量的增加、患者的通氣血流比值也進(jìn)一步得到改善。另外，呼吸訓(xùn)練器具有價(jià)格便宜，操作簡單，易于掌握等優(yōu)點(diǎn)。患者經(jīng)醫(yī)護(hù)人員示范講解后即可很快掌握訓(xùn)練方法，還具有可定量性, 患者可以每次設(shè)定訓(xùn)練目標(biāo)，并且目標(biāo)逐漸增加，每次目標(biāo)的達(dá)成對患者是一種鼓勵(lì), 也可增強(qiáng)患者的自信心，患者訓(xùn)練的依從性和主動(dòng)性均較好。

有研究表明，行開胸手術(shù)的患者，術(shù)后肺換氣功能(氧分壓)即開始下降，在第3天達(dá)到谷底，并于第4天開始回升[10]；而肺通氣功能亦有所下降，直到術(shù)后3個(gè)月才能恢復(fù)到術(shù)前水平[11]。本組資料顯示開胸術(shù)后第1天，2組患者的深吸氣量相對術(shù)前顯著下降，并在術(shù)后第2天達(dá)到最低，此時(shí)2組間對比尚無顯著差異；術(shù)后第3天，2組IC值開始回升，觀察組IC值較對照組高，2組間對比有顯著差異；術(shù)后第4、5天，2組IC值繼續(xù)回升，觀察組IC值較對照組顯著升高。從術(shù)后1～5 d的IC值變化來看，患者術(shù)后IC值較術(shù)前顯著下降，并在術(shù)后第2天達(dá)到谷底，此后患者肺功能開始恢復(fù)，而進(jìn)行了深吸氣鍛煉的患者，其肺功能恢復(fù)速度明顯較對照組快，說明術(shù)后的深吸氣訓(xùn)練可以更快地促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉, 使用方法較簡單，患者容易掌握并可無需他人幫助，再配合霧化、咳嗽、排痰等常規(guī)呼吸道治療，可顯著促進(jìn)COPD患者開胸術(shù)后的肺功能恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，大大提高了COPD患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量。呼吸訓(xùn)練器小且操作方便, 患者依從性高、配合程度好, 有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30(1)：8-17.

[2] Agostini P,Naidu B,Cieslik H,et al.Effectiveness of incentive spirometry in patients following thoracotomy and lung resection including those at high risk for developing pulmonary complications[J].Thorax,2013,68(6):580-585.

[3] 樊曉娥，湯小江，劉紅艷.應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器降低開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥探討[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(10):19-20.

[4] 陳愛華，姜愛麗，張曉宇.COPD患者開胸術(shù)前的呼吸道管理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,13(6):753-754.

[5] 江小運(yùn),馬春花,陳春梅.呼吸訓(xùn)練器在胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)后的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(18):2283-2284.

[6] 劉艷萍,徐志新.術(shù)前無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)對開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響[J].新疆醫(yī)學(xué),2008,38(4):1-4.

[7] Renault JA,Costa-Val R,Rosseti MB,et al.Comparison between deep breathing exercises and incentive spirometry after CABG surgery[J].Rev Bras Cir Cardiovasc,2009,24(2):165-172.

[8] Restrepo RD,Wettstein R,Wittnebel L,et al.AARC clinical practice guideline.Incentive spirometry:2011[J].Respir Care，2011,56(10):1600-1604.

[9] Cassidy MR,Rosenkranz P,McCabe K,et al.Reducing postoperative pulmonary complications with a multidisciplinary patient care program[J].JAMA Surg,2013,148(8):740-745.

[10] 徐進(jìn)志，于國珍，成軍，等.開胸術(shù)后重度慢性阻塞性肺病急性發(fā)作的圍手術(shù)期監(jiān)測及防治[J].中國急救醫(yī)學(xué),2005,25(11)：844-845.

[11] 楊魯民，邢秀民，陳巖.COPD 開胸手術(shù)后肺功能的改變與康復(fù)治療[J].臨床肺科雜志，2004，9(3)：233-235.

(編輯：楊穎)

Clinical application of incentive spirometry in patients with chronic obstructive pulmonary disease after thoracotomy

JIN Ying1,LI Jue2,WANG Jun3(1.Third Out-Patient Department，Chengdu Military Command Authority，Kunming Yunnan 650032;2.Department of Thoracic Surgery,Yunnan Provincial Second People’s Hospital,Kunming Yunnan 650000;3.Out-Patient Department,PLA Unit 61195,Wuhan Hubei 430010,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the feasibility on reducing the postoperative pulmonary complications (PPC) incidence after thoracotomy on chronic obstructive pulmonary disease (COPD) though application of incentive spirometry (IS). Methods62 patients with COPD concurrent thoracotomy were divided into control group and observation group,the control group was given routine nebulization,expectoration and other physical treatment;the observation group were given IS besides the conventional treatment.The incidence of PPC,prognosis,and the changes on pulmonary function were compared between these two groups. ResultsThe incidence of PPC and mortality of observation group were significantly lower than those of control group,and the inspiratory capacity(IC) from 3～5 days was significantly higher than that of control group. ConclusionApplication of IS can reduce the PPC incidence after thoracotomy on COPD patients,and promote the recovery of pulmonary function.

Keywords:chronic obstructive pulmonary disease;thoracic surgery;incentive spirometry;postoperative pulmonary complications

[收稿日期]2014-09-20[修回日期] 2014-10-27

[通訊作者]王軍，電話:(0781)688720

doi:10.11659/jjssx.06E014373

[中圖分類號]R563

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)01-0045-03