聚類(lèi)分析方法在北京市某醫(yī)院病案質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)與分析中的運(yùn)用

李超　徐錫武　魏亮瑜　蓋媛媛

北京醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,北京,100730

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聚類(lèi)分析方法在北京市某醫(yī)院病案質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)與分析中的運(yùn)用

李超徐錫武魏亮瑜蓋媛媛

北京醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,北京,100730

摘要目的：研究聚類(lèi)分析方法在醫(yī)院病案質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)與分析中的運(yùn)用。方法：對(duì)北京市某醫(yī)院2013年全年4238份環(huán)節(jié)病案進(jìn)行電子病案質(zhì)控,并對(duì)其中4011項(xiàng)病案缺陷進(jìn)行分類(lèi)，將病案缺陷分類(lèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類(lèi)分析。結(jié)果：將內(nèi)科組與外科組臨床科室按照病案缺陷類(lèi)型的相似性及病案缺陷數(shù)量進(jìn)行歸類(lèi)，參考每類(lèi)科室的總病案缺陷率，綜合評(píng)價(jià)出北京某醫(yī)院各臨床科室病案質(zhì)量的優(yōu)劣及各科室常見(jiàn)缺陷類(lèi)型。結(jié)論：聚類(lèi)分析方法不但能夠綜合評(píng)價(jià)臨床科室病案質(zhì)量，而且可以按照病案缺陷的相似度對(duì)科室進(jìn)行分類(lèi)，幫助科室找出常見(jiàn)病案缺陷類(lèi)型，有效地進(jìn)行病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，該方法還可以拓展應(yīng)用于醫(yī)院管理的多個(gè)領(lǐng)域。

關(guān)鍵詞醫(yī)院管理；電子病案；病案質(zhì)量；綜合評(píng)價(jià)；聚類(lèi)分析

病案質(zhì)量不僅代表著醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，同時(shí)在法律上具有證據(jù)作用，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法機(jī)關(guān)判定醫(yī)療過(guò)失中具有舉足輕重的作用[1]。同時(shí)，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、大型醫(yī)院巡查等均將醫(yī)院病案質(zhì)量作為檢查重點(diǎn)[2]。為了進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，北京某醫(yī)院把病歷質(zhì)量控制從終末控制提前到過(guò)程控制。自2013年1月1日開(kāi)始對(duì)全院電子病案進(jìn)行運(yùn)行病案實(shí)時(shí)質(zhì)控，采用計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)控及質(zhì)控醫(yī)師人工質(zhì)控相結(jié)合的模式監(jiān)控病案質(zhì)量，積累了大量的環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控缺陷數(shù)據(jù)。怎樣科學(xué)客觀(guān)地綜合評(píng)價(jià)病案質(zhì)量成為擺在醫(yī)院管理人員面前的重要課題，如果單純以病案缺陷率這一指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，不考慮各種不同類(lèi)型的病案缺陷分類(lèi)，會(huì)損失大量的數(shù)據(jù)信息，不利于醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，找出科室病案缺陷的根本問(wèn)題。采用聚類(lèi)分析方法能夠根據(jù)病案缺陷分類(lèi)對(duì)科室病案質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)與分析，探究科室病案質(zhì)量缺陷的真實(shí)原因，然后有針對(duì)性地對(duì)臨床科室進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，按照二八定律[3]，解決各科室最常見(jiàn)的幾項(xiàng)病案缺陷問(wèn)題，使醫(yī)院病案質(zhì)量迅速得到改進(jìn)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

研究數(shù)據(jù)來(lái)自于北京市某醫(yī)院2013年全年電子病歷質(zhì)控工作站，考慮到計(jì)算機(jī)自動(dòng)實(shí)時(shí)質(zhì)控中難以避免錯(cuò)誤識(shí)別缺陷的現(xiàn)象，排除該類(lèi)計(jì)算機(jī)自動(dòng)質(zhì)控的數(shù)據(jù)，只納入質(zhì)控醫(yī)師人工質(zhì)控的病案缺陷數(shù)據(jù)。共質(zhì)控4238份病歷，其中有2459份為有缺陷病歷，最后納入4011項(xiàng)病案缺陷，對(duì)其中相關(guān)性較高的項(xiàng)目進(jìn)行歸類(lèi)匯總后得到該院外科組和內(nèi)科組臨床科室的病案缺陷分類(lèi)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

采用SPSS 15.0中的聚類(lèi)分析方法進(jìn)行研究。聚類(lèi)分析能夠?qū)⒁慌鷺颖緮?shù)據(jù)根據(jù)其諸多特征，按照在性質(zhì)上的親疏程度在沒(méi)有先驗(yàn)知識(shí)的情況下進(jìn)行自動(dòng)分類(lèi)，產(chǎn)生多個(gè)分類(lèi)結(jié)果[4]。類(lèi)內(nèi)部個(gè)體特征之間具有相似性，不同類(lèi)間個(gè)體特征的差異性較大[5]。本研究中各科室病案缺陷為樣本數(shù)據(jù)，根據(jù)缺陷的不同類(lèi)別的特征，將各科室病案缺陷進(jìn)行分類(lèi)。本研究采用的是系統(tǒng)聚類(lèi)法中對(duì)樣本進(jìn)行聚類(lèi)的Q型聚類(lèi)法[6]。

考慮到外科與內(nèi)科病案缺陷類(lèi)別的差異性，如外科病案需要書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、進(jìn)行手術(shù)安全核查等，而內(nèi)科基本沒(méi)有手術(shù)，該類(lèi)記錄書(shū)寫(xiě)較少，外科病案缺陷不可能在內(nèi)科病案中出現(xiàn)，如果將內(nèi)科病案缺陷與外科病案缺陷一同聚類(lèi)分析討論則該影響因素較大，所以本研究將病室分為內(nèi)科組、外科組分別進(jìn)行聚類(lèi)分析。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)科組

將內(nèi)科組各臨床科室病案缺陷數(shù)據(jù)錄入至SPSS 15.0 進(jìn)行聚類(lèi)分析，為了保證病案缺陷分類(lèi)數(shù)據(jù)具有可比性，將該數(shù)據(jù)進(jìn)行Z-score標(biāo)準(zhǔn)化，使用標(biāo)準(zhǔn)化后的缺陷數(shù)據(jù)對(duì)各臨床科室病案缺陷進(jìn)行分類(lèi)，內(nèi)科組病案缺陷共分為17類(lèi)，見(jiàn)表1。

表1 內(nèi)科組病案缺陷分類(lèi)

在SPSS15.0采用系統(tǒng)聚類(lèi)-Q型聚類(lèi)法，輸入內(nèi)科組病案缺陷分類(lèi)數(shù)據(jù)后,結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1內(nèi)科組樣本聚類(lèi)樹(shù)狀圖

由圖1可見(jiàn)，內(nèi)科組中科室5、科室13、科室6、科室10、科室12、科室7及科室4的病案缺陷可以歸為第一大類(lèi)，經(jīng)過(guò)對(duì)原始病案缺陷數(shù)據(jù)比較可以發(fā)現(xiàn)第一類(lèi)科室最嚴(yán)重的病案缺陷問(wèn)題是首次病程記錄有拷貝現(xiàn)象，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的32.03%；其次為病程記錄未按時(shí)完成，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的27.45%；其三為入院記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者不及時(shí)，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的13.07%。綜合來(lái)看，該類(lèi)科室與其余兩類(lèi)科室相比各項(xiàng)分類(lèi)缺陷數(shù)據(jù)都較低。

同理，內(nèi)科組科室11、科室2、科室3及科室1可以歸為第二大類(lèi)，最嚴(yán)重的問(wèn)題是病程記錄未按時(shí)完成，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的30.71%；其次為未及時(shí)書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的22.14%；其三為入院記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者不及時(shí)，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的19.29%。

內(nèi)科組科室8及科室9可以歸為第三大類(lèi)，病案缺陷最為嚴(yán)重的問(wèn)題是首次病程記錄有拷貝現(xiàn)象，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的45.97%，且該缺陷例數(shù)比第一、二類(lèi)科室的缺陷例數(shù)多；其次是未按時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的19.91%，同樣在缺陷份數(shù)上也比第一、二類(lèi)臨床科室多；其三是首程記錄未按時(shí)完成，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的6.16%，仍然比第一、二類(lèi)科室病案缺陷份數(shù)多，但該類(lèi)科室入院記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不及時(shí)缺陷比其他科室要少。

總體來(lái)看，第一類(lèi)臨床科室總病案缺陷率為33.66%，第二類(lèi)臨床科室總病案缺陷率為35.65%，第三類(lèi)臨床科室總病案缺陷率為42.06%。①根據(jù)聚類(lèi)分析方法的概念，以上分為同類(lèi)科室的病案質(zhì)量及缺陷類(lèi)型均可以認(rèn)為相似，臨床科室病案質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)可以按照類(lèi)別的總病案缺陷率來(lái)判斷，即第一類(lèi)科室綜合病案質(zhì)量高于第二類(lèi)，第二類(lèi)科室高于第三類(lèi)。②由于同類(lèi)科室病案缺陷類(lèi)型的相似性，可以選取同類(lèi)科室?guī)讉€(gè)最嚴(yán)重的病案缺陷類(lèi)型進(jìn)行有針對(duì)性的集中培訓(xùn)，按照二八定律，解決科室最常見(jiàn)的病案缺陷，達(dá)到快速提高病案質(zhì)量的效果。

2.2 外科組

同上，將外科組各個(gè)臨床科室錄入SPSS 15.0進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)，外科組病案缺陷類(lèi)型分為22類(lèi)，見(jiàn)表2。

表2 外科組病案缺陷分類(lèi)

在SPSS15.0采用系統(tǒng)聚類(lèi)-Q型聚類(lèi)法，輸入外科組病案缺陷分類(lèi)數(shù)據(jù)后結(jié)果見(jiàn)圖2。

根據(jù)上述外科組病案缺陷聚類(lèi)分析結(jié)果，可以看出：分為第一類(lèi)的外科科室分別為科室7、科室8和科室6。該類(lèi)科室的最主要病案缺陷為未及時(shí)書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的19.06%；其次是病程記錄未按時(shí)完成，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的15.84%；其三是未及時(shí)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的13.61%。根據(jù)原始缺陷分類(lèi)數(shù)據(jù)分析，該類(lèi)科室各病案缺陷分類(lèi)缺陷例數(shù)均較少，可以認(rèn)為該類(lèi)科室病案質(zhì)量較好。

圖2外科組樣本聚類(lèi)樹(shù)狀圖

分為第二類(lèi)的外科科室分別為科室10及科室9。該類(lèi)科室的最主要的病案缺陷為入院記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者不及時(shí)，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的17.33%；其次為未按時(shí)完成病程記錄，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的17.3%；其三為術(shù)后病程記錄不規(guī)范，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的10.67%。

外科組第三類(lèi)的外科科室為科室3、科室5及科室4。該類(lèi)科室的主要病案缺陷為術(shù)后病程記錄未完成或記錄不規(guī)范，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的20.55%；其次為病程記錄未按時(shí)完成，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的15.97%；其三為入院記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不及時(shí)，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的15.9%。

外科組最后一類(lèi)室分別科室1及科室2。該類(lèi)科室各項(xiàng)病案缺陷均比其他科室多，其中最為嚴(yán)重的缺陷是入院記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者不及時(shí)，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的23.02%；其次為未按時(shí)記錄主治醫(yī)師查房記錄，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的17.62%；其三為病程記錄未按時(shí)記錄，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的11.13%，術(shù)后病程記錄不規(guī)范問(wèn)題，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的8.95%，未按時(shí)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄等缺陷，占該類(lèi)科室總?cè)毕輸?shù)的5.89%。

整體來(lái)看第一類(lèi)科室總病案缺陷率為50.07%，第二類(lèi)科室總病案缺陷率為65.73%，第三類(lèi)科室總病案缺陷率為74.75%，第四類(lèi)科室總病案缺陷率為74.90%。

3 討論

從聚類(lèi)分析的結(jié)果可以看出，外科組與內(nèi)科組第一大類(lèi)、第二大類(lèi)、第三大類(lèi)的歸類(lèi)是按照樹(shù)狀圖中由上至下的順序來(lái)排列的，本研究分別將內(nèi)科組、外科組的第一大類(lèi)、第二大類(lèi)、第三大類(lèi)的總病案缺陷率計(jì)算出來(lái)并進(jìn)行比較，如結(jié)果中所提及的無(wú)論是內(nèi)科組還是外科組分為第一大類(lèi)的臨床科室全年的總病案缺陷率均低于同組的第二、三類(lèi)，可以認(rèn)為該類(lèi)病案質(zhì)量均高于后兩類(lèi)科室的病案質(zhì)量，因此能夠說(shuō)明聚類(lèi)分析方法對(duì)各科室病案缺陷進(jìn)行歸類(lèi)后所產(chǎn)生的順序具有綜合評(píng)價(jià)科室病案質(zhì)量并進(jìn)行優(yōu)劣排序的作用，應(yīng)用于病案質(zhì)量管理中能夠綜合考查病案缺陷類(lèi)別，綜合評(píng)價(jià)各臨床科室病案質(zhì)量的優(yōu)劣。

本研究所采用的聚類(lèi)分析方法相較于傳統(tǒng)的根據(jù)各科室總病案缺陷率排序的方法具有以下優(yōu)勢(shì)。①提高科室病案質(zhì)量評(píng)價(jià)的精準(zhǔn)性。傳統(tǒng)描述性統(tǒng)計(jì)方法只能夠根據(jù)總病案缺陷率數(shù)據(jù)指標(biāo)的數(shù)值進(jìn)行排序，在缺陷率指標(biāo)數(shù)值相近時(shí)很難判斷該指標(biāo)的差異性是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而聚類(lèi)分析方法卻可以綜合考量，能夠判斷出所有歸為同一大類(lèi)的科室的病案質(zhì)量是相同的，即無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。②提高科室病案質(zhì)量評(píng)價(jià)的科學(xué)性。聚類(lèi)分析方法能夠納入病案缺陷的類(lèi)型進(jìn)行綜合排序，而傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)方法僅根據(jù)總病案缺陷率進(jìn)行排序，忽略了各科室病案缺陷類(lèi)型的特異性，即假設(shè)所有科室的病案缺陷類(lèi)型均相同，缺陷嚴(yán)重程度權(quán)重均相同。事實(shí)上不同病案缺陷類(lèi)型的病案缺陷嚴(yán)重程度顯然不同，例如缺少手術(shù)記錄與病程記錄未按時(shí)完成，前者顯然比后者更為嚴(yán)重，在傳統(tǒng)的病案缺陷率統(tǒng)計(jì)方法中這兩個(gè)缺陷均視為相同，則會(huì)出現(xiàn)個(gè)別科室的病案缺陷率雖然較低，但是其大部分缺陷均為較嚴(yán)重缺陷，如果按照傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)方法便會(huì)錯(cuò)誤地認(rèn)為該科室的病案質(zhì)量較好。本研究所采用的聚類(lèi)分析方法則能夠?qū)⑼N病案缺陷類(lèi)型較多的科室歸為一類(lèi)，即如果發(fā)現(xiàn)某一大類(lèi)科室病案缺陷類(lèi)型較為嚴(yán)重，那么即使其總病案缺陷率數(shù)值較低，也不能夠認(rèn)定病案質(zhì)量較好。因此，聚類(lèi)分析方法相較于傳統(tǒng)方法對(duì)評(píng)價(jià)病案質(zhì)量更加科學(xué)準(zhǔn)確。如果該類(lèi)評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用在績(jī)效考核或者年終考評(píng)時(shí)將會(huì)更加有說(shuō)服力，可以為醫(yī)院管理層的決策提供更準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

由于能夠根據(jù)病案缺陷類(lèi)型進(jìn)行科學(xué)分類(lèi)，聚類(lèi)分析法的第二個(gè)重要作用便是能夠判斷出各臨床科室病案書(shū)寫(xiě)的薄弱環(huán)節(jié)。通過(guò)分析各大類(lèi)臨床科室病案缺陷類(lèi)型構(gòu)成明細(xì)，可以得到各大類(lèi)臨床科室病案缺陷類(lèi)別的相似性，從以上結(jié)果來(lái)看，各大類(lèi)科室常病案缺陷類(lèi)別各有不同。如果按照傳統(tǒng)模式，提高全院病案質(zhì)量便是召集全院所有科室的臨床醫(yī)師，將病案書(shū)寫(xiě)要求的全部?jī)?nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且事倍功半，由于各科室臨床醫(yī)師病案缺陷類(lèi)型不盡相同，強(qiáng)迫所有醫(yī)師統(tǒng)一培訓(xùn)容易導(dǎo)致反感，接受培訓(xùn)的醫(yī)師也難以知曉本科室最常見(jiàn)病案缺陷是什么，重點(diǎn)需要注意哪些病案書(shū)寫(xiě)的要求。

如果病案質(zhì)量管理部門(mén)首先采用聚類(lèi)分析方法對(duì)全院病案缺陷進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，找出各科室病案缺陷類(lèi)型，明確顯示各科室醫(yī)師常見(jiàn)的病案缺陷，有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)，也更能夠起到警示作用，同時(shí)節(jié)省了病案管理部門(mén)組織病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)的時(shí)間，還能夠?yàn)椴“腹芾聿块T(mén)指明本院未來(lái)的病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方向。

4 結(jié)論

聚類(lèi)分析方法在醫(yī)院病案質(zhì)量管理中的作用主要是綜合評(píng)價(jià)病案質(zhì)量和常見(jiàn)病案缺陷的歸類(lèi)。運(yùn)用該方法不但能夠綜合科學(xué)地評(píng)價(jià)出各科室病案質(zhì)量，而且沒(méi)有損失病案缺陷分類(lèi)這一重要信息。通過(guò)對(duì)各科室病案缺陷差異性進(jìn)行科學(xué)歸類(lèi)，能夠幫助臨床科室了解本科室病案書(shū)寫(xiě)中易出現(xiàn)的缺陷類(lèi)別，同樣，也為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)清晰地提供了各臨床科室病案易犯錯(cuò)誤種類(lèi)，使得病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)更具針對(duì)性，達(dá)到事半功倍的效果。當(dāng)然，鑒于篇幅所限，本研究?jī)H僅將聚類(lèi)分析方法運(yùn)用于醫(yī)院病案質(zhì)量管理這一方面中，事實(shí)上該方法在醫(yī)院管理的方方面面均有應(yīng)用的價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]王美英,方亮,蔣惠英，等.病案質(zhì)量的全程與重點(diǎn)監(jiān)控[J].中國(guó)病案,2006,7(10):16-17.

[2]李超,蓋媛媛,竇婧婧，等.實(shí)施電子病案系統(tǒng)對(duì)病案質(zhì)量的影響及原因分析[J].中國(guó)病案,2013,14(11):17-19.

[3]張連榮,周愛(ài)霞,劉梅英，等.二八定律在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(24):57-58.

[4]薛薇, SPSS統(tǒng)計(jì)分析方法及應(yīng)用[M]，電子工業(yè)出版社，2009.

[5]F Palumbo, C N Lauro, M J Greenacre. Data Analysis and Classification Springer[R]. Berlin, 2010.

[6]Peter Trebuňa,Jana Hal. Mathematical Tools of Cluster Analysis[J].Applied Mathematics ,2013,04(5):174-182.

The Application of Cluster Analysis in Comprehensive Evaluate on Medical Records Quality in a Hospital,Beijing

Li Chao et al

DepartmentofMedicalAffair,BeijingHospital,Beijing, 100730

AbstractObjective: To study the application of cluster analysis in comprehensive evaluate and analysis of medical records' quality. Methods: 4238 medical records have been checked by EMR system in 2013, and their 4011 medical records' defects were classified by cluster analysis. Results: According to the similarity of medical records' defects and the number of medical record's defects to cluster classify three classification in both internal medicine group and surgical group clinical departments, and refer to general medical record defects' rate per class to comprehensive evaluate the clinical departments' medical records' quality and the common defects' type, to help the medical department provide personalize training to different doctors. Furthermore, compared with cluster analysis method and traditional method, the former is more precise and scientific and can provide more accurate information for hospital management to make decision. Conclusion: Cluster analysis not only can comprehensive evaluate the quality of medical records, but also can be used to classify the departments by the similarity of the medical records' defects and help the clinical departments identify their commonly made mistake in medical records' writing at the same time. Furthermore, this method can make the continuous quality improvement of medical records faster and better, and it also can be applied in many other fields of hospital management.

Key WordsHospital Management; Electronic Medical Record; Medical Record Quality; Comprehensive Evaluate; Cluster Analysis

(收稿日期2014-09-01;編輯邱心鏡)

通訊作者：蓋媛媛，geyuanyuan@bjhmoh.cn。

中圖分類(lèi)號(hào)R197.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.007