合并糖尿病食管賁門癌患者血糖濃度與圍手術(shù)期并發(fā)癥的相關(guān)性分析

劉春齊　萬小云　龍　浩　戎鐵華　林志潮　司徒冬榮

作者單位：510060 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院(劉春齊)；510060 廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院(萬小云)；510060 中山大學腫瘤防治中心(龍　浩，戎鐵華，林志潮，司徒冬榮)；510060 華南腫瘤學國家重點實驗室(龍　浩，戎鐵華，林志潮，司徒冬榮)；

合并糖尿病食管賁門癌患者血糖濃度與圍手術(shù)期并發(fā)癥的相關(guān)性分析

劉春齊萬小云龍浩戎鐵華林志潮司徒冬榮

作者單位：510060 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院(劉春齊)；510060 廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院(萬小云)；510060 中山大學腫瘤防治中心(龍浩，戎鐵華，林志潮，司徒冬榮)；510060 華南腫瘤學國家重點實驗室(龍浩，戎鐵華，林志潮，司徒冬榮)；

【摘要】目的探討合并糖尿病的食管賁門癌患者圍手術(shù)期血糖濃度與并發(fā)癥的相關(guān)性。方法從2 500例食管癌賁門癌患者中篩選出合并糖尿病患者82例，發(fā)生以入院平均空腹血糖為界定值分為4.44～7 mmol/L和 ≥7 mmol/L兩組(入院基線階段)、以術(shù)前平均空腹血糖為界定值分為4.44～7 mmol/L和 ≥7 mmol/L兩組(術(shù)前狀態(tài))，以術(shù)后一周平均隨機血糖為界定點分為4.44～11.1 mmol/L和≥11.1 mmol/L兩組(術(shù)后狀態(tài))進行分析。結(jié)果以入院血糖為界定點分的兩組、以術(shù)前平均血糖為界定點分的兩組和以術(shù)后一周平均隨機血糖為界定點分的兩組在年齡、性別、腫瘤類型、術(shù)前合并慢性疾病，手術(shù)方式，營養(yǎng)給予方式等方面無統(tǒng)計學差異。入院基線階段兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術(shù)前血糖控制良好組明顯降低了肝損害、電解質(zhì)紊亂、心律失常、感染和吻合口瘺的發(fā)生率(P<0.05)；術(shù)后血糖控制良好組明顯降低了肝損害、電解質(zhì)紊亂，感染和吻合口瘺的發(fā)生率(P<0.05)。結(jié)論合并糖尿病的食管賁門癌患者，有效控制患者圍手術(shù)期的血糖，可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】糖尿?。皇彻苜S門癌；圍手術(shù)期；并發(fā)癥；血糖水平

Relationship Between Perioperative Blood Glucose Level and Complications in Esophagocardial Carcinoma Accompanied with Diabetes

LIUChunqi，WANXiaoyun，LONGHao，etal.FanyuCentralHospital，Guangzhou，510060

【Abstract】ObjectiveTo investigate the relationship between perioperative blood glucose level and complications in esophagocardial carcinoma accompanied with diabetes.Methods82 patients accompanied with diabetes were selected from 2500 esophagocardial cacinoma patients who undergo thoracotomy.All the patients were grouped by admission fasting blood glucose (FBG)level 7.0 mmol/L，preoperative fasting blood glucose level 7.0 mmol/L and postoperative average casual blood glucose(CBG) level 11.1 mmol/L respectively.ResultsThe analysis showed there was no statistically significant differences between the groups in terms of age，gender，tumor type，preoperative chronic disease，surgical method，way of nutrition.There were no significant statistically differences in postoperative complications grouped by admission FBG level 7.0 mmol/L(P>0.05)；The group of preoperative FBG level less than 7.0 mmol/L reduced liver dysfunction.electrolyte disorders.Arrhythmia.infection morbidity and anastomotic leakage morbidity significantly (P<0.05)；The group of postoperative average CBG level less than 11.1 mmol/L reduced liver dysfunction.electrolyte disorders，infection morbidity and anastomotic leakage morbidity significantly (P<0.05).ConclusionBy control perioperative blood glucose of esophagocardial carcinoma accompanied with diabetes，we may reduce postoperative complications.

【Key words】Diabetes；Esophagocardial carcinoma；Perioperative；Complications；Blood glucose level

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30：304～307)

糖尿病的發(fā)病率逐年增加，糖尿病被認為是外科手術(shù)的危險因素之一，其圍手術(shù)期血糖的控制范圍存在爭議，本文通過回顧中山大學腫瘤防治中心2002年1月至2012年1月胸外科行開胸手術(shù)治療的食管賁門癌患者2500例，從中篩選出合并糖尿病的患者82例，就患者圍手術(shù)期血糖與并發(fā)癥的相關(guān)性進行分析。

1資料與方法

1.1　一般資料

中山大學腫瘤防治中心胸外科2002年1月到2012年1月行手術(shù)治療的2 500例食管賁門癌患者，篩選出合并糖尿病的患者82例，所有82例患者入院前已經(jīng)在三甲醫(yī)院確診為2型糖尿病，并且一直接受規(guī)范的口服降糖藥治療。82例患者中男性63例，女性19例，年齡40～79歲，其中平均年齡62.5歲。病理類型：食管鱗癌50例，腺癌32例。腫瘤TNM分期：Ⅱa期35例，Ⅱb期12例，Ⅲ期32例，Ⅳa期3例。術(shù)前伴有原發(fā)性高血壓15例，乙肝攜帶者5例，痛風3例，冠心病1例，酒精性肝硬化1例。

1.2　方法

手術(shù)方式：經(jīng)左胸弓下食管胃吻合15例，經(jīng)左胸弓上胃食管吻合30例，經(jīng)左胸頸部吻合1例，兩切口14例，經(jīng)三切口頸部吻合12例，探查手術(shù)10例。手術(shù)根治率為87.8%。根據(jù)入院空腹血糖、術(shù)前空腹血糖和術(shù)后1周隨機血糖的平均值分為兩組進行分析，見表1。

表1　82例患者基本情況/例

1.2.1術(shù)前準備入院后暫時停用降糖藥，改為胰島素控制血糖，三餐前用短效胰島素，睡前用中效胰島素，患者一般入院后都告誡禁煙處理，由本院營養(yǎng)中心負責配置糖尿病飲食，合并其他疾病的，則做出相應(yīng)處理。

1.2.2術(shù)中處理所有患者都采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，術(shù)中檢測血糖，控制血糖在10 mmol/L以下。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后予靜脈或者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)后胃液少于100 ml/d，拔除胃管，吞鋇照片無異常后可以進流食，由胰島素過度至口服降糖藥，達到出院標準后予出院。

1.2.4觀察指標圍手術(shù)期患者入院、術(shù)前的空腹血糖及手術(shù)當天和術(shù)后一周隨機血糖的平均值，術(shù)后肝功能損害、電解質(zhì)紊亂、吻合口瘺、心率、體溫、低蛋白血癥等(肝功能損傷程度按1970年WHO抗癌藥物毒副反應(yīng)分度標準，電解質(zhì)紊亂以超過標準值上下線為準，心率大于100次/分為異常，總蛋白<60 g/L或白蛋白<25 g/L為低蛋白血癥)。

1.3　分組標準

去除最低和最高血糖值，全部患者分別以入院平均空腹血糖為界定值分為4.44～7 mmol/L和 ≥7 mmol/L兩組(入院基線階段)、以術(shù)前平均空腹血糖為界定值分為4.44～7 mmol/L和 ≥7 mmol/L兩組(術(shù)前狀態(tài))，以術(shù)后1周平均隨機血糖為界定點分為4.44～11.1 mmol/L和≥11.1 mmol/L兩組。

1.4　統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行chi-square檢驗，獨立樣本的卡方檢驗。

2結(jié)果

以入院血糖7 mmol/L為界分組分析，兩組無統(tǒng)計學差異；術(shù)前血糖控制良好組肝功能損害、電解質(zhì)紊亂、心律失常、感染和吻合口瘺發(fā)生率明顯降低了(P<0.05)；術(shù)后血糖控制良好組肝功能損害、電解質(zhì)紊亂，感染和吻合口瘺發(fā)生率明顯降低了(P<0.05)，見表2。

表2　圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較/例

3討論

糖尿病是1種全身代謝性疾病，合并糖尿病的食管賁門癌患者圍手術(shù)期的風險相對較大。入院血糖代表了患者入院前受糖尿病影響的嚴重程度，反應(yīng)了患者血管，免疫力，代謝等的基礎(chǔ)情況及治療狀況的基線水平；術(shù)前血糖間接的反應(yīng)了患者對胰島素的敏感程度，代表了圍手術(shù)期的準備階段的情況；術(shù)后血糖可能直接影響到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.1　入院血糖與并發(fā)癥的相關(guān)性

我們的資料顯示以入院血糖7 mmol/L為界分組分析，兩組無統(tǒng)計學差異，這可能歸功于圍手術(shù)期的處理?；颊呷朐呵凹词寡强刂撇患眩?jīng)過圍手術(shù)期對血糖的嚴密控制，同樣可以有效的減少基線血糖對術(shù)后并發(fā)癥的影響。

3.2　術(shù)前血糖與并發(fā)癥的相關(guān)性

術(shù)前血糖的控制范圍一直存在爭議，有人建議術(shù)前血糖控制在6.1～9.0 mmol/L較為合適[1]；房毓慶認為最好控制在6.8～12.1 mmol/L[2]。 Tütün U和 Guvener M的研究都說明術(shù)前血糖與圍手術(shù)期并發(fā)癥存在一定的相關(guān)性[3-4]。本數(shù)據(jù)中術(shù)前血糖控制良好組的并發(fā)癥均小于另一組；平均心率曲線血糖控制良好組有優(yōu)于血糖控制欠佳組的傾向。有人指出糖尿病性微血管病變及糖尿病周圍神經(jīng)病變可能是誘發(fā)心律失常的病理基礎(chǔ)，也有研究表明術(shù)前血糖高組比相對低的組在冠狀動脈前降支的遠端、旋支的中段和右冠狀動脈等部位發(fā)生血栓的比例要高[3]。術(shù)前血糖控制不佳，容易發(fā)生局部和全身感染(7%vs48%)，同時如果血糖控制欠佳，分解代謝加快，蛋白質(zhì)的合成能力下降，容易發(fā)生吻合口瘺(2%vs18%)，且一旦發(fā)生吻合口瘺則瘺口愈合能力較差。由于高血糖引起滲透性利尿，尿量增加，使電解質(zhì)紊亂，高血糖時細胞外液滲透壓增高，導致細胞內(nèi)失水，當肝細胞失水時，更易引起損傷，所以控制好術(shù)前血糖格外重要，最好控制在7 mmol/L以下。

3.3　術(shù)后血糖與并發(fā)癥的相關(guān)性

美國糖尿病協(xié)會診療指南建議非危重患者的隨機血糖應(yīng)控制在10～11.1 mmol/L[5]，但若參考Van den Berghe在2001年的隨機對照試驗的結(jié)果，在減少并發(fā)癥方面不能稱之為最佳，Van den Berghe[6]建議隨機血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，雖然他的入組患者并非局限在糖尿病患者，但是它給我們提供了一個方向，控制術(shù)后血糖，可能會降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。另一種觀點主張術(shù)后血糖應(yīng)高于正常范圍，理由是低血糖的危害性(主要引起腦損害[7])。以上的爭議主要是針對非糖尿病患者，對糖尿病患者，不應(yīng)忽視其自身的特點：血糖耐受水平的上調(diào)，其控制范圍或許應(yīng)當放寬，那么具體的控制范圍又如何呢？秦亞東[8]建議術(shù)后血糖控制在13.8 mmol/L以下。我院82例合并食管賁門癌的患者以術(shù)后血糖11.1 mmol/L為界分兩組分析顯示術(shù)后血糖<11.1 mmol/L組在所有并發(fā)癥上均低于另一組，術(shù)后1周內(nèi)患者存在胰島素抵抗，此時相對的高血糖是機體的應(yīng)激反應(yīng)，所以術(shù)后血糖應(yīng)該適當放寬，最好控制在11.1 mmol/L以下。

總之，合并糖尿病的食管賁門癌患者，有效控制患者圍手術(shù)期的血糖，可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻

[1]張雙林，張莊，翟建國，等.38例食管癌賁門癌伴糖尿病的外科治療體會〔J〕.中華胸心血管外科雜志，1999，15(2)：108.

[2]房毓慶，邊進科，昌其，等.食管癌或賁門癌伴發(fā)糖尿病者的圍手術(shù)期處理〔J〕.南京部隊醫(yī)藥，2001，3(5)：21-22.

lerosis distribution and the effect of blood glucose level on operative mortality/morbidity in diabetic patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery：a single center experience〔J〕.Anadolu Kardiyol，2007，7(2)：158-163.

[4]Guvener M，Pasaoglu I，Demircin M，et al.Perioperative hyperglycemia is a strong correlate of postoperative infection in type II diabetic patients after coronary artery bypass grafting〔J〕.Endocr J，2002，49(5)：531-537.

[5]周盛鵬，謝錦桃，劉軍，等.美國糖尿病協(xié)會2008年糖尿病指南〔J〕.中國全科醫(yī)學，2008，11(7B)：1056-1061.

[6]Van den Berghe G，Wilmer A，Hermans G，et al.Intensive insulin therapy in the medical ICU〔J〕.N Engl J Med，2006，354(5)：449-461.

[7]Wei M，Gibbons LW，Mitchell TL，et al.Low fasting plasma glucose level as a predictor of cardiovascular disease and all-cause mortality〔J〕.Circulation，2000，101(17)：2047-2052.

[8]秦亞東，支立才，張麗芳，等.食管癌與賁門癌合并糖尿病患者的圍手術(shù)期治療〔J〕.河北醫(yī)藥，2001，23(6)：413-414.

(編輯：吳小紅)

(收稿日期2014-07-18修回日期 2014-09-30)

中圖分類號：R735.1

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)02-0304-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.02.045

通訊作者：龍浩