肺肉瘤癌皮膚轉(zhuǎn)移1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

欒念旭呂森森劉學(xué)東常 宏.青島市市立醫(yī)院呼吸科，山東青島 660；.青島市市立醫(yī)院病理科，山東青島 660

肺肉瘤癌皮膚轉(zhuǎn)移1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

欒念旭1呂森森1劉學(xué)東1常 宏2
1.青島市市立醫(yī)院呼吸科，山東青島 266011；2.青島市市立醫(yī)院病理科，山東青島 266011

[摘要]目的 提高肺肉瘤樣癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的認(rèn)識。 方法 分析我科收治的發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的肺肉瘤樣癌患者的臨床特點(diǎn)及相關(guān)文獻(xiàn)資料，分析肺肉瘤樣癌皮膚轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。 結(jié)果 皮膚結(jié)節(jié)可能是肺肉瘤樣癌的首發(fā)癥狀，皮膚結(jié)節(jié)病灶活檢病理免疫組化VIM和CK陽性支持肉瘤樣癌診斷。 結(jié)論 肺肉瘤樣癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移罕見，皮膚結(jié)節(jié)活檢有助于明確診斷，肺肉瘤樣癌治療同非小細(xì)胞肺癌，預(yù)后極差。

[關(guān)鍵詞]肺肉瘤樣癌；皮膚轉(zhuǎn)移；治療

肉瘤樣癌是一種含有癌和肉瘤樣形態(tài)混合于一個瘤體內(nèi)的惡性腫瘤，而肺肉瘤樣癌（lung sarcomatoid carcinoma，LSC）是含有肉瘤樣成分或肉瘤樣分化組織的非小細(xì)胞肺癌，其分化程度低，是肺部極其少見的惡性腫瘤，約占肺部惡性腫瘤的0.3%～4.7%[1]。臨床上肺癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移也非常少見，肺癌皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為2.8%～8.7%[2]，可在確診前或確診后發(fā)生，若在肺癌確診前發(fā)生轉(zhuǎn)移，臨床極易造成漏診?，F(xiàn)將我科收治的一例原發(fā)于肺部的肉瘤樣癌并皮膚轉(zhuǎn)移病例的診治過程分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

男性患者，48歲，因咳嗽1個月、發(fā)熱10d，痰血1d于2011年6月收入院，患者咳嗽以干咳為主，咳少許黃白痰，初未見血絲，發(fā)熱沒有規(guī)律性，體溫可達(dá)39.0℃，沒有盜汗，無畏寒和寒戰(zhàn)；既往體健，有長期大量吸煙史，40支/d×25年（吸煙指數(shù)1000）；患者曾在外院診斷為肺炎，給予頭胞哌酮舒巴坦治療，具體用藥不詳，未見好轉(zhuǎn)。患者因?yàn)槌霈F(xiàn)咯血而到院就診。入院時查體：中年男性，神志清，體溫38.5℃，其余生命體征正常，左腋下和右脛前各可觸及一1cm×1cm大小腫塊，質(zhì)地硬，表面光滑，無觸痛；右下肺呼吸音稍低，偶可聞及吸氣相哮鳴音，語音震顫減弱，余無陽性發(fā)現(xiàn)。

2 輔助檢查

肺平掃CT示右肺門和右下肺占位，見圖1，肺增強(qiáng)CT示右下肺占位，并有2.0cm×2.7cm大小空洞，并有肺門及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，見圖2；肺腫瘤標(biāo)記物NSE高于正常一倍，血沉35mm/h，其余化驗(yàn)指標(biāo)如血常規(guī)、肝腎功等在正常范圍；全身骨掃描示右胯骨轉(zhuǎn)移；骶髂關(guān)節(jié)MR示雙側(cè)髂骨、右側(cè)股骨和骶骨多發(fā)轉(zhuǎn)移；腹部CT示右腎上腺轉(zhuǎn)移。入院后兩次行電子氣管鏡檢查，見圖3，組織活檢病理均提示黏膜組織慢性炎。對兩處皮膚腫塊進(jìn)行活檢，其中左側(cè)腋下腫塊病理報(bào)告為：惡性瘤，瘤細(xì)胞梭形、彌漫分布，部分區(qū)域瘤細(xì)胞胞漿豐富，呈片狀分布。瘤細(xì)胞異型性顯著，可見瘤巨細(xì)胞，免疫組化提示：TTF-1（-）；EMA（+）；CK5/6（+）；CK（+）；P63（+）；CK8（+/-）；CK19（+）；VIM （+）；CD68（-）；CD99（-）；CD34（-）；CR（-）；CD31（-）；SMA（-）；bcl-2（-）；Desmin（-）；Myoglubin（-），綜合考慮：肉瘤樣癌-多形性癌亞型，肺來源可能性大，見圖4。

圖1　肺平掃CT

圖2　肺增強(qiáng)CT

圖3　電子氣管鏡

圖4　病理（×400倍）

3 診斷

根據(jù)患者病理結(jié)果最終診斷為肺肉瘤樣癌（多形性癌亞型）并皮膚轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移及右腎上腺轉(zhuǎn)移。

4 治療和發(fā)展

因肺肉瘤樣癌為非小細(xì)胞肺癌，經(jīng)驗(yàn)性給予GP方案（吉西他濱1800mg d1，8+順鉑80mg d1，60mg d2）全身化療，同時給予鴉膽子乳+復(fù)方苦參素輔助治療，5周期后復(fù)查肺部CT示病灶較前明顯縮小，未再進(jìn)行藥物維持治療，患者在院外接受中草藥治療，患者于2013年1月因病情加重去世。

5 討論

肺肉瘤樣癌（LSC）多見于有吸煙史男性，多數(shù)為中老年患者?；颊吲R床癥狀與非小細(xì)胞肺癌類似，與腫瘤部位有一定關(guān)系，按肺肉瘤樣癌在肺內(nèi)發(fā)生的部位分為中央型和周圍型，周圍型發(fā)病率高于中央型，其中中央型以咳嗽、 咯血等多見，發(fā)生阻塞導(dǎo)致阻塞性肺炎時可有發(fā)熱，而周圍型早期多無癥狀，一旦侵犯胸膜及胸壁可引起胸腔積液或胸痛，發(fā)現(xiàn)時通常腫瘤組織較大。LSC的胸部CT表現(xiàn)缺乏特異性，文獻(xiàn)報(bào)道肺肉瘤樣癌的CT特點(diǎn)主要包括[3-4]：（1）空洞形成：多見于周圍型，肉瘤樣癌病灶密度不均勻，當(dāng)腫瘤體積較大或生長過快時，病灶中心可出現(xiàn)灶性或大片壞死，從而形成空洞。（2）增強(qiáng)掃描可見瘤體邊緣呈不規(guī)則的環(huán)狀強(qiáng)化，中央?yún)^(qū)強(qiáng)化不明顯；張雪梅等[5]曾報(bào)道肺肉瘤樣癌增強(qiáng)CT檢查可表現(xiàn)為腫塊邊緣不規(guī)則厚片狀強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化。本文病例為中央型，外周也有病灶，臨床少見。就診時肺增強(qiáng)CT提示腫瘤有2.0cm×2.7cm空洞，但環(huán)狀強(qiáng)化并不明顯，有肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時也有咳嗽、 咯血和發(fā)熱等癥狀，符合中心型肺癌肉瘤臨床特點(diǎn)。

肺肉瘤樣癌確診困難，痰脫落細(xì)胞、支氣管鏡檢查診斷陽性率極低，主要依靠病理組織學(xué)檢查、免疫組化及EMA。肉瘤樣癌主要由上皮成分及肉瘤樣組織混合而成，容易受到酸堿度的影響，因此肺肉瘤樣癌的診斷需結(jié)合免疫組化。免疫組化的特點(diǎn)上皮性癌成分如細(xì)胞角蛋白（Cytokeratins）呈陽性表達(dá)，另外波形蛋白（Vimentin）也呈陽性表達(dá)，CK陽性是最有力的診斷依據(jù)[6-7]。肺肉瘤樣癌的上皮成分由鱗狀細(xì)胞，梭形細(xì)胞等多種細(xì)胞來源。在最新的WHO肺腫瘤分類中，肉瘤樣癌為8個主要類型之一，又可分為多形性癌、梭形細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌等多個亞型。本例患者4次痰脫落細(xì)胞均為陰性，經(jīng)氣管鏡活檢病理2次均提示慢性炎癥，而皮膚結(jié)節(jié)病灶活檢病理免疫組化vim和CK均為陽性，支持肉瘤樣癌診斷，肺來源可能性大。

組織學(xué)上肺肉瘤樣癌同時具有上皮和肉瘤兩種成分，上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）后通過血運(yùn)轉(zhuǎn)移至其他部位，較常見的非小細(xì)胞肺癌更具有侵襲性，對傳統(tǒng)化療效果差。相關(guān)研究顯示，肺肉瘤樣癌5年生存率在10%～20%左右，平均生存期為15個月[8-9]。年齡，T分期，M分期是影響預(yù)后的獨(dú)立因素[10]。肺惡性腫瘤伴皮膚轉(zhuǎn)移少見，即便發(fā)生轉(zhuǎn)移以原發(fā)病灶附近皮膚最常受累，如胸背部，其次為腹部、臀部及頭面部，四肢少見。肺癌皮膚轉(zhuǎn)移可與胸部腫瘤同時發(fā)現(xiàn)，甚至有以皮膚轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀者。皮膚轉(zhuǎn)移病灶可單發(fā)，也可多發(fā)，常表現(xiàn)為無疼痛、質(zhì)地硬的結(jié)節(jié)或斑塊。組織學(xué)類型一般與原發(fā)肺癌類似，很少發(fā)生變異。確診皮膚轉(zhuǎn)移需要依靠皮膚結(jié)節(jié)病灶的組織活檢。肺肉瘤樣癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移時多伴有其他臟器的轉(zhuǎn)移，如轉(zhuǎn)移至肝、腦、骨和腎上腺等[11]。本研究患者通過皮膚腫塊的活檢病理明確為肉瘤樣癌，同時骨掃描、磁共振和腹部CT等相關(guān)檢查已提示有多發(fā)骨轉(zhuǎn)移和腎上腺轉(zhuǎn)移，符合肉瘤樣癌特點(diǎn)，預(yù)示患者預(yù)后極差。該病的治療與非小細(xì)胞肺癌類似，早期以根治性手術(shù)為首選治療，不能手術(shù)的建議以鉑類為基礎(chǔ)進(jìn)行全身化療。該患者給予GP方案化療5個周期后結(jié)束治療，未用抗血管生成藥物，于2013年1月去世，生存期18個月，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。目前對于肺肉瘤樣癌的診治仍需更多病例觀察總結(jié)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Travh WD，Brambilla E，Muller-Hennelink HK，et al. World health organization classification。ftumoum.Pathogy and genetics of tumotnra of the lung pleura，thymus and heart[M].Lyon（RARc Press），2004：53-58.

[2] Mblina Carriob MJ，Guillen Ponce C，Soto Martinez JL，et al.Cutaneous metastases of lung cancer[J].Clin Transl Oncol，2006，8（5）：330-333.

[3] 劉忠達(dá)，葉益平，陳少賢.肺癌皮膚轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2000，2（7）：447.

[4] 李天女，黃慶娟，蘇梅，等.肺肉瘤樣癌22例的CT表現(xiàn)特征[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2009，29 （2）：275-276.

[5] 張雪梅，林江援.肺肉瘤樣癌的增強(qiáng)CT表現(xiàn)：附3例分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（4）：626-627.

[6] Blaukovitsch M，Halbwedl I，Kothmaier H，et al.Sarcomatoid carcinomas of the lung-are these histogenetically heterogeneous tumor?[J].Virchows Arch，2006，449（4）：455-561.

[7] Litzky LA.Pulmonary Sarcomatous Tumors[J].Arch Pathol Lab Med，2008，132（7）：1104-1117.

[8] 李雯，胡紅，趙徽.等.瘤樣癌17例臨床及病理分析[J].疑難病雜志，2008，7（12）：727-729.

[9] Zhou ZR，Li GD，YangWT，et al.Radiological analysis of lung sarcomatoid carcimoma correlated with pathological findings[J].Radiol Prac，2006，4（21）：347-349.

[10] 徐文靜，黃純，王柳春，等.47例肺肉瘤樣癌的特征及預(yù)后因素分析[J].中國腫瘤臨床，2008，35（18）：1045-1049.

[11] 周峰，劉穎，周斯思，等.肺肉瘤樣癌的診治分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23（4）：110-112.

One case of skin metastasis of sarcomatoid carcinoma of the lung and literature review

LUAN Nianxu1LV Sensen1LIU Xuedong1CHANG Hong2
1.Department of Respiration,Qingdao Municipal Hospital of Shandong Province,Qingdao 266011;2.Department of Pathology,Qingdao Municipal Hospital of Shandong Province,Qingdao 266011,China

[Abstract]Objective To improve awareness of skin metastasis of sarcomatoid carcinoma of the lung. Methods Clinical features and related literature review of patients with skin metastasis of sarcomatoid carcinoma of the lung who were admitted to our departments were analyzed and features of skin metastasis of sarcomatoid carcinoma of the lung were also analyzed. Results Skin nodules might be the first symptom of sarcomatoid carcinoma of the lung and positive VIM and CK lesion biopsy pathology immunohistochemistry of skin nodules support the diagnosis of sarcomatoid carcinoma of the lung. Conclusion Skin metastasis of sarcomatoid carcinoma of the lung is rare and biopsy of skin nodules is helpful for definite diagnosis.Treatment of sarcomatoid carcinoma of the lung is the same as the non-small cell lung cancer and its prognosis is poor.

[Key words]Sarcomatoid carcinoma of the lung;Skin metastasis;Treatment

收稿日期：（2015-07-15）

[中圖分類號]R734.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]2095-0616（2015）20-211-03