腋靜脈留置針在早產(chǎn)兒輸液中的應(yīng)用效果

邵雪華，陳姬雅，周 煒，陳麗麗

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院 兒科，浙江 臨海317000）

早產(chǎn)兒由于各種器官功能發(fā)育尚不完善，容易并發(fā)各種疾病，病情變化極快，及早地為早產(chǎn)兒建立靜脈通路是護(hù)理工作中一直存在的難題。由于早產(chǎn)兒皮膚薄嫩、血管細(xì)、脆性大，頭皮靜脈、四肢淺靜脈穿刺后靜脈針留置時(shí)間不長(zhǎng)，易出現(xiàn)液體滲漏、堵管、靜脈炎等現(xiàn)象；而且也不適用于高滲液體的輸注；而腋靜脈粗直，容易穿刺，保留時(shí)間較長(zhǎng)，與其他部位靜脈穿刺相比，臨床效果更好。我院新生兒科自2010年1月以來(lái)，對(duì)早產(chǎn)兒采用腋靜脈穿刺置管技術(shù)，提高了早產(chǎn)兒靜脈留置針置管的穿刺成功率和留置時(shí)間，降低了置管后局部外滲、導(dǎo)管脫出和套管堵塞等不良反應(yīng)的發(fā)生率，取得了滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 便利抽樣選擇2010年1月至2012年12月在我科住院的早產(chǎn)兒200例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，其中觀察組100例，男50例，女50例，胎齡28～36周，平均胎齡（31.6±3.09）周；年齡為出生后30min至8h，平均年齡（14.7±5.3）h，體質(zhì)量800～3000g，平均體質(zhì)量（1337±62）g。對(duì)照組100例，男50例，女50例，胎齡28～35周，平均胎齡（32.0±3.06）周，年齡為出生后30min至8h，平均年齡（15.4±4.7）h，體質(zhì)量1040～2550g，平均體質(zhì)量（1336±58）g。兩組早產(chǎn)兒在胎齡、年齡、性別、體重、病情、用藥等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 穿刺方法 兩組均采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的第4代24G安全留置針（此留置針有延長(zhǎng)管，便于接針和留置）、3M 敷貼（4cm×6cm）、復(fù)合碘、2 ml注射器、5號(hào)頭皮針、生理鹽水等。（1）觀察組：選用腋靜脈進(jìn)行留置針穿刺。將早產(chǎn)兒置于遠(yuǎn)紅外輻射搶救臺(tái)上，取平臥位，頭及身體偏向穿刺對(duì)側(cè)，穿刺側(cè)肩部墊高20°～30°。將穿刺側(cè)手臂外展呈90°略背伸，腋窩呈水平暴露，腋窩中點(diǎn)下方0.3～0.5 cm處為穿刺點(diǎn)，不用止血帶。取2ml生理鹽水，連接留置針排氣，松動(dòng)針芯待用；操作者左手拇指及其余四指輕握穿刺側(cè)三角肌下緣使腋窩處皮膚繃緊，使用復(fù)合碘消毒兩遍后待干，消毒范圍8cm左右；右手持留置針與皮膚呈15°～20°，在腋靜脈下方0.3～0.5cm處朝向心方向進(jìn)針，見(jiàn)有暗紅色回血后平行再進(jìn)0.1～0.2cm，然后左手繼續(xù)繃緊皮膚，右手退出針芯少許，再將留置針軟管逐步送入腋靜脈內(nèi)，但軟管不完全送入血管而預(yù)留2～3mm。抽回血通暢后再注入生理鹽水2ml，確定留置針通暢后用3M敷貼固定，穿刺側(cè)手臂恢復(fù)自然位置，注明穿刺時(shí)間。整個(gè)操作過(guò)程必須嚴(yán)格無(wú)菌。（2）對(duì)照組：按照常規(guī)靜脈輸液程序選用頭皮靜脈或四肢淺靜脈進(jìn)行留置針穿刺，嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)范。

1.2.2 穿刺后護(hù)理 兩組護(hù)理方法相同。均嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，更換連接管頭皮針1次／24h，接頭皮針前肝素帽常規(guī)消毒；常規(guī)消毒局部并更換3M無(wú)菌敷貼，1次／2～3d。采用輸液泵勻速輸液，輸液完畢均用生理鹽水作封管液，每次推注2ml。封管時(shí)均采用脈沖式正壓封管法，即緩慢推一下停一下，余l(xiāng) ml生理鹽水時(shí)，邊推入液體邊向外緩慢拔出針頭。此舉可使留置針前端的液體不會(huì)因?yàn)槊腿话纬鲱^皮針而回流血液影響封管效果。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組早產(chǎn)兒留置針并發(fā)癥的發(fā)生率（包括堵塞、液體外滲、靜脈炎、脫管、折管）、一次性穿刺成功率和平均留置時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中觀察組早產(chǎn)兒各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組、一次穿刺成功率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。觀察組留置針平均留置時(shí)間為（5.52±1.21）d，對(duì)照組為（3.13±1.10）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組早產(chǎn)兒相關(guān)觀察指標(biāo)比較（n）

3 討論

3.1 腋靜脈的生理解剖特點(diǎn) 腋靜脈解剖位置相對(duì)固定，在體表投影相當(dāng)于上肢外展90°，掌心向上，自鎖骨中點(diǎn)至肘窩中心的連線(xiàn)上1／3內(nèi)側(cè)處。Niehalls于1987年首次報(bào)道腋靜脈途徑可作為靜脈穿刺進(jìn)入較大中心靜脈的一種可供選擇的靜脈［1］。腋靜脈穿刺成功率較高，其原因是早產(chǎn)兒皮下脂肪少，肌肉薄弱，上肢充分外展時(shí)腋靜脈淺表易見(jiàn)。新生兒尤其早產(chǎn)兒腋窩底部外側(cè)壁中心可見(jiàn)或隱約可見(jiàn)長(zhǎng)約0.5cm的腋靜脈，是留置針穿刺的最佳位置［2］。腋靜脈血管粗直、血流量大，可達(dá)到300ml／min以上；腋靜脈的直徑可達(dá)（0.6±0.2）cm，即便在頸靜脈不充盈、股動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或觸摸不到的情況下，也能穿刺成功［3］。腋靜脈這些獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)為靜脈穿刺提供了天然的優(yōu)勢(shì)條件，從而有助于提高靜脈穿刺的成功率。本研究中觀察組早產(chǎn)兒均采用在腋靜脈下方0.3～0.5cm處進(jìn)針，成功率達(dá)94%，明顯高于對(duì)照組。

3.2 腋靜脈留置針并發(fā)癥發(fā)生率低，保留時(shí)間延長(zhǎng)

3.2.1 液體外滲 早產(chǎn)兒尤其是低出生體重兒靜脈外營(yíng)養(yǎng)往往不能滿(mǎn)足其代謝及生長(zhǎng)發(fā)育的需要，因此靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給顯得尤為重要。但靜脈營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高，對(duì)血管刺激性大。早產(chǎn)兒外周靜脈管壁薄、彈性差，持續(xù)輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液可使血管壁側(cè)壓增加，血管通透性增高，易發(fā)生液體外滲。而腋靜脈為上肢深靜脈，走行直、彈性強(qiáng)、血流速度快，可迅速改變藥液的濃度和液體滲透壓，減輕藥物對(duì)局部血管壁的刺激；血管壁的完整性得以保留，即使長(zhǎng)期留置也不易發(fā)生液體外滲。另外，輸入刺激性強(qiáng)、對(duì)血管損傷大的特殊藥物或持續(xù)大量輸液的早產(chǎn)兒，可選取左右兩側(cè)腋靜脈交替滴注的方法，從而提高早產(chǎn)兒靜脈滴注刺激性藥物的安全性，延長(zhǎng)留置針平均靜脈輸液的時(shí)間。本觀察組中有1例早產(chǎn)兒發(fā)生液體外滲，其原因?yàn)閱蝹?cè)持續(xù)輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液所致，后經(jīng)采用左右兩側(cè)腋靜脈交替滴注的方法，得以有效解決。

3.2.2 化學(xué)性靜脈炎 滲透壓≥600mOsm／L的藥物可在24h內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎［4］。頭皮靜脈及四肢淺靜脈等因血液回流量不能滿(mǎn)足藥物稀釋的要求，可緩慢地使細(xì)胞內(nèi)的水分被帶走，從而導(dǎo)致細(xì)胞缺水而發(fā)生靜脈炎。而腋靜脈較粗直、血流量大，對(duì)滲透壓耐受性與中心靜脈相似，輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)液時(shí)不易造成化學(xué)性靜脈炎。另外，在新生兒休克及心力衰竭時(shí)，常靜脈注射多巴胺、多巴酚酊胺等血管活性藥物，這些藥物對(duì)血管刺激性大，長(zhǎng)時(shí)間用藥可刺激局部血管產(chǎn)生反射性痙攣、收縮，靜脈穿刺處常出現(xiàn)皮膚蒼白甚至壞死等缺血缺氧性改變。頭皮及四肢淺靜脈血管較細(xì)，靜脈回流速度慢，局部血管壁長(zhǎng)時(shí)間處于藥物刺激中，也易并發(fā)化學(xué)性靜脈炎。而腋靜脈血流量大、血流速度快，營(yíng)養(yǎng)液以及刺激性藥物會(huì)隨血液快速進(jìn)入中心靜脈而被稀釋?zhuān)瑥亩鴾p少了藥物對(duì)局部血管壁的刺激，因而即使長(zhǎng)時(shí)間保留輸液也不易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎。

3.2.3 機(jī)械性靜脈炎 早產(chǎn)兒由于頭皮、四肢淺靜脈血管管徑小、管壁薄，留置針進(jìn)入血管后導(dǎo)管緊貼血管壁；又由于相對(duì)較慢的血流速度和肢體活動(dòng)的影響，經(jīng)常造成血管壁機(jī)械性損傷，長(zhǎng)時(shí)間留置容易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。而腋靜脈的管徑粗大、走行直，留置針軟管進(jìn)入血管后漂浮在血管中，減少了對(duì)血管壁長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械性摩擦，從而降低了機(jī)械性靜脈炎發(fā)生。本觀察組中發(fā)生機(jī)械性靜脈炎1例，系年輕護(hù)士操作不熟練反復(fù)穿刺機(jī)械性損傷所致。

3.2.4 脫管或折管 腋靜脈位置隱蔽，有上臂及胸壁保護(hù)，腋部活動(dòng)度小，導(dǎo)管不易自行滑脫，安全性比較高，從而延長(zhǎng)了留置時(shí)間。有報(bào)道［5］經(jīng)X線(xiàn)觀察，即使早產(chǎn)兒手臂下垂，留置針也不會(huì)打折。而四肢置留置針多在大隱、肘正中、貴要、橈靜脈等靜脈，這些靜脈在關(guān)節(jié)處，易受早產(chǎn)兒屈曲體位、活動(dòng)及換尿褲等操作的影響，導(dǎo)致留置針在血管內(nèi)擺動(dòng)、彎曲、折管甚至脫管，從而縮短了留置時(shí)間。本觀察組中發(fā)生脫管2例，折管2例，經(jīng)原因分析系早產(chǎn)兒哭吵劇烈、肢體活動(dòng)度過(guò)大所致，提示在留置針使用期間應(yīng)及時(shí)進(jìn)行臨床巡視和加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒的人文關(guān)懷。

3.3 腋靜脈留置置管注意事項(xiàng) （1）腋靜脈位置接近心臟，若無(wú)菌操作不嚴(yán)，可造成嚴(yán)重感染。因此，穿刺時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，皮膚消毒范圍要大，本研究設(shè)定消毒范圍為8cm×8cm。穿刺成功后應(yīng)再次消毒局部，貼透明敷料要確保完全緊貼早產(chǎn)兒皮膚，保持相對(duì)無(wú)菌狀態(tài)。（2）本組腋靜脈穿刺置管均為單人操作，具備熟練靜脈穿刺技術(shù)的護(hù)士即可單獨(dú)完成。若遇到腋靜脈充盈不夠時(shí)，可讓另一位護(hù)士用無(wú)菌棉簽按壓腋靜脈的近心端，使腋靜脈充盈顯露，以利于穿刺。穿刺時(shí)進(jìn)針角度不宜＞30°，以免刺入腋動(dòng)脈。如誤入腋動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出，并按壓穿刺點(diǎn)，以免出血。（3）有文獻(xiàn)［6］主張腋靜脈穿刺時(shí)將軟管全部送入血管內(nèi)再固定套管，以有效延長(zhǎng)保留時(shí)間。本研究觀察組中發(fā)生液體外滲3例，其中有2例是在置管操作時(shí)將軟管全部送入血管后固定，結(jié)果導(dǎo)致穿刺側(cè)手臂恢復(fù)自然狀態(tài)時(shí)，腋下皺褶皮膚頂住留置針軟管接口處，使針眼偏大導(dǎo)致液體從針眼溢出，造成液體外滲現(xiàn)象。故本觀察組均采取軟管不完全送入血管內(nèi)，預(yù)留2～3mm再固定套管的方法，有效避免了上述情況發(fā)生。（4）正確有效的封管是留置成功的關(guān)鍵。大多數(shù)套管堵管是因?yàn)樵诜夤軙r(shí)不徹底，使血液回流到套管內(nèi)并受到套管內(nèi)殘留藥物的刺激形成凝合物而堵塞［7］。采用脈沖式正壓封管法，一方面可在套管內(nèi)形成大的壓力，減緩血液的回流速度，將血液完全沖出套管，以防止凝血堵管的發(fā)生；另一方面可使沖管液在導(dǎo)管和導(dǎo)管附近血管內(nèi)形成小漩渦，有利于沖盡導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物，減少藥物對(duì)回流血液的刺激，避免形成凝合物而堵管。一旦發(fā)生套管堵塞，應(yīng)重新穿刺，不可強(qiáng)行擠壓套管或用注射器加壓沖管，以防將凝固的血液壓回血管內(nèi)造成栓塞。本觀察組中堵管有3例，1例系微泵輸注完畢后未及時(shí)更換液體導(dǎo)致血液回流所致；2例系封管時(shí)未正確采用脈沖式正壓封管法所致。（5）腋靜脈位置相對(duì)隱蔽，少量液體滲漏不易被發(fā)現(xiàn)，所以要經(jīng)常對(duì)比觸摸兩側(cè)胸肌及腋下至腰際間或肩胛骨附近范圍的質(zhì)感。如有外滲現(xiàn)象發(fā)生應(yīng)及時(shí)拔除套管針。外滲明顯者可局部給予50%硫酸鎂或75%乙醇濕敷，也可用土豆切成薄片貼于外滲處［6］。（6）如出現(xiàn)靜脈變硬呈條索狀，或沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋，常提示發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即拔針，抬高穿刺側(cè)上肢。局部給予硫酸鎂紗條沿靜脈走向濕敷于注射靜脈上，或?qū)⑿迈r土豆薄皮敷于患處，對(duì)靜脈炎有很好的治療效果［8］。

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