45%泛影葡胺經(jīng)引流管造影在膽囊切除術(shù)后膽漏患者治療中的應(yīng)用研究

呂孟斐 國義民 王建國 于利民 王青

膽漏是指膽汁、膽汁樣液體連續(xù)從膽道系統(tǒng)中流出。根據(jù)膽道損傷及防治指南(2008年版)，膽漏可以理解為膽道損傷的一個(gè)亞型，分為膽外漏和膽內(nèi)漏［1］。引起膽漏的原因很多，目前認(rèn)為任何膽道或者膽道臨近臟器的外科手術(shù)，均可發(fā)生膽漏。國外報(bào)道最多的是腹腔鏡(LC)術(shù)后，其膽漏發(fā)生率為0～2.7%;開腹膽囊切除術(shù)后膽漏發(fā)生率為 0.2% ～0.5%;其他像肝癌切除術(shù)后膽漏發(fā)生率為3.1% ～15.6%;肝外傷術(shù)后為10%～25%，膽腸吻合術(shù)后為0.4% ～8%［2］。單純膽囊切除術(shù)后膽漏的發(fā)生率為0.51%～2.4%。膽囊切除術(shù)后膽漏，多為迷走膽管所致。迷走膽管有時(shí)比較粗，引流量可以比較多。比較理想的治療方法是放置引流管，以通暢膽道引流，降低膽漏處的壓力，使膽漏能夠較快的愈合。本方法選擇膽囊切除術(shù)后膽漏的患者且1個(gè)月仍未自愈，引流量日均達(dá)到300～600 ml。利用泛影葡胺經(jīng)引流管內(nèi)緩慢注入，X線透視下造影，取得較好療效，并與前期未行泛影葡胺引流管造影28例患者對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗(yàn)組患者選取我院2006年1月至2014年1月膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏30例，其中男18例，女12例;平均年齡(52.53±5.61)歲;其中腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后患者19例，開腹膽囊切除術(shù)后患者11例，均系急性化膿性膽囊炎患者。所選患者均系術(shù)后膽漏1個(gè)月仍未自愈，引流量日均達(dá)到300～600 ml患者，考慮竇道已經(jīng)形成，不怕泛影葡胺及膽汁進(jìn)入腹腔引起腹膜炎。對(duì)照組28例，其中男20例，女8例;平均年齡(51.88±5.48)歲;其中腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后患者18例，開腹膽囊切除術(shù)后患者10例。所有患者簽署知情同意書，本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)研究。

1.2 方法 試驗(yàn)組于放射科X線透視下給予引流管內(nèi)45%泛影葡胺造影，造影方法:經(jīng)碘過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性后，首先使用碘伏給引流管及管口周圍皮膚消毒兩遍，鋪無菌巾，取76%泛影葡胺20 ml+0.9%氯化鈉15 ml，稀釋成45%泛影葡胺液，使用20 ml無菌注射器經(jīng)引流管內(nèi)緩慢注入，X線透視下造影，觀察患者膽管系統(tǒng)通暢情況。發(fā)現(xiàn)28例患者膽管系統(tǒng)均非常通暢，造影劑順利進(jìn)入左右肝管及腸管;2例膽管遠(yuǎn)端稍狹窄。造影過程中，嚴(yán)密觀察患者病情變化，詳細(xì)詢問患者有無不適反應(yīng)。造影后，患者在放射科休息30 min，觀察無腹痛、過敏等不適反應(yīng)，回病房給予患者抗炎、補(bǔ)液及保肝等藥物治療，以避免膽管部位炎性刺激引起的肝功能損害。經(jīng)觀察，所有患者平均在造影后2～3 d，引流量明顯減少，7～10 d左右可拔除引流管，拔管后患者無腹部任何不適反應(yīng)。對(duì)照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)腹腔引流治療，如果出現(xiàn)堵塞情況，及時(shí)采取措施，保持暢通。

1.3 治療標(biāo)準(zhǔn) 顯效:10 d內(nèi)患者膽漏現(xiàn)象消失，身體各指標(biāo)恢復(fù)正常;有效:14 d內(nèi)患者膽漏明顯好轉(zhuǎn)，身體各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常;無效:14 d內(nèi)患者的病情恢復(fù)較慢或無進(jìn)展?？傆行?顯效+有效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組患者療效情況，接受手術(shù)后第1～7天內(nèi)的膽漏引流量的大小以及住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效情況比較 治療2周后，試驗(yàn)組顯效20例，有效8例，無效2例，總有效率93.33%;對(duì)照組顯效11例，有效9例，無效8例，總有效率71.43%。試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療6周后，2組均治愈。見表1。

表1 2組患者治療2周后療效比較 例

2.2 2組患者引流量比較 治療后，2組患者膽汁引流量隨引流天數(shù)的增加逐漸減少，試驗(yàn)組治療第1～7天膽漏引流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療第1～7天引流量比較 ml，±s

表2 2組治療第1～7天引流量比較 ml，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 第1天 第2天 第3天 第5天 第7天試驗(yàn)組(n=30)156.1±18.5*107.4±14.3* 88.2±10.6* 42.5±4.3* 8.2±1.6*對(duì)照組(n=28)171.2±22.4 145.7±17.6 112.8±15.3 72.4±8.9 36.7±5.4

2.3 2組患者住院時(shí)間比較 治療后，試驗(yàn)組住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.47，P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者住院時(shí)間比較 d，±s

表3 2組患者住院時(shí)間比較 d，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 住院時(shí)間試驗(yàn)組(n=30) 20.21±2.52*對(duì)照組(n=28)31.04±3.98

3 討論

膽漏是指膽汁或含有膽汁的液體通過膽道系統(tǒng)的異常破口漏出，漏出的膽汁進(jìn)入腹腔可引起腹腔內(nèi)感染、水電解質(zhì)失衡、消化吸收不良等問題，嚴(yán)重時(shí)危及生命［3］。大多數(shù)膽漏發(fā)生在術(shù)后早期，只有少數(shù)發(fā)生在手術(shù)后幾周。膽漏常見的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、疲勞、嗜睡、腹脹和腹痛等。對(duì)于免疫抑制的患者，竇性心動(dòng)過速可被視為隱匿性膽漏的信號(hào)。如果患者存在腹膜炎體征(如體檢時(shí)有板狀腹、腹部有壓痛及反跳痛)，應(yīng)當(dāng)考慮存在膽汁性腹膜炎的可能。如果患者存在持續(xù)的膽漏未處理，則會(huì)繼發(fā)細(xì)菌性腹膜炎，引起腹膜炎的主要病原菌為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色念珠菌等，其余的包括綠膿桿菌、鏈球菌及芽孢桿菌等。此時(shí)如果還不能給予有效的處理，將會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腹腔內(nèi)的膿毒血癥甚至是感染性休克［4］。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的癥狀和體征時(shí)或者治療效果不佳時(shí)，需要及時(shí)手術(shù)治療。

引起膽漏發(fā)生的因素很多，任何原因?qū)е碌哪懴?包括膽囊、膽管等)部分損傷都有可能引起膽漏。主要有腹部外傷和醫(yī)源性膽漏。腹部外傷是由于一些意外損傷引起腹腔臟器的損傷連帶造成的膽管破裂。醫(yī)源性膽漏是常規(guī)的一些肝膽外科手術(shù)引起的并發(fā)癥之一，如常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、肝葉切除術(shù)等。目前對(duì)于膽漏的診斷主要是根據(jù)外傷史或者手術(shù)史，然后結(jié)合臨床表現(xiàn)及臨床造影檢查等可以確定是否有膽漏，還可以根據(jù)造影劑的溢漏情況明確膽漏的部位、范圍及嚴(yán)重程度。

當(dāng)前處理術(shù)后膽漏的手段包括保守治療、外科手術(shù)處理、內(nèi)鏡治療。(1)保守治療:適用于患者存在小膽漏但不伴有彌漫性腹膜炎，不存在遠(yuǎn)端膽管的梗阻。治療的關(guān)鍵在于有效的外引流，避免膽汁淤積在腹腔而引起繼發(fā)感染。同時(shí)，需注意引流管的拔出時(shí)間，當(dāng)腹腔引流管的引流量減少、患者體溫正常時(shí)，同時(shí)腹部超聲結(jié)果顯示腹腔內(nèi)無明顯的積液時(shí)，可拔除引流管。一些研究顯示，肝切除術(shù)后放置腹腔引流管的患者，如果無彌漫性腹膜炎的癥狀及體征且引流量少于200 ml/d，通過對(duì)癥治療及通暢的引流可以減輕膽漏［5］。保持通暢引流，對(duì)癥治療，膽漏一般會(huì)在1周內(nèi)自行停止。本研究試驗(yàn)組采用放射科X線透視下給予引流管內(nèi)45%泛影葡胺造影，并通過泛影葡胺刺激周圍組織引起炎性粘連，以促使膽漏部位早期愈合，達(dá)到早期拔除引流管，患者早期出院的目的。治療2周后，試驗(yàn)組顯效20例，有效8例，無效2例，總有效率為93.33%;對(duì)照組顯效11例，有效9例，無效8例，總有效率為71.43%。試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組住院時(shí)間不同，試驗(yàn)組住院時(shí)間(20.21±2.52)d，少于對(duì)照組(31.04±3.98)d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。徐仁平等［6］研究表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽漏較為常見，應(yīng)重視膽漏的預(yù)防，一旦發(fā)生膽漏，術(shù)中置腹腔引流管保持引流暢通多能痊愈，引流不暢的患者，應(yīng)立即手術(shù)。吳偉新等［7］研究表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)膽漏應(yīng)早引流，一般懷疑膽漏盡早行胰膽管造影檢查，但是關(guān)鍵在于預(yù)防膽漏。孫學(xué)征等［8］通過治療16例膽漏的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為關(guān)鍵是腹腔引流和膽道減壓，同時(shí)選擇敏感抗生素控制感染，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡。最關(guān)鍵的在于預(yù)防膽漏，可是到目前為止，尚無一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方法來預(yù)防肝切除術(shù)后膽漏的發(fā)生，大多數(shù)方法只能幫助減少術(shù)后膽漏的發(fā)生。一些醫(yī)師在肝切除術(shù)后單獨(dú)使用生物蛋白膠覆蓋肝斷面來減少膽漏的發(fā)生;一些醫(yī)師則聯(lián)合生物蛋白膠及可吸收的生物材料來預(yù)防膽漏;另一些醫(yī)師則在術(shù)中采用美蘭或是其他對(duì)比明顯的液體檢測肝斷面有無膽漏，以此預(yù)防和減少術(shù)后膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中膽漏測試實(shí)驗(yàn)是通過膽囊管往膽管注射強(qiáng)對(duì)比劑(如美蘭)，同時(shí)阻段肝十二指腸韌帶，使得對(duì)比劑進(jìn)入肝內(nèi)膽管，此時(shí)如果肝斷面存在確切的膽漏，漏出的對(duì)比劑則可使術(shù)者迅速準(zhǔn)確地定位膽漏的部位并予以縫合修補(bǔ)膽漏部位。Wang等［9］認(rèn)為術(shù)中膽漏測試實(shí)驗(yàn)是安全有效與安全的預(yù)防術(shù)后膽漏的方法。Nakai等［10］研究發(fā)現(xiàn)膽漏的患者通過置管行逆行肝穿膽汁引流術(shù)(RTBD)可減少術(shù)后膽漏的時(shí)間。Kohno等［11］報(bào)道使用微晶膠原粉末和纖維蛋白膠只有類似止血效果，但術(shù)后出血及膽漏的發(fā)生率及死亡率無變化，而Hayashibe等［12］的研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用纖維蛋白膠和可吸收生物材料對(duì)肝切除術(shù)后膽漏的預(yù)防是有效的。但de Boer等［13］認(rèn)為纖維蛋白膠對(duì)于預(yù)防術(shù)后膽漏的發(fā)生仍然需要強(qiáng)力的證據(jù)去支持。Sakaquchi等［14］描述了一種檢測膽漏新方法，經(jīng)膽囊管注入ICG并同時(shí)阻斷膽總管后，通過熒光顯像能夠識(shí)別使用其他對(duì)比劑無法發(fā)現(xiàn)的膽漏。Kaibori等［15］同樣報(bào)道了ICG熒光膽管造影術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)其他標(biāo)準(zhǔn)膽漏測試實(shí)驗(yàn)方法無法發(fā)現(xiàn)的未閉合膽管。故ICG熒光膽道造影術(shù)對(duì)肝切除術(shù)后膽漏可能有預(yù)防作用。

總之，45%泛影葡胺經(jīng)引流管造影在膽囊切除術(shù)后膽漏患者治療有很好的臨床效果，適合在基層醫(yī)院推廣。當(dāng)然預(yù)防最為重要，需要醫(yī)護(hù)人員不斷提升技術(shù)，及時(shí)有效的膽汁引流是治療手術(shù)后膽漏的基本方式。

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