風險序列和風險評估

武俊青

上海市計劃生育科學研究所（200032）

風險是某一特定危險情況發(fā)生的可能性和后果的組合，包括遭受損失、傷害、不利或毀滅的可能性。也有專家指出，風險是在一定時間內(nèi)，以相應的風險因素為必要條件，以相應的風險事件為充分條件，有關(guān)行為主體承受相應風險結(jié)果的可能性。風險具有普遍性、客觀性、損失性、不確定性和社會性等性質(zhì)。序列是指按照某種關(guān)系依次排列的數(shù)或元素，其有序集合叫做序列。風險序列就是按照某種風險的大小進行順序排列，如無風險、低風險、中風險、高風險、極高風險等。也可以從高到低進行風險排列。評估是指由一定的評估機構(gòu)或評估人員，根據(jù)委托方明確的目的或研究項目目的，或被評事件的指標，遵循一定的評估原則、程序和標準，運用科學、可行的方法對這些被評估事件的政策、計劃、項目、成果、發(fā)展領域、機構(gòu)和人員以及與評估事件有關(guān)的系列活動、行為或指標大小進行專業(yè)化咨詢和評判活動。風險評估是指在被評估的風險事件發(fā)生之前或剛剛發(fā)生之后，尚沒有結(jié)束該事件時，評估該事件給人們的生活、生命、財產(chǎn)等各個方面造成的影響和損失，并對這些影響和損失的可能性進行量化評估。性與生殖健康風險是與性、生殖密切相關(guān)，涉及服務對象的生育、節(jié)育、不育及其優(yōu)生優(yōu)育等領域，涉及對象有意外妊娠、生殖道感染、性?。滩★L險等。

1 風險序列

1.1 性與生殖健康咨詢中風險的概念

性與生殖健康的風險重點是服務對象的意外妊娠、生殖道感染、性?。滩〉娘L險。導致妊娠和性病／人免疫缺陷病毒（HIV）或生殖道感染傳播的危險不僅取決于服務對象自身的性行為，也取決于其他一些因素，如對象性伴侶的過去性行為、現(xiàn)在性行為和其他人的性行為等，也和感染狀況有關(guān)。一些行為在一種關(guān)系中可能是低危，但在另一種關(guān)系中可能成為高危險。例如，肛交如果發(fā)生在性行為的雙方都沒有感染，就沒有傳染HIV和生殖道感染的危險，也沒有妊娠的危險。但是，如果發(fā)生性行為的一方是多性伴，則風險就會增加。這就容易混淆危險的概念，在咨詢中用簡單的解釋有助于服務對象更好地理解妊娠和HIV及生殖道感染的危險。性與生殖健康咨詢中，要求生殖健康咨詢師關(guān)注以下3種風險：意外妊娠風險、生殖道感染的風險、性病和感染HIV的風險。目前在國外列入性傳播疾病的病種多達20余種，其中包括傳統(tǒng)的5種性病及非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹、艾滋病、細菌性陰道病、外陰陰道念珠菌病、陰道滴蟲病、疥瘡、陰虱和乙型肝炎等。我國目前要求重點防治的8種性傳播疾病是梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、生殖道沙眼衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹、艾滋病。暴露于一個HIV感染者體液的任何行為，都可能造成感染，如性接觸、血液接觸和母嬰接觸。HIV感染至今仍是無有效療法的致命性傳染病。

完全消除風險行為幾乎是不可能的，但是減少風險行為對服務對象的健康有重要的積極作用。因此把一些行為（如手淫、肛交、口交、帶安全套、堅持正確和全程使用安全套等）引起的一些風險（妊娠、生殖道感染、性病艾滋?。┑某潭冗M行序列分析（高、中、低、無）。即使有些行為對某種風險的危險很低，甚至是無風險，但對另外的風險種類的風險程度可能較高。例如，不使用避孕套的肛交，引起妊娠的風險是零，但其對HIV的傳播卻具有較高的危險。還如，與感染HIV的性伴在安全期內(nèi)發(fā)生性行為，不使用安全套時引起妊娠的風險較小，但是可能引起HIV的感染或其他性病。因此，要鼓勵服務對象改變這種行為。

1.2 風險相關(guān)因素

造成風險的相關(guān)因素包括一個人在其性關(guān)系中的角色和性關(guān)系的相關(guān)背景。換句話說，如果一個性伴侶在性行為中有主動權(quán)或更加強勢，或一個人有其他的性伴侶，或一個人與其他人有特殊的性行為，那么這些因素都能夠影響他們的風險種類及其風險的程度。具體簡析如下：①如果一個人在性關(guān)系中的權(quán)利較弱，他／她就不可能成功地和性伴侶商討降低妊娠、HIV／生殖道感染的危險，難以改變風險的行為，也難以堅持、正確和全程使用安全套。②通過陰道和肛門性交的接受方，比插入方有更高的HIV／生殖道感染危險性，進行口交的插入方比接受方的危險更高。③如果性關(guān)系中一方或雙方有其他的性伴侶，無疑會增加他們HIV和生殖道感染的危險性，而且性伴越多感染的風險越大。④如果性關(guān)系中一方或雙方有其他的性伴侶，或者感染HIV和其他性病，在性生活中沒有堅持、正確及全程使用安全套，或者沒有做到性伴通知、同治和同咨詢，感染的危險性也會增加。

性活動或母嬰傳播中，增加HIV／生殖道感染危險性的生物因素主要有：①陰道、口腔、肛門或陰莖有開放性的疼痛、損傷或是擦傷者，如果暴露于無保護的性交中，就有很高的被感染危險。②直腸黏膜在肛交中非常容易受損形成微小損傷和撕裂，如果是無保護性交，就為HIV和其他生殖道感染病原體進入血液打開了門戶，增加了風險。③青春期的女性陰道組織還未充分發(fā)育成熟，在性交中容易形成微小損傷。當暴露于無保護性交中，感染危險很高。④有生殖道感染者，特別是梅毒和軟下疳潰瘍性生殖道感染，如果暴露于無保護性交，更容易感染HIV。⑤一個沒有做包皮環(huán)切的男性比做過該手術(shù)者，在無保護陰道性交中更容易感染HIV。⑥艾滋病患者由于體內(nèi)有很多病毒，在無保護性交中更容易擴散感染。⑦與體質(zhì)較差、營養(yǎng)不良和具有較多載荷的HIV孕婦相比，健康、營養(yǎng)良好、HIV感染孕婦體內(nèi)的病毒量相對較低，在她妊娠、分娩或哺乳期間，把病毒傳給嬰兒的概率較低。⑧感染HIV的哺乳期母親，如果乳頭皸裂和出血，在哺乳過程中就可能把病毒傳給嬰兒。

1.3 風險程度

在性與生殖健康綜合咨詢中，需要重點評估服務對象的意外妊娠風險、生殖道感染風險、感染HIV等3類風險。風險程度包括無風險、低風險、一般風險、高風險。表1提示同樣的行為可以造成意外妊娠、性傳播感染和HIV感染的風險卻不同。

表1 各種行為與妊娠、HIV感染和其他性傳播疾病感染風險的風險序列

2 風險評估

2.1 風險評估的定義

性與生殖健康的風險評估是一個咨詢過程，它能幫助服務對象理解自己或性伴侶的性相關(guān)行為的風險、風險程度及風險隨情況的變化而變化的狀況，并幫助服務對象評估風險、理解風險，而且可以通過注重行為改變來降低他們的風險。這是一個持續(xù)的過程，從咨詢的探索階段開始，到服務對象做出知情、自主、自愿和可行的決定，直到計劃和實施這些決定。如果服務對象存在以下情況其風險可能增加，服務人員要給予風險評估，與咨詢對象討論其風險問題：①不知道性伴已經(jīng)感染了性病。②以前有一個性伴，現(xiàn)在性伴不止一個。③有一個新的性伴，但不知道他／她的性行為史。④性伴改變了自己的想法，并決定不再使用避孕套。⑤使用的避孕方法有副反應決定停止使用，但沒有采取其他避孕方法。⑥改變了性行為方式，而這種方式可以促進感染或意外妊娠。⑦不會使用安全套。⑧不能堅持、正確及全程使用安全套。⑨盡管妻子在醫(yī)生指導下正確使用了治療生殖道感染的藥物，但其丈夫從來沒有來咨詢、治療和檢查。而且性生活時也從不用安全套。⑩男性同性戀者，有多個性伴且不使用安全套。

2.2 風險評估的障礙

服務對象是否認識到他（她）或其伴侶發(fā)生意外妊娠或HIV、生殖道感染的實際風險和風險的程度，是幫助他們采取降低風險行為的關(guān)鍵點。在許多情況下，人們總是低估他們的風險種類和風險的程度，主要原因包括：

2.2.1對風險的陳舊看法。①許多人仍然錯誤地認為只有卡車司機、流動打工者、同性戀者、性工作者和靜脈注射毒品者是感染HIV的風險人群；②錯誤地認為只有青少年是才是意外妊娠的主要風險對象，而很多的青少年認為偶爾的性行為或突發(fā)的性行為不會發(fā)生意外妊娠；③認為是異性戀關(guān)系，就沒有HIV的風險；④認為彼此是婚姻關(guān)系，相信他們的伴侶肯定沒有其他的性伴侶。特別是許多婦女對于“忠貞”的信念使她們有一種錯誤的安全感；⑤一些更年期的對象，認為較低頻率的性行為不會妊娠，也不會感染。

2.2.2 認為不會受傷害的錯覺。人們通常傾向于低估自己的風險，一些人錯誤地認為自己無論如何都會免于風險。例如，一個青春期女孩可能認為，即使她有過沒有避孕的性行為她也不會妊娠 ，“它不會發(fā)生在我身上，我是幸運兒”。特別是青少年，由于情感的發(fā)展非常順利，經(jīng)常認為他們不會受到傷害，不會出現(xiàn)任何風險。

2.2.3 宿命論。宿命論指人生中早已注定的遭遇，包括生死禍福、貧富貴賤等或者相信一切事情都是由人無法控制的力量所促成的。相信宿命論的人認為人間發(fā)生的每一件事都是注定的，由上帝或上天預先安排，是人無法改變的。人無論做什么都不能夠改變將要發(fā)生的事情。例如，有人相信是精神的力量或上帝決定她將會有幾個孩子，因此沒有必要采取避孕措施。還有一些潛在的感染者，認為他和其感染了HIV的伴侶，是上天注定的一對，“因為我愛他，他也非常地愛我，我們互相信任，我絕對不會使用安全套”。

2.2.4 面臨其他更迫切的問題。一個人可能更關(guān)心目前的其他問題，如上學、就業(yè)、晉升等，而把HIV和生殖道感染或意外妊娠放在次要問題。例如，那些生活在饑餓、暴力、貧窮充斥小區(qū)的人們，更優(yōu)先考慮的是如何吃飽穿暖、保護孩子免受傷害等這類問題。還有那些沒有就業(yè)的大學生們，有時沉迷于網(wǎng)絡，交了很多異性網(wǎng)友，在說話交流時，討論了很多就業(yè)的話題。除此之外，同病相憐促進他們有了無保護的性行為。然而，他們從來沒有考慮過采用安全套或其他避孕措施。即便采用了安全套，也做不到堅持、正確和全程使用。

2.2.5對風險的錯誤想法。錯誤的信念可能會妨礙一個人對所處風險的理解。例如，一對男性同性戀都不很清楚HIV是如何傳播的，在他們行肛交行為時，從不使用安全套。一個未婚婦女會錯誤認為她發(fā)生第一次性交不會妊娠，而未采取避孕措施。還有一些反復人工流產(chǎn)的服務對象認為，他們的爺爺輩生育了七八個孩子，生活得很健康。所以，他們不愿意采用避孕措施，導致繼后的多次人工流產(chǎn)，將人工流產(chǎn)錯誤地認為是“生育”。還有一些青少年認為，只要互相愛戀，就不可能感染或意外妊娠。

2.2.6 傳統(tǒng)的性別角色和社會期望。不同的社會期望和準則影響著群眾的觀念、態(tài)度和行為。例如，一個婦女可能懷疑她丈夫有婚外情且不止一個性伴。但是，在她的家庭背景、社會或文化背景中，提示她不能和丈夫討論此事，否則她會被丈夫拋棄。因此，她就不愿承認或輕視潛在的風險，不愿談論性伴和避孕方法，不愿討論安全套等相關(guān)問題。即便一些婦女回家企圖談論該話題，由于缺乏和丈夫的溝通技巧而導致失敗，甚至更加劇了丈夫的婚外性行為。2.2.7未幫助服務對象認識潛在風險。如果服務對象能夠真正地認識到他們處在風險之中，就可能做出改變行為的一系列決定并制定執(zhí)行計劃。如果要服務對象做出知情、自主、自愿和可行的決定，并制定行為改變計劃，就要使服務對象認識到自己才是決定和計劃的“主人”。如果僅僅只是告訴服務對象“去做什么”“應該做什么”“如何做”等，服務對象就不可能很好地執(zhí)行這個計劃。因此，要讓服務對象成為行為改變的主人，要他們?nèi)ニ伎肌拔乙鍪裁础薄拔乙绾巫觥薄?/p>

2 .3有效幫助服務對象認識潛在風險

2.3.1 詢問服務對象生活環(huán)境中的相關(guān)風險因素。例如，服務對象承認她的丈夫有其他性伴侶，并且沒有使用避孕套，那么要強調(diào)她是具有特別風險的。為了緩解她的擔憂，服務人員也可以說“許多婦女發(fā)現(xiàn)她們自己處于相同的情況，她們都愿意采用安全套，以便使自己安全”，“即便你的伴侶不愿意采用男用安全套，我們建議您學會女用安全套的使用”。

2.3.2 給服務對象提供及時、正確、個性化、適宜和易懂的信息。例如，青春期女孩不希望妊娠，但又不采取任何避孕措施，服務人員應提供她一些專門為青少年設計的、討論青春期妊娠風險的科普小冊子或連環(huán)畫冊。

2.3.3 提供一些降低危險行為，保護健康的成功案例和失敗案例。通過案例分析促進服務對象轉(zhuǎn)變觀念，采取積極地預防措施和堅持、正確和、全程使用安全套。例如，服務對象已經(jīng)使用口服避孕藥，可以認為她已經(jīng)認識到意外妊娠的風險并采取積極的行為，應該給予鼓勵。然后逐漸說出可能還有其他的一些健康風險，例如，如果她的性伴最近在治療一種生殖道感染，應向她說明一個有生殖道感染的人，其任何性伴都具有感染的風險，而正確、全程、堅持地使用安全套可以降低這種風險。這樣，通過對保護健康成功示例的表揚和鼓勵，提供及時、正確、針對性和個性化的信息，使服務對象認識到自身的風險而改變其危險行為。對一些不采取任何措施又面對多種風險的人，要告訴一些“失敗”案例，讓他們及早認識到改變風險行為的重要性與及時性。

3 利用瑞迪框架做好風險評估

在瑞迪框架的4個步驟中，有3個步驟可以和對象討論其風險相關(guān)的問題，或評估風險，或幫助對象制定減少風險的可行計劃。

3.1 探究服務對象性行為、風險、性關(guān)系

我們把探查步驟作為詢問的指導，去了解可能使服務對象處于各種風險之中的性關(guān)系、性行為、社會背景以及其他因素，評估對象相關(guān)的知識、態(tài)度和行為，評估其深層次的一系列需求，并為服務對象提供適宜的信息，便于其做出減少風險的決定。

3.2 做出決定

讓服務對象做出知情、自主、自愿和可行的決定，包括使用安全套、與性伴討論性相關(guān)問題的內(nèi)容和技巧，并幫助服務對象選擇降低各種風險的行為、計劃生育方法或治療手段。

3.3 實施計劃

幫助服務對象制訂一個具體可行的計劃，即他們將如何改變行為？如何與性伴侶溝通？誰會支持他們的決定？如何支持？執(zhí)行時，可能遇到哪些問題、障礙和挑戰(zhàn)？應對各個問題的對策？如何應對生活環(huán)境的變化？若本決定執(zhí)行失敗或低效，幫助對象另外制定一套備用的執(zhí)行計劃。