品管圈活動(dòng)提高肝癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的依從性

鄭芹，繆愛云，魏巍，周光花，陳萃

（1．第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外二科，上海200438；2．第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 護(hù)理部；3．第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外四科）

治療依從性（compliance）是指患者的行為（服藥、飲食及改變其生活方式）與臨床醫(yī)囑的符合程度。原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）患者手術(shù)治療后，遵醫(yī)囑早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的早期恢復(fù)，有利于創(chuàng)口早期愈合及患者康復(fù)［1］。品質(zhì)管理圈（quality control circle，QCC）簡稱品管圈，是由日本石川馨博士所創(chuàng)，指的是由一個(gè)工作場所的人群，為了要解決問題，突破工作績效，自動(dòng)自發(fā)地結(jié)合成一個(gè)小團(tuán)體（圈圈），然后分工合作，在自我啟發(fā)和相互啟發(fā)的原則下，應(yīng)用各種統(tǒng)計(jì)手法進(jìn)行分析，解決工作場所中的障礙問題以達(dá)到改善工作品質(zhì)、提高工作效率及降低成本的目的［2］。為進(jìn)一步提高肝癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的依從性，我科2013年1月開始，探討以品管圈活動(dòng)的形式提高肝癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的依從性，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 成立品管圈組織小組 科室護(hù)理人員自愿報(bào)名參加品管圈活動(dòng)小組。本次共7人報(bào)名參加，包括1名副主任護(hù)師、1名主管護(hù)師、3名護(hù)師、2名護(hù)士，選出品管圈圈長1名，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)小組的活動(dòng)，護(hù)士長為督導(dǎo)員。召開品管圈圈員會議，集體討論，確定圈名為“行走圈”，同時(shí)確定圈徽圖案。

1．2 確定品管圈主題 由全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，列出所有待解決的問題，并按其相似性分類成親和圖，再采取評價(jià)法對親和圖所總結(jié)出的問題就上級政策、重要性、迫切性、圈能力等4個(gè)方面分別打分，最終確定以“提高肝癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的依從性”為活動(dòng)主題。

1．3 制定活動(dòng)計(jì)劃表 按照PDCA（plan－do－checkaction）程序，小組制定詳細(xì)的活動(dòng)計(jì)劃表。2013年1－2月為確定品管圈主題、現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)定目標(biāo)、原因分析及制定對策階段；3－4月為組織實(shí)施階段；5－6月為效果檢查和標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)、總結(jié)資料及成果發(fā)布階段。

1．4 現(xiàn)狀調(diào)查 對2013年1－2月行手術(shù)治療的86例肝癌患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，遵醫(yī)囑早期下床活動(dòng)的患者僅占41．9%（36例）。影響患者早期下床活動(dòng)依從性低的主要原因?yàn)榍锌谔弁础?/p>

表1 肝癌術(shù)后患者下床活動(dòng)依從性的影響因素

1．5 目標(biāo)值設(shè)定 通過品管圈活動(dòng)的目標(biāo)值設(shè)定公式［3］，對活動(dòng)后患者早期下床活動(dòng)依從性進(jìn)行了目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值＝現(xiàn)況值＋改善值＝現(xiàn)況值＋（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）。改善重點(diǎn)為切口疼痛百分比（58%），圈能力設(shè)定為90%。故本次活動(dòng)的目標(biāo)值即將肝癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)依從性提升至41．9%＋（41．9%×58%×90%）＝63．8%。

1．6 制定對策，實(shí)施方案 明確目標(biāo)后，小組成員共同討論，針對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的這些主要原因，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法討論相應(yīng)對策，最終選定了具體的實(shí)施方案。

1．6．1 加強(qiáng)疼痛管理 （1）轉(zhuǎn)變觀念：新的觀點(diǎn)認(rèn)為，根據(jù)藥物的半衰期按時(shí)給藥會取得明顯的療效。所以對疼痛性質(zhì)明顯、原因清楚的疼痛患者應(yīng)該采取預(yù)防性用藥、定時(shí)用藥，而不是等到患者疼痛難以忍受時(shí)再給藥［4］。護(hù)士在對術(shù)后患者進(jìn)行疼痛管理的過程中要積極主動(dòng)，對患者進(jìn)行仔細(xì)的詢問、觀察，準(zhǔn)確地評估患者的疼痛，從而才能有效的對癥治療。（2）規(guī)范疼痛評估方法：采用“長海痛尺”作為疼痛評估的工具［5］。由護(hù)士介紹“長海痛尺”使用方法，在患者理解的基礎(chǔ)上，問“你認(rèn)為現(xiàn)在是幾分痛？”，由患者說出自己的疼痛分值。評估頻率：疼痛評分≤4分，2次／d，時(shí)間6：00－14：00；疼痛評分≥5分，3次／d，時(shí)間6：00－14：00－22：00，22：00。評估時(shí)如已入睡，則記錄“患者入睡中，疼痛評估未評分”；24h疼痛評分≤2分，則停測；手術(shù)患者在麻醉清醒后當(dāng)日測3次，14：00－22：00－6：00；患者有疼痛時(shí)及時(shí)評估；昏迷、麻醉未清醒患者、≤3歲患兒和認(rèn)知障礙者不評估。（3）制定疼痛控制目標(biāo)：研究［6］表明，術(shù)后疼痛＜4分時(shí)，疼痛對患者的功能活動(dòng)及情緒的影響均較小。我們將術(shù)后疼痛程度控制目標(biāo)設(shè)定為＜4分，當(dāng)患者疼痛評分≥4分（中度疼痛），應(yīng)告知醫(yī)生及時(shí)處理。（4）加強(qiáng)疼痛教育 告知患者術(shù)后會感覺到疼痛，但是醫(yī)護(hù)人員會將疼痛程度降低到一個(gè)不會妨礙其功能鍛煉的水平，向患者講解疼痛控制與功能鍛煉的相關(guān)性，以及功能鍛煉對于術(shù)后康復(fù)的重要性。

1．6．2 制定肝癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)方法（1）活動(dòng)方案：一般在麻醉清醒后至術(shù)后第2天，患者取半坐臥位，活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)、協(xié)助翻身及輕叩背部；術(shù)后第3天，可在他人扶持下或扶床沿、椅子等站立，行走距離達(dá)到5m；術(shù)后第4－5天在他人扶持下在室內(nèi)緩慢行走；術(shù)后第6－7天獨(dú)立在室內(nèi)行走，過渡到室外。（2）活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：患者活動(dòng)后無頭暈、心慌、氣急、無肢體及傷口疼痛加劇等感受，活動(dòng)后無極度疲乏，心率、血壓明顯上升，患者自我感覺可以耐受，屬活動(dòng)適量。遵循循序漸進(jìn)原則。

1．6．3 完善健康教育臨床路徑 制作肝臟術(shù)后早期下床活動(dòng)方案的多媒體課件，內(nèi)容為由資深護(hù)士親自進(jìn)行各時(shí)間段的活動(dòng)方法演示、下床活動(dòng)的注意事項(xiàng)等。在原有肝臟手術(shù)健康教育臨床路徑的基礎(chǔ)上［7］，在術(shù)前增加由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬播放多媒體課件，對患者有疑問的地方進(jìn)行答疑，組織患者進(jìn)行練習(xí)，并給與相應(yīng)的指導(dǎo)。同時(shí)發(fā)放《早期下床活動(dòng)方法一覽卡》給患者，一覽卡的內(nèi)容包括活動(dòng)方案、活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，并配有正確活動(dòng)方法的圖片，卡片放置在患者床頭。

1．6．4 定期開展小組學(xué)習(xí) 每周一下午進(jìn)行1h的小組活動(dòng)。前30min開展小講課，由高年資護(hù)士給低年資護(hù)士培訓(xùn)，內(nèi)容包括肝臟?？浦R和護(hù)理技能、疼痛管理的相關(guān)知識技能、肝癌術(shù)后患者下床活動(dòng)的方案及注意事項(xiàng)、護(hù)患溝通技巧等，提高護(hù)士的專科護(hù)理水平。后30min進(jìn)行小組討論，對工作中遇到一些共性或特殊的問題，及時(shí)通過查找資料和集體討論的方式予以解決。

1．7 評價(jià)指標(biāo) （1）肝癌患者早期下床活動(dòng)依從性情況：術(shù)后評價(jià)患者是否按照制定的肝癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)方案進(jìn)行活動(dòng)，能遵從活動(dòng)方案早期下床活動(dòng)為依從。以2013年1－2月的調(diào)查結(jié)果為活動(dòng)前，2013年5－6月的調(diào)查結(jié)果為活動(dòng)后；（2）無形成果評價(jià)：包括品管圈手法運(yùn)用、專業(yè)知識、團(tuán)隊(duì)合作能力、創(chuàng)新思維能力、溝通能力及護(hù)患關(guān)系融洽程度等6個(gè)方面，由圈員以自評方式評分，求取平均分并制作雷達(dá)圖。

2 結(jié)果

2．1 開展品管圈活動(dòng)的有形成果 通過品管圈活動(dòng)，對2013年5－6月行手術(shù)治療的89例肝癌患者依從性進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，遵醫(yī)囑早期下床活動(dòng)患者占64%（57例），目標(biāo)設(shè)定為63．8%。目標(biāo)達(dá)成率（%）＝（改善后－改善前）／（目標(biāo)值－改善前）×100%＝（64－41．9）／（63．8－41．9）×100%＝100．0%，表明本次QCC活動(dòng)目標(biāo)達(dá)成率高達(dá)100．0%。

2．2 開展品管圈活動(dòng)的無形成果 從圖1可見，活動(dòng)前后，圈員在品管圈手法運(yùn)用、專業(yè)知識、團(tuán)隊(duì)合作能力、創(chuàng)新思維能力、溝通能力及護(hù)患關(guān)系融洽程度等方面都有顯著提高。

圖1 QCC活動(dòng)成果的雷達(dá)圖

3 討論

3．1 品管圈活動(dòng)有助于提高肝癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的依從性 肝癌是國內(nèi)外常見的惡性腫瘤之一，病死率僅次于肺癌［8］，其發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅我國人民的健康水平［9］。目前肝癌的治療手段也在日趨完善，早期肝癌仍以手術(shù)切除為首選治療方式?？焖倏祻?fù)理念中，Gatt等［10］將術(shù)后早期下床活動(dòng)定義為手術(shù)當(dāng)天離床活動(dòng)，手術(shù)后第1天步行走廊的距離；Ramirez等［11］將術(shù)后早期下床活動(dòng)定義為術(shù)后第l天離床活動(dòng)。而在肝臟外科手術(shù)中，肝癌患者由于肝功能不良、凝血功能差、手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者術(shù)后常臥床3～4d才開始下床活動(dòng)［12］。而術(shù)后臥床時(shí)間長，活動(dòng)量減少，還可使胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間延長，引起術(shù)后腹脹，導(dǎo)致腸粘連、腸梗阻的發(fā)病率增高［13］，延長住院時(shí)間。手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)，可以促進(jìn)消化功能的早期恢復(fù)，增加腸蠕動(dòng)，增進(jìn)食欲，有利于營養(yǎng)的及時(shí)補(bǔ)充，增強(qiáng)抗病能力，還可預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成［14］。通過品管圈活動(dòng)，患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性從41．9%升至64．2%，更重要的是提高了患者自理能力重建。本次品管圈活動(dòng)目標(biāo)達(dá)成率高達(dá)100．0%，完成了既定目標(biāo)，也完善了健康教育的措施。

3．2 品管圈活動(dòng)有助于提升護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量 本次品管圈活動(dòng)，小組成員們集思廣益，制作肝臟術(shù)后早期下床活動(dòng)方案的多媒體課件，和《早期下床活動(dòng)方法一覽卡》。通過口頭健康宣教，患者對早期下床活動(dòng)的重要性有了初步認(rèn)識；多媒體課件的播放，有了更生動(dòng)的畫面感；發(fā)放《早期下床活動(dòng)方法一覽卡》，并置于患者床頭，可以提醒患者術(shù)后下床活動(dòng)的方法和注意事項(xiàng)，從而提高了患者的依從性。同時(shí)也調(diào)動(dòng)了護(hù)士參與管理的積極性，她們運(yùn)用頭腦風(fēng)暴積極出主意、想辦法，利用所學(xué)知識解決工作中的困難。由此，責(zé)任意識、服務(wù)意識、解決問題的能力等均得到了較大提升。同時(shí)由于品管圈的參與者都是臨床護(hù)理人員，對病室環(huán)境、患者的配合情況比較熟悉，對提出的方案的可行性及執(zhí)行情況可以有的放矢。實(shí)施品管圈后，護(hù)理人員接觸患者的機(jī)會增多，溝通的次數(shù)隨之增加。因此服務(wù)態(tài)度、健康宣教等較活動(dòng)前有明顯好轉(zhuǎn)，患者的滿意度明顯提高。

3．3 品管圈活動(dòng)有助于提高護(hù)士的綜合素質(zhì) 本次開展品管圈活動(dòng)，從發(fā)掘問題、確定主題、分析原因到開展各項(xiàng)活動(dòng)，共歷時(shí)4個(gè)月。在品管圈活動(dòng)過程中賦予圈員真實(shí)的參與感，在工作中獲得滿足感與成就感［15］，從而激發(fā)她們工作熱情和積極性，更加主動(dòng)參與科室管理?；顒?dòng)期間，小組成員參加了一系列的教育培訓(xùn)，并且使圈員們認(rèn)識到了自己在工作中的不足之處，使青年護(hù)士更有針對性地改進(jìn)缺點(diǎn)。同時(shí)，通過定期開展小組學(xué)習(xí)，讓圈員有更多的時(shí)間交流與學(xué)習(xí)，從而大大促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神，增強(qiáng)了科室凝聚力。

4 小結(jié)

品管圈是一種自下而上、自主和人性化的管理方法［16］。品管圈的應(yīng)用能夠有效提高肝癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的依從性，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。全體圈員在品管圈管理活動(dòng)中體驗(yàn)了共同參與的管理模式，它不僅加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員解決問題的能力，而且提升了整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的工作積極性和集體榮譽(yù)感。

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