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    冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者譫妄持續(xù)時(shí)間及其對預(yù)后的影響

    2015-10-15 03:28:38顧君君胡文琳邱文娟沈美芳張偉英
    軍事護(hù)理 2015年1期
    關(guān)鍵詞:譫妄持續(xù)時(shí)間程度

    顧君君,胡文琳,邱文娟,沈美芳,張偉英

    (第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 胸心外科,上海 200433)

    譫妄(delirium)是一種意識和認(rèn)知功能障礙,是一類可危及患者生命的臨床綜合征[1]。冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft,CABG)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心?。┑挠行饪浦委煼椒?,但CABG術(shù)后患者譫妄可增加并發(fā)癥發(fā)生,增加病死率[2-3]。因此,近年學(xué)者們廣泛關(guān)注CABG術(shù)后患者譫妄問題,研究多種干預(yù)策略以降低譫妄發(fā)生率[4-5]。譫妄具有突然發(fā)生、病情可逆和部分自行緩解的臨床特點(diǎn),導(dǎo)致譫妄延遲治療的案例在臨床時(shí)有發(fā)生,有些甚至等待其自愈[6],尤其對于那些表現(xiàn)安靜的譫妄病例,這暴露了臨床缺乏對譫妄實(shí)施有效管理的問題。針對這一臨床問題,本研究探討CABG術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間,分析譫妄持續(xù)時(shí)間長短對患者預(yù)后的影響作用,以期為臨床譫妄管理工作提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 便利抽取2012年12月至2014年1月在我院入院診斷為冠心病、行CABG手術(shù)、年齡≥18歲、愿意參加本課題研究的患者,除外入院前已經(jīng)存在譫妄、術(shù)后麻醉未醒的患者。本課題最終納入378例病例進(jìn)行了現(xiàn)況研究?;颊咭话阗Y料:年齡19~82(62.92±9.09)歲;男293例,女85例;受教育程度:文盲31例,小學(xué)86例,中學(xué)及以上259例;合并高血壓218例,糖尿病127例,9例在本次住院手術(shù)前曾經(jīng)接受過心臟手術(shù);紐約心臟協(xié)會(New Youk Heart Association,NYHA)心功能評分:Ⅰ級12例,Ⅱ級132例,Ⅲ級225例,Ⅳ級9例;6例急診手術(shù),余為擇期手術(shù);356例在體外循環(huán)條件下手術(shù),22例在非體外循環(huán)下手術(shù);行CABG手術(shù)303例,CABG手術(shù)同期行其他心肺手術(shù)75例;移植血管橋1~5支,其中1支56例、2支62例、3支150例、4支100例、5支10例。

    1.2 方法 自行設(shè)計(jì)資料收集表,包括患者基本信息、譫妄發(fā)生情況和治療預(yù)后等,由經(jīng)過培訓(xùn)的人員定時(shí)進(jìn)行資料收集。

    1.2.1 評估患者是否發(fā)生譫妄 依據(jù)ICU意識模糊評估法 (confusion assessment method for the intensive care unit,CAM-ICU)[7]每班評估1次,由責(zé)任護(hù)士完成,評估持續(xù)至患者轉(zhuǎn)出ICU,長時(shí)間住ICU的患者評估最長至術(shù)后第7天。評估分兩步進(jìn)行:第1步,評估患者意識水平,用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評估量表(Richmond agitation-sedation scale,RASS)評估;RASS分值從4~-5,正分(1~4分)表示不同程度的焦慮或躁動,0分表示清醒且安靜,負(fù)分(-5~-1分)表示不同程度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)(-4代表深度鎮(zhèn)靜,-5代表無意識)。除RASS得分-4或-5分的患者外,RASS評估后進(jìn)行譫妄的第2步評估,即評估是否發(fā)生譫妄,采用CAM-ICU評估,包含4項(xiàng)指標(biāo):①意識狀態(tài)的急性改變或波動;②注意力難以集中;③思維紊亂;④意識水平變化(RASS評估法)。只要符合指標(biāo)①+②,同時(shí)具備③或④,即可診斷為譫妄。

    1.2.2 評估譫妄的基本屬性 譫妄基本屬性包括譫妄亞型、嚴(yán)重程度、譫妄首次發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。根據(jù)RASS值確定譫妄亞型,RASS得分-3~0分者為活動減少型,1~4分者為活動增多型,上述兩型交替出現(xiàn)則為混合型。根據(jù)CAM-ICU中各指標(biāo)評分總和確定譫妄嚴(yán)重程度[8],CAM-ICU 指標(biāo)①按有無波動計(jì)0分或1分,指標(biāo)②、③和④按臨床表現(xiàn)的輕、中、重分別計(jì)0分、1分和2分。譫妄程度得分范圍為2~7分,其中2~3分為輕度譫妄,4~5分為中度譫妄,6~7分為重度譫妄。記錄譫妄的首次發(fā)生時(shí)間和譫妄持續(xù)時(shí)間(從譫妄的首次發(fā)生到譫妄癥狀完全緩解的時(shí)間為譫妄持續(xù)時(shí)間),單位為“d”。本研究中按譫妄持續(xù)時(shí)間分組。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以表示,滿足正態(tài)分布時(shí)采用t檢驗(yàn),不能滿足時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示,采用χ2檢驗(yàn);等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 譫妄發(fā)生率及類型、程度和持續(xù)時(shí)間分布378例患者中94例發(fā)生術(shù)后譫妄,發(fā)生率為24.87%。94例譫妄病例中,活動增多型譫妄(RASS得分1~4分)31例(32.98%),活動減少型譫妄(RASS得分-3~0分)20例(21.28%),混合型譫妄43例(45.74%);輕度譫妄24例(25.53%),中度譫妄48例(51.07%),重度譫妄22例(23.40%)。譫妄持續(xù)時(shí)間1d的21例(22.34%),2d的51例(54.26%),3d的12例(12.77%),4d的9例(9.57%),5d的1例(1.06%)。將持續(xù)4d和5 d的譫妄病例歸并為一組,即持續(xù)時(shí)間≥4d。

    2.2 不同持續(xù)時(shí)間譫妄的發(fā)生情況 譫妄首次發(fā)生時(shí)間、譫妄亞型在各持續(xù)時(shí)間組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);譫妄持續(xù)時(shí)間越長,譫妄嚴(yán)重程度越重,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    2.3 譫妄持續(xù)時(shí)間對譫妄患者預(yù)后和醫(yī)療資源利用的影響 譫妄持續(xù)時(shí)間長短對患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院總時(shí)間和患者死亡的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);譫妄持續(xù)時(shí)間越長,患者的住ICU時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間越長、住院費(fèi)用越高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

    3 討論

    3.1 CABG術(shù)后患者譫妄發(fā)生率高,持續(xù)時(shí)間長短不一 譫妄是一種突發(fā)的意識障礙,癥狀的產(chǎn)生和消失以及嚴(yán)重程度常在24h內(nèi)有波動,多見于重癥患者[9]。譫妄能加重病情,增加并發(fā)癥發(fā)生率,增加病死率,延長住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用,因此受到了醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注。文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道,CABG術(shù)后譫妄發(fā)生率為10.5%~50.6%。本研究觀察378例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的CABG病例,94例術(shù)后發(fā)生譫妄,發(fā)生率為24.87%。譫妄一旦發(fā)生,臨床表現(xiàn)千差萬別,其持續(xù)時(shí)間也長短不一。分析導(dǎo)致譫妄持續(xù)時(shí)間長的現(xiàn)實(shí)可能原因,一是譫妄的治療效果不佳,患者譫妄癥狀反復(fù)出現(xiàn)、遷延不愈。二是譫妄治療延遲,譫妄癥狀沒能得到及時(shí)控制,其可能原因是譫妄臨床表現(xiàn)時(shí)有時(shí)無,暫時(shí)的無癥狀常被理解為譫妄癥狀已經(jīng)緩解;或部分譫妄病例為活動減少型譫妄,患者安靜,沒有表現(xiàn)出醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的躁動或過激行為,常被臨床忽視;或譫妄在各時(shí)間段表現(xiàn)不一,而各班責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生對所表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)反應(yīng)不一;或醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為譫妄能自愈,屬自限性疾病,癥狀不很嚴(yán)重時(shí)待其自愈。所有以上這些可能原因,均可延長譫妄持續(xù)時(shí)間,也是目前臨床譫妄管理中的突出問題。本研究94例譫妄陽性病例中,譫妄持續(xù)時(shí)間1~5d不等,持續(xù)時(shí)間≥24h的占77.66%,≥48h的占23.40%。

    表1 不同持續(xù)時(shí)間譫妄的發(fā)生情況(n)

    表2 譫妄持續(xù)時(shí)間對患者預(yù)后和醫(yī)療資源利用的影響[t/d,M(QR)]

    3.2 譫妄時(shí)間越長,患者的譫妄程度越重 分析譫妄持續(xù)時(shí)間長短與譫妄亞型、譫妄首次發(fā)生時(shí)間和譫妄嚴(yán)重程度之間的關(guān)系,本研究發(fā)現(xiàn),譫妄首次發(fā)生時(shí)間、譫妄亞型在各譫妄持續(xù)時(shí)間分組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明譫妄持續(xù)時(shí)間長短與首次譫妄發(fā)生在術(shù)后第幾天、是哪一種亞型沒有內(nèi)在聯(lián)系。但是,譫妄持續(xù)時(shí)間越長,譫妄嚴(yán)重程度則越重,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因,認(rèn)為依據(jù)譫妄嚴(yán)重程度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),重度譫妄病例往往具有CAM-ICU的所有4項(xiàng)指標(biāo),或者意識狀態(tài)出現(xiàn)波動性改變,譫妄反反復(fù)復(fù)、持續(xù)時(shí)間長,這本身就在譫妄持續(xù)時(shí)間與譫妄嚴(yán)重程度之間建立了互為因果的關(guān)系。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注重度譫妄患者,這些患者譫妄發(fā)生后譫妄持續(xù)的時(shí)間往往較長,期間容易發(fā)生病情變化,尤其活動增多型和混合型譫妄,發(fā)作期間躁動導(dǎo)致血壓和心率的異常波動、呼吸機(jī)使用人機(jī)不合拍,甚至留置管道的異常移位或脫管。

    3.3 譫妄時(shí)間越長,住ICU時(shí)間和住院費(fèi)用越為延長和升高 本研究結(jié)果顯示,譫妄持續(xù)時(shí)間對患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院總時(shí)間和患者死亡的影響作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與樣本量大小有關(guān),也可能因?yàn)樽≡嚎倳r(shí)間包含了術(shù)前住院時(shí)間,而譫妄持續(xù)時(shí)間本身對術(shù)前住院時(shí)間的長短不起作用。研究結(jié)果同時(shí)顯示,譫妄持續(xù)時(shí)間越長,患者的住ICU時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間越長、住院費(fèi)用越高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此,臨床應(yīng)在譫妄發(fā)生后及時(shí)治療,不能等待其自行緩解。Heymann等[6]的研究也證實(shí)了延遲對譫妄的治療可增加機(jī)械通氣輔助率,增加包括肺炎在內(nèi)的醫(yī)院感染發(fā)生率,患者的病死率也比得到及時(shí)治療的患者要高。

    綜上所述,臨床應(yīng)加強(qiáng)譫妄相關(guān)知識培訓(xùn),了解譫妄狀態(tài)對患者的不良作用,且認(rèn)識到這種不良作用將隨著譫妄持續(xù)時(shí)間的延長而增強(qiáng),故應(yīng)增強(qiáng)對譫妄的管理意識。要科學(xué)合理編配ICU護(hù)士人力,使全程、全面連續(xù)看護(hù)患者成為可能;ICU護(hù)士能連續(xù)觀察患者病情,洞悉患者意識出現(xiàn)的些許變化;譫妄發(fā)生后要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生和遵醫(yī)囑使用抗精神病藥;加強(qiáng)與患者的有效溝通,安排家人探視;改善患者睡眠,促進(jìn)氧合和早期活動,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,去除譫妄危險(xiǎn)因素。依據(jù)本研究譫妄嚴(yán)重程度與譫妄持續(xù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系,控制譫妄嚴(yán)重程度也不失為縮短譫妄持續(xù)時(shí)間的有效策略。臨床應(yīng)積極探索有效策略,減輕譫妄嚴(yán)重程度,縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。

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