多準則決策分析法構(gòu)建集束干預(yù)策略預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的效果

姚珺，諶紹林，張玲，陳英武

（1.湖南醫(yī)藥學(xué)院 護理系，湖南 懷化 418000；2.湖南醫(yī)藥學(xué)院附屬懷化市第一人民醫(yī)院ICU，湖南 懷化 418000；3.湖南醫(yī)藥學(xué)院附屬懷化市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科）

老年患者由于外周靜脈血管彈性減弱、脆性較大等原因，靜脈輸液時易造成藥液外滲致靜脈炎，甚至組織壞死等。因此，臨床上對于老年患者尤其是病情較重者多采用中心靜脈置管輸液，但由此產(chǎn)生的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（central venous catheters－related infections，CVC－RI）也日益增多。CVC－RI包含導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）、導(dǎo)管病原菌定植、導(dǎo)管出口部位感染、皮下囊感染等［1］。CVC－RI可導(dǎo)致患者的病死率增高，住院時間延長，醫(yī)療負擔加重［2］；而其中有50%的CVC－RI是可以預(yù)防的［3］。因此，如何制定并實施行之有效的干預(yù)措施，降低CVC－RI的發(fā)生率，已成為醫(yī)務(wù)工作者研究的主要課題。本研究采用多準則決策分析法構(gòu)建集束干預(yù)策略，并將其應(yīng)用于行中心靜脈置管的老年患者，降低了CVC－RI感染率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2009年1月至2011年7月在我院住院的98例行中心靜脈置管的老年患者作為對照組，進行回顧性分析。其中男76例、女22例；年齡60～90歲；鎖骨下靜脈置管79例，股靜脈置管19例。將2012年4月至2013年10月住院的102例行中心靜脈置管的老年患者作為干預(yù)組，其中男68例、女34例；年齡61～87歲；鎖骨下靜脈置管92例，股靜脈置管10例。排除在置管前血培養(yǎng)陽性，或置管后合并其他部位感染而引起菌血癥的患者。從表1可見，兩組患者在年齡、性別、臨床診斷及急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 采用歷史對照研究法。對照組給予常規(guī)治療及護理，主要措施包括：（1）經(jīng)驗性選擇穿刺部位，如股靜脈、鎖骨下靜脈和頸外靜脈；（2）穿刺時使用無菌洞巾覆蓋穿刺點；（3）穿刺時，醫(yī)生獨立操作，護士不監(jiān)督其無菌操作；（4）穿刺點每日更換敷料1次，且用無菌紗布覆蓋；（5）護理操作前、后洗手（但無依從性監(jiān)督）。

干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用多準則決策分析法構(gòu)建并實施CVC－RI集束干預(yù)策略。研究對象在參與研究前簽知情同意書，患者或家屬同意后方實施該集束干預(yù)策略。

1.2.1 發(fā)放調(diào)查表 給相關(guān)科室人員發(fā)放“2011年血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南”（以下稱指南）［4］認知現(xiàn)狀調(diào)查表，以了解其對預(yù)防指南的認知程度。

1.2.2 進行多準則決策分析，構(gòu)建集束干預(yù)策略在2011版血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南［4］的基礎(chǔ)上，參照Rello等［5］構(gòu)建呼吸機集束干預(yù)策略的方法，制定多準則決策分析（multi－criteria decision analysis，MCDA）專家咨詢表。多準則決策分析法是通過“權(quán)重和賦值”這一認知過程來形成CVC－RI集束干預(yù)策略。專家就9個準則的重要性大小賦予相應(yīng)的權(quán)重值（取值在0～20之間），分值越高表示越重要。再將臨床指南內(nèi)的所有推薦意見對照9個準則進行相應(yīng)的評分，賦予相應(yīng)分值（取值在1～10之間）。通過數(shù)學(xué)公式（某指南推薦意見最終得分＝準則A權(quán)重×平均得分＋準則B權(quán)重×平均得分＋……）進行描述，并按順序進行排列。對來自微生物學(xué)、感染控制、危重癥醫(yī)學(xué)及護理等領(lǐng)域的15名專家進行咨詢，根據(jù)專家咨詢結(jié)果確定集束干預(yù)策略項目，并制定具體的操作方法、細則以及依從性監(jiān)督表。共發(fā)放咨詢表15份，回收15份，進行統(tǒng)計分析后，取分值最高的前6位指南推薦意見作為CVCRI的干預(yù)措施。主要包括：（1）對插管及維護操作相關(guān)工作人員進行培訓(xùn)和教育；（2）操作前、后嚴格洗手；（3）插管部位使用無菌紗布或透明敷料覆蓋，并按要求更換（無更換指征時，紗布敷料每2d更換1次，透明敷料每7d更換1次；有更換指征時，立即更換）；（4）用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的乙醇溶液或絡(luò)合碘行皮膚消毒；（5）護士全程監(jiān)督無菌操作，并強調(diào)最大化無菌屏障措施；（6）選擇置管位置，以鎖骨下靜脈作為置管首選部位。該集束干預(yù)策略上報醫(yī)院倫理委員會，獲得批準。

1.2.3 成立集束化治療護理小組并培訓(xùn) 對小組成員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括2011版中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南、集束干預(yù)策略及其要求、依從性監(jiān)督等。培訓(xùn)方法包括理論授課、操作演示、床邊指導(dǎo)等。在正式實施干預(yù)前，對集束化護理小組成員進行理論知識和操作技能考核，使每位成員合格后方可開始研究。

1.2.4 集束干預(yù)策略的實施 對干預(yù)組實施該集束干預(yù)策略。在干預(yù)過程中，要求小組成員嚴格按照統(tǒng)一的操作細則來實施，使用監(jiān)督執(zhí)行表以確保對集束化內(nèi)容的依從性；每日由集束化小組組長進行床邊指導(dǎo)并檢查督促集束干預(yù)措施的落實情況；集束化小組每2周開會1次，集中討論實施過程中的問題，并提出解決方案。

1.3 觀察指標 比較兩組患者CVC－RI的發(fā)生率。集束化小組成員每天觀察并記錄患者置管處局部皮膚有無紅腫、疼痛、硬結(jié)及膿液滲出等情況，以及白細胞計數(shù)、體溫變化等，判斷有無局部感染及CRBSI的發(fā)生。診斷標準參照2009年美國感染疾病協(xié)會發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷及管理臨床實踐指南》［6］中的診斷標準。（1）CRBSI診斷標準：當患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或穿刺處局部有膿液滲出時，行血培養(yǎng)檢查，同時拔出中心靜脈導(dǎo)管，做導(dǎo)管尖部緣5cm處的培養(yǎng)，培養(yǎng)出細菌視為陽性，且臨床及微生物學(xué)資料證實無其他感染來源。（2）視導(dǎo)管出口部位感染、皮下囊感染等為局部感染，診斷標準為患者穿刺處皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及分泌物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，CRBSI發(fā)生率用“例／千導(dǎo)管日”表示，局部感染率用百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CVC－RI發(fā)生率比較 從表2可見，兩組患者CRBSI發(fā)生率及局部感染率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者CVC－RI發(fā)生率比較

2.2 兩組患者CRBSI病原菌分布情況 對照組共測出22株病原菌，其中表皮葡萄球菌5珠（22.7%），溶血葡萄球菌5株（22.7%），白假絲酵母菌3株（13.6%），肺炎克雷伯菌2株（19.09%），銅綠假單胞菌2株（19.09%），大腸埃希菌1株（4.55%），金黃色葡萄球菌1株（4.55%），腸球菌1株（4.55%），鮑氏不動桿菌1株（4.55%），傷寒沙門菌1株（4.55%）。干預(yù)組共測出6株病原菌，其中表皮葡萄球菌2株（30.0%），白假絲酵母菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、銅綠假單胞菌各1株（分別占16.67%）。

3 討論

中心靜脈置管是一種侵入性操作，可能會產(chǎn)生機械性損傷，增加細菌侵入機體的機會［7］，如穿刺部位皮膚的微生物可通過皮下隧道沿導(dǎo)管移行至導(dǎo)管尖端，并可釋放入血，造成全身感染甚至敗血癥。老年患者由于年齡大、病程長，伴有營養(yǎng)不良，抗生素廣泛使用，致使全身免疫力低下等［8］，更易造成導(dǎo)管相關(guān)感染。當然，除中心靜脈穿刺局部及患者自身狀況外，醫(yī)源性感染因素也不容忽視［9］。

3.1 集束干預(yù)策略能降低CVC－RI的發(fā)生率 多準則決策分析是指在多個不能相互替代的準則存在的情況下進行的決策分析。最早應(yīng)用于呼吸機相關(guān)感染中，它在考慮不同領(lǐng)域?qū)＜乙庖姷幕A(chǔ)上，根據(jù)不同的評價準則對多個干預(yù)措施進行評估，并對不同準則的重要性程度進行評價，從而提高了決策質(zhì)量。本研究通過對不同相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的15名專家進行咨詢，構(gòu)建了CVC－RI的集束干預(yù)策略并實施，從而減少了護理干預(yù)措施的局限性。該集束干預(yù)策略均為指南中［4］論證強度較高的ⅠA和ⅠB類證據(jù)。研究結(jié)果表明，干預(yù)組CVC－RI發(fā)生率顯著低于對照組，說明用該種方法來構(gòu)建集束干預(yù)策略是科學(xué)有效的、可行的。

有文獻［10］報道，只有在有集束化政策和依從性的監(jiān)督，并且依從性高于95%以上時，CVC－RI發(fā)生率才能降低。本研究首先對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行“指南”調(diào)查以判斷其了解程度，再進行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進行考核，保證小組成員均掌握相關(guān)內(nèi)容，有利于落實該集束化策略。對照組穿刺點的選擇主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗操作，而且醫(yī)生在穿刺時，傳統(tǒng)選用無菌洞巾覆蓋穿刺點，且在操作過程中無護士全程監(jiān)督其無菌操作，造成無菌措施不能完全落實；若在進行侵入性操作和日常護理過程中，未嚴格執(zhí)行無菌操作，易使隱藏在穿刺部位皮脂腺、汗腺和皮膚皺褶處的常駐菌隨皮膚創(chuàng)口進入血液，引起感染［11］；另外，對照組患者穿刺點不管有無更換指征時，每天仍然進行敷料更換，可增加病原菌進入傷口引起感染的機會；雖然對照組護理措施也要求操作前后洗手，但無統(tǒng)一的操作標準和依從性監(jiān)督制度。本研究制訂了具體操作標準和細則及依從性監(jiān)督表格，并進行全程監(jiān)督管理，以保證集束化措施的落實。而且集束化護理小組每2周開會1次，集中討論實施過程中的問題，并提出解決方案。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用并落實該集束干預(yù)策略，使CVC－RI發(fā)生率明顯下降，這與Pronovost等［12］和 Guerin等［13］的研究結(jié)果相似。

3.2 集束干預(yù)策略能減少病原菌菌株數(shù) 本研究資料顯示，干預(yù)組的病原菌感染率明顯低于對照組。對照組病原菌感染達22株，其中以表皮葡萄球菌居多（占22.7%），這與居來提·阿布都等［14］的研究結(jié)果一致。通過干預(yù)后，病原菌感染降至6株，感染率明顯下降，其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、腸球菌屬、鮑氏不動桿菌及傷寒沙門菌感染均為0，但仍以表皮葡萄球菌居多（占30.0%）。這可能是由于表皮葡萄球菌是皮膚常見的寄生菌，對導(dǎo)管的親和力較強；另外也可能與患者年齡大、原發(fā)病嚴重、自身免疫力差等有關(guān)［14］。

綜上所述，采用多準則決策分析構(gòu)建集束干預(yù)策略應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管治療及護理，能減少穿刺處病原菌侵入、降低CVC－RI的發(fā)生率，從而可以降低患者病死率，縮短住院時間，減輕患者的醫(yī)療負擔。

［1］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（6）：597－607.

［2］Warren D K，Quadir W W，Hollenbeak C S，et al.Attributable cost of catheter－associated bloodstream infection among intensive care patients in a nonteaching hospital［J］.Crit Care Med，2006，34（7）：2084－2089.

［3］Harbarth S，Sax H，Gastmeier P.The preventable proportion of nosocomial infections：An overview of published reports［J］.J Hosp Infect，2003，54（4）：258－266.

［4］O’Grady N P，Alexander M，Burns L A，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter－related infections［J］.Clin Infect Dis，2011，52（9）：e162－e193.

［5］Rello J，Chastre J，Cornaglia G，et al.A European care bundle for management of ventilator－associated pneumonia［J］.J Crit Care，2011，26（1）：3－10.

［6］Mermel L A，Allon M，Bouza E，et al.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter－related infection：2009update by the Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2009，49（1）：1－45.

［7］Vonberg R P，Behnke M，Geffers C，et al.Device－associated infection rates for non－intensive care unit patients［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2006，27（4）：357－361.

［8］李蓮英，荊麗，潘文英.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染及護理［J］.中國老年學(xué)雜志，2005，3（7）：855－856.

［9］陳杏春，梁亮，林偉.重癥監(jiān)護病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌及相關(guān)因素分析［J］.中國醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（2）：192－194.

［10］Furuya E Y，Dick A，Perencevich E N，et al.Central line bundle implementation in US intensive care units and impact on bloodstream infections［J］.PLoS ONE，2011，6（1）：e15452.

［11］王亞霞，劉亞新，沈培瓊.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染128例的臨床分析和預(yù)防措施［J］.解放軍護理雜志，2010，27（2）：681－682.

［12］Pronovost P，Needham D，Berenholtz S，et al.An intervention to decrease catheter－related bloodstream infections in the ICU［J］.N Engl J Med，2006，355（26）：2725－2732.

［13］Guerin K，Wagner J，Rains K，et al.Reduction in central line－associated bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle［J］.Am J Infect Control，2011，38（6）：430－433.

［14］居來提·阿布都，阿娜爾汗·熱合曼.鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)感染與留置時間的相關(guān)性［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（6）：1379－1380.