失效模式與效應(yīng)分析在降低顱腦術(shù)后患者引流管意外脫管發(fā)生率中的應(yīng)用

陳麗文，周孝葉，吳欲曉

（1．海寧市人民醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 海寧314400；2．海寧市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科）

顱腦疾病術(shù)后常在患者的腦室、血腫腔、解剖腔隙等部位放置引流管，引出其顱內(nèi)殘留的血性液體、氣體、腦脊液，以降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫及腦膜刺激癥狀、預(yù)防腦膜粘連及蛛網(wǎng)膜顆粒閉塞，引流成功與否直接影響治療效果，一旦發(fā)生脫管可能引起嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effectsanalysis，F(xiàn)MEA）是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，可識別一個程序或設(shè)計(jì)出現(xiàn)故障的方式和原因，為改善故障提供建議和制定措施，是持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)過程［1］。將其應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，F(xiàn)MEA即可作為患者安全的工具，可為風(fēng)險(xiǎn)管理者提供機(jī)會以使其處于風(fēng)險(xiǎn)管理的領(lǐng)先位置并有效改善醫(yī)療環(huán)境［2］。我院針對2012年3－12月曾發(fā)生顱腦術(shù)后頭部放置引流管意外脫（拔）管4個案例，從2013年1月開始應(yīng)用FMEA方法，深入分析顱腦術(shù)后患者頭部置管后的管理全過程，制定并實(shí)施改進(jìn)措施，降低了導(dǎo)管脫（拔）管率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 便利抽樣法選擇2013年1－11月在海寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)放置引流管69例患者為研究對象，其中男47例、女22例；年齡21～82歲，平均（61．27±14．57）歲；其中腦室外引流管17例、血腫腔引流52例；引流管留置時間2～7d，平均（3．03±1．72）d。

1．2 方法

1．2．1 確立主題 應(yīng)用FMEA確認(rèn)和分析顱腦術(shù)后患者放置引流管后護(hù)理流程中可能存在的失效模式，探討潛在的失效原因及意外脫（拔）管造成的影響，提出防范措施及改進(jìn)方案，降低導(dǎo)管意外脫管發(fā)生。

1．2．2 組建團(tuán)隊(duì) 成立FMEA評估改進(jìn)小組，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)由護(hù)理部安全管理小組組長、神經(jīng)外科護(hù)士長、主治醫(yī)生、主管護(hù)師、護(hù)師各1人組成。涵蓋醫(yī)、護(hù)、質(zhì)量控制等患者引流管置管期間所涉相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。組織召開FMEA工作小組會議，分析、討論顱腦術(shù)后患者引流管意外脫（拔）落的原因，制定持續(xù)改進(jìn)方案。

1．2．3 畫出流程和步驟 由團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)實(shí)際情況細(xì)化顱腦術(shù)后患者引流管置管后管理過程，確定流程為：置入導(dǎo)管→連接引流裝置→固定導(dǎo)管→評估意外拔／脫管風(fēng)險(xiǎn)→確定是否實(shí)施保護(hù)性約束→健康教育→巡察并處理導(dǎo)管故障→導(dǎo)管拔除。

1．2．4 找出潛在的失效模式 團(tuán)隊(duì)一起討論、列出置管后管理流程中每個步驟的可能失效模式，再針對其找出可能的原因。

1．2．5 計(jì)算危機(jī)值 運(yùn)用FMEA進(jìn)行質(zhì)量管理的關(guān)鍵是計(jì)算出危機(jī)值（risk priority number，RPN）。計(jì)算時必須考慮的因素包括：（1）發(fā)生可能性（Occ），1分為非常不可能發(fā)生，10分為非?？赡馨l(fā)生；（2）偵測的可能性（Det），即失效發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能，分為非常可能被及時發(fā)現(xiàn)，10分為非常不可能被及時發(fā)現(xiàn)；（3）嚴(yán)重度（Sev），失效發(fā)生可能導(dǎo)致的后果，1分為不嚴(yán)重，10分非常嚴(yán)重（甚至導(dǎo)致患者死亡）。其計(jì)算公式是：RPN＝Occ×Det×Sev，最低1×1×1＝1，最高10×10×10＝1000。值越大表示失效模式的安全隱患越大，需要采取措施改善，防范風(fēng)險(xiǎn)［3］。

1．2．6 制定改進(jìn)措施 經(jīng)過對潛在危險(xiǎn)因素RPN值進(jìn)行分析，RPN值最高的失效模式為最需要改善的部分，列為優(yōu)先考慮；RPN值低的失效模式流程的影響最小，列為最后考慮。團(tuán)隊(duì)找出RPN值排名前8位的失效模式，并針對造成失效模式的主要原因制定改進(jìn)措施，見表1。

表1 顱腦術(shù)后引流管意外脫（拔）管高風(fēng)險(xiǎn)FMEA結(jié)果

1．2．7 計(jì)劃和改善 依據(jù)RPN值計(jì)劃、改進(jìn)措施降低失效模式所致危害，團(tuán)隊(duì)于實(shí)施FMEA過程中再次進(jìn)行危機(jī)值計(jì)算并與改進(jìn)前比較，監(jiān)測、檢驗(yàn)流程改善的效果，并再評估預(yù)防顱腦術(shù)后患者引流管意外脫（拔）管的新流程。新流程為“置入導(dǎo)管→連接引流裝置→護(hù)士查看引流管是否順暢→評估并調(diào)整引流管預(yù)留長度→妥善固定導(dǎo)管→全面、動態(tài)評估意外拔／脫管風(fēng)險(xiǎn)→確定是否實(shí)施保護(hù)性約束→全程健康教育→巡察并處理導(dǎo)管問題→導(dǎo)管拔除”。1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，并采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 效果

2．1 實(shí)施FMEA前后RPN值的比較 FMEA團(tuán)隊(duì)于2013年11月再次對失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因共8項(xiàng)的嚴(yán)重度（S）、發(fā)生的可能性（O）和偵測的可能性（D）按照表1進(jìn)行重新評估打分，計(jì)算顱腦術(shù)后引流管脫出危機(jī)值（RPN），實(shí)施FMEA管理后RPN值下降率為75．2%（表2）。

表2 實(shí)施FMEA前后RPN值的比較

2．2 應(yīng)用FMEA改進(jìn)顱腦術(shù)后引流管脫出率比較 對FMEA應(yīng)用前（2012年3－12月）與FMEA應(yīng)用后（2013年1－10月）患者顱腦術(shù)后頭部留置引流管發(fā)生非計(jì)劃性導(dǎo)管脫出例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，引流管脫出率從實(shí)施前的6．89%下降至0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3．910，P＜0．05）。

3 討論

近年來，F(xiàn)MEA被廣泛應(yīng)用到醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域［4－6］。本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)用FMEA方法查找原因，并制定改進(jìn)措施，使導(dǎo)管置管后全過程的RPN值由1616降至400，RPN下降率為75．2%，效果明顯。分析原因可能與以下流程改進(jìn)有關(guān)：（1）在置入導(dǎo)管后增設(shè)了護(hù)士檢查。護(hù)士要檢查引流管順暢情況、評估并調(diào)整引流管預(yù)留長度達(dá)到患者床上翻身需要護(hù)理流程，避免因?qū)Ч茴A(yù)留長度不足致導(dǎo)管牽拉滑脫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）針對導(dǎo)管固定松動的多種原因，更換了敷貼，改進(jìn)了導(dǎo)管固定部位及方法，在導(dǎo)管近顱端留出約6～10cm的弧形空間不作固定以保持引流通暢，可緩沖導(dǎo)管牽拉，避免患者頭部活動時導(dǎo)管從顱內(nèi)拔出［7］。同時，采用高黏性約10cm×11cm的透明敷貼將導(dǎo)管與頭皮呈“Ω”型無張力粘貼固定，以增加導(dǎo)管固定范圍，敷貼松動時護(hù)士及時更換。多種改進(jìn)措施明顯改善了導(dǎo)管固定效果。（3）強(qiáng)調(diào)了護(hù)士全面、動態(tài)評估患者拔管風(fēng)險(xiǎn)對預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要性，設(shè)計(jì)了專用引流管固定支架用于懸掛及固定所有顱腦術(shù)后頭部引流管，修訂了導(dǎo)管安全管理制度，規(guī)范了護(hù)士防導(dǎo)管滑脫護(hù)理措施，對意識清醒患者夜間戴防拔管保護(hù)手套等措施，使3項(xiàng)導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)的RPN值明顯下降。（4）導(dǎo)管護(hù)理實(shí)施全程健康教育，同時對意識不清逐漸轉(zhuǎn)為清醒患者進(jìn)行補(bǔ)充宣教，提升了患者及陪護(hù)對導(dǎo)管保護(hù)的關(guān)注度及依從性。（5）對接觸顱腦術(shù)后引流管護(hù)士進(jìn)行置管護(hù)理的規(guī)范化培訓(xùn)，提高了護(hù)士臨床實(shí)際操作能力及風(fēng)險(xiǎn)意識。

FMEA通過發(fā)揮集體智慧，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)，正確做好預(yù)防措施，是一種結(jié)合理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)的分析方法［8］。運(yùn)用FMEA分析方法幫助我們改進(jìn)了預(yù)防顱腦術(shù)后引流管意外滑脫護(hù)理流程，在降低導(dǎo)管意外脫管發(fā)生率中起到了積極的作用。護(hù)理管理者應(yīng)持續(xù)關(guān)注導(dǎo)管護(hù)理安全性，確保并維持修訂流程的有效性，重視對新進(jìn)護(hù)士進(jìn)行防導(dǎo)管滑脫規(guī)范化培訓(xùn)及考核，在出現(xiàn)問題時及時分析原因，必要時進(jìn)入下一輪改善。

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