護(hù)士對經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管前評估的認(rèn)知與實(shí)踐的現(xiàn)狀

束寒玲，戴文君，李惠萍，洪靜芳

（1．海軍安慶醫(yī)院 護(hù)理部，安徽 安慶246003；2．安徽醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥230601）

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）可有效減輕患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦、保護(hù)患者的靜脈，從而為患者提供了一種方便、安全、有效的靜脈給藥途徑［1］。國內(nèi)外學(xué)者研究［1－2］發(fā)現(xiàn)，PICC置管前評估作為PICC留置的初始環(huán)節(jié)，關(guān)系到后續(xù)穿刺、使用、維護(hù)等多個環(huán)節(jié)?？茖W(xué)、規(guī)范的置管前評估是PICC安全使用及維護(hù)的基礎(chǔ)，也是醫(yī)生按計(jì)劃用藥的保證。本次調(diào)查旨在了解安徽省臨床護(hù)士PICC置管前評估的認(rèn)知與開展現(xiàn)狀，為護(hù)理管理者統(tǒng)一PICC置管前評估標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)力度，規(guī)范臨床護(hù)士PICC置管前評估提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 研究對象 2014年4月，便利抽樣法選取參加安徽省輸液治療護(hù)理進(jìn)展培訓(xùn)班的201名護(hù)理人員為研究對象。年齡25～55歲，平均（36．5±6．5）歲，均為女性。所有研究對象均知悉本研究的目的，并自愿參與本研究。

1．2 方法

1．2．1 調(diào)查工具 根據(jù)研究目的，在查閱有關(guān)參考文獻(xiàn)［1－3］及專家的指導(dǎo)下自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括：（1）一般資料，包括工作單位、醫(yī)院等級、年齡、護(hù)齡、職稱、學(xué)歷等。（2）對PICC置管前評估的認(rèn)知情況，包括對PICC知曉情況、PICC置管前評估的必要性、置管前評估對置管后并發(fā)癥及留置時間的影響、對PICC置管前評估內(nèi)容的了解情況、對復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院構(gòu)建的PICC置管前評估指南的知曉情況等，設(shè)有非常知曉（非常必要、有重要影響、非常了解等）、知曉（必要、有影響、了解）、稍有知曉（關(guān)系不大、稍有影響、稍有了解）、不知曉（沒必要、無影響、不了解）等選項(xiàng)。PICC知曉率（%）＝（非常知曉人數(shù)＋知曉人數(shù)）／總?cè)藬?shù)×100%。（3）臨床護(hù)士PICC置管前評估實(shí)踐情況，包括是否進(jìn)行過PICC穿刺、有無置管資質(zhì)、是否進(jìn)行置管前評估、是否使用過復(fù)旦大學(xué)構(gòu)建的PICC置管前評估表［4］，了解評估者、評估內(nèi)容（血管條件、治療周期、藥物性質(zhì)、化驗(yàn)指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)情況等）以及評估結(jié)果的記錄方式、評估依據(jù)等。

1．2．2 調(diào)查方法在調(diào)查對象知情同意的基礎(chǔ)之上，向其詳細(xì)講解調(diào)查的目的及意義，由研究者統(tǒng)一發(fā)放問卷，采用匿名方式獨(dú)立填寫并當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷250份，回收有效問卷201份，有效回收率為80．6%。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata 3．1對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總整理，對PICC知曉及開展情況、置管前評估開展情況、對復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院構(gòu)建的PICC置管前評估指南知曉及使用情況等計(jì)數(shù)資料均采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2．1 調(diào)查對象的一般資料 201名被調(diào)查人員均為女性，31～40歲和40歲以上居多，學(xué)歷以大專和本科為主，護(hù)齡＞20年占41．3%，職稱以中級為主，主要來源于三級甲等和二級甲等醫(yī)院，具體見表1。

表1 調(diào)查對象人口資料學(xué)特征［N＝201，n（%）］

2．2 護(hù)士對PICC置管前評估認(rèn)知情況 201名調(diào)查對象對PICC知曉率為100%，64名（31．8%）臨床護(hù)士對PICC非常了解。100%的護(hù)士認(rèn)為PICC置管前評估有必要，其中179名（89．1%）護(hù)士認(rèn)為置管前評估非常有必要。90%以上的護(hù)士認(rèn)為PICC置管前評估對置管后并發(fā)癥的發(fā)生及導(dǎo)管留置時間有影響，見表2。護(hù)士中只有44名（21．9%）護(hù)士非常了解置管前評估內(nèi)容，只有19名（9．5%）護(hù)士知道復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院構(gòu)建了PICC置管前評估實(shí)踐指南及PICC置管前評估表。

表2 PICC置管前評估對PICC并發(fā)癥與留置時間的影響［N＝201，n（%）］

2．3 臨床護(hù)士PICC置管前評估實(shí)踐情況 87．1%的護(hù)士報告其所在的醫(yī)院在PICC置管前進(jìn)行評估，83．1%的護(hù)士回答其所在醫(yī)院置管前評估由置管護(hù)士實(shí)施。評估內(nèi)容中，護(hù)士對血管條件、藥物性質(zhì)和治療周期的評估均高于90%，見表3。本次調(diào)查PICC置管前評估依據(jù)來源占前三位的分別是平時自己學(xué)習(xí)或參加培訓(xùn)班獲得的知識、醫(yī)院的PICC置管前評估標(biāo)準(zhǔn)、靜脈輸液指南。只有143名（71．1%）臨床護(hù)士記錄評估結(jié)果，其中47名（32．9%）護(hù) 士 記 錄 在 置 管 前 評 估 單 上，37名（25．9%）護(hù)士記錄在知情同意書中，46名（32．2%）護(hù)士記錄在護(hù)理記錄單上，13名（9．1%）護(hù)士用其他方式進(jìn)行記錄。201名臨床護(hù)士中只有14名（7．0%）護(hù)士使用復(fù)旦大學(xué)構(gòu)建的PICC置管前評估表。

表3 PICC置管前評估內(nèi)容［N＝201，n（%）］

3 討論

3．1 臨床護(hù)士PICC置管前評估的認(rèn)知現(xiàn)狀 調(diào)查結(jié)果顯示，臨床護(hù)士對PICC知曉率很高，且100%的護(hù)士認(rèn)為PICC置管前評估非常必要。90%以上護(hù)士認(rèn)為置管前評估對置管后并發(fā)癥的發(fā)生及導(dǎo)管留置時間有影響，這與研究［5－7］的結(jié)果一致，提示臨床護(hù)士對PICC置管前評估的態(tài)度和認(rèn)知較為正確。PICC并發(fā)癥與置管前評估關(guān)系密切，如評估不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管型號與血管內(nèi)徑不符，會造成穿刺失敗或引起機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。置管前充分評估血管條件，選擇直徑合適的導(dǎo)管還可以預(yù)防靜脈血栓的形成。但只有44名（21．9%）護(hù)士非常了解置管前評估內(nèi)容，19名（9．4%）護(hù)士知道復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院構(gòu)建了PICC置管前評估實(shí)踐指南及PICC置管前評估表，但對于PICC置管前評估內(nèi)容知曉情況不容樂觀。這種認(rèn)知現(xiàn)象一方面可能與安徽省缺乏統(tǒng)一的置管前評估標(biāo)準(zhǔn)、PICC置管護(hù)士培訓(xùn)的內(nèi)容不夠全面有關(guān)，另一方面也反映出臨床PICC置管前評估的現(xiàn)狀，一味追求置管數(shù)量和置管成功率而忽略置管前評估的現(xiàn)象［1］。如何改善臨床護(hù)士對PICC置管前評估內(nèi)容及實(shí)踐指南的認(rèn)知是值得關(guān)注的問題。

3．2 臨床護(hù)士PICC置管前評估的實(shí)踐

3．2．1 臨床護(hù)士PICC置管前評估及記錄情況不甚理想 研究顯示，臨床護(hù)士PICC置管前評估率未達(dá)到100%，只有83．1%的護(hù)士回答其所在醫(yī)院置管前評估由置管護(hù)士實(shí)施。存在穿刺者與評估者分離的現(xiàn)象，且PICC置管前評估結(jié)果未能規(guī)范記錄，增加了PICC置管的風(fēng)險。這與李全磊等［8］在2013年對上海市臨床護(hù)士PICC置管前評估現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果一致。置管前評估越充分，后期出現(xiàn)的問題就越少［8］。但在臨床護(hù)士目前實(shí)際操作中，對PICC置管前評估的重視程度遠(yuǎn)不及置管、維護(hù)等具有實(shí)質(zhì)性結(jié)局的環(huán)節(jié)，尚未形成規(guī)范統(tǒng)一的置管前評估表。穿刺者與評估者分離會造成穿刺者僅評估血管和基本血液指標(biāo)，對患者其他情況的評估不了解；或存在評估者和穿刺者缺乏評估結(jié)果的交流，產(chǎn)生有些項(xiàng)目雙方都沒有進(jìn)行評估或重要評估結(jié)果未進(jìn)行交接的隱患。只有143名（71．1%）臨床護(hù)士記錄PICC置管前評估結(jié)果，但記錄結(jié)果和形式不一。全面科學(xué)地置管前評估并記錄結(jié)果，既能為后續(xù)置管及維護(hù)提供依據(jù)，也能作為患者檔案，其他醫(yī)護(hù)人員能夠閱讀并實(shí)現(xiàn)評估結(jié)果信息的共享［9］。

3．2．2 臨床護(hù)士PICC置管前評估標(biāo)準(zhǔn)不一 目前，臨床護(hù)士PICC置管前評估內(nèi)容不全面，評估依據(jù)來源多樣化，亟待統(tǒng)一置管前評估標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)。本調(diào)查結(jié)果顯示，臨床護(hù)士PICC置管前評估內(nèi)容不夠科學(xué)、全面，穿刺者往往憑借主觀判斷和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評估，缺乏科學(xué)依據(jù)，尚沒有遵循嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腜ICC置管前評估表。置管前評估依據(jù)來源多樣化，缺乏統(tǒng)一的置管前評估培訓(xùn)。52．2%的護(hù)士評估依據(jù)來源于自己平時學(xué)習(xí)或參加培訓(xùn)班所獲得的知識，33．2%的護(hù)士評估依據(jù)來源于自己醫(yī)院的PICC置管前評估標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有臨床輸液指南雖然可以指導(dǎo)PICC置管前評估，但缺乏系統(tǒng)、特異性的指導(dǎo)和規(guī)范，會造成置管前評估的簡化、缺失，甚至錯誤［1］。質(zhì)量管理的重要內(nèi)容就是建立實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)［3］，護(hù)理管理者應(yīng)制定統(tǒng)一的置管前評估標(biāo)準(zhǔn)，采取多方位、不同層級的培訓(xùn)途徑，加強(qiáng)PICC置管前評估培訓(xùn)及知識普及。只有基于循證的理念，結(jié)合患者的實(shí)際情況，進(jìn)行全面科學(xué)的評估，建立最佳的實(shí)踐路徑，才能保障患者與護(hù)士的雙重安全。

3．2．3 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院構(gòu)建的PICC置管前評估實(shí)踐指南及評估表有待臨床應(yīng)用論證 規(guī)范PICC置管前評估、制定全面科學(xué)的評估表既是PICC規(guī)范化發(fā)展的需要，也是滿足患者高質(zhì)量服務(wù)的需求。臨床護(hù)士和護(hù)理管理者可以引進(jìn)使用復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院構(gòu)建的PICC置管前評估實(shí)踐指南和評估表［10］，結(jié)合所在醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療情況進(jìn)行修訂和完善，規(guī)范PICC置管前評估，為PICC置管患者提供基于循證的安全保障。

4 小結(jié)

本研究通過調(diào)查培訓(xùn)班的201名護(hù)理人員來了解目前臨床護(hù)士對PICC置管前評估的認(rèn)知及實(shí)踐現(xiàn)況，為護(hù)理管理者和臨床護(hù)士改善這一狀況提供依據(jù)。但研究也存在以下不足，如樣本人群是方便抽樣，其代表性和研究結(jié)果推論方面仍需謹(jǐn)慎；調(diào)查工具為自制問卷，內(nèi)容的全面性有待改進(jìn)。

志謝：對安徽省護(hù)理學(xué)會和安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院提供的幫助表示誠摯的謝意！

［1］李全磊，張曉菊，陸箴琦，等．PICC置管前評估相關(guān)臨床實(shí)踐指南內(nèi)容分析［J］．中國護(hù)理管理，2013，13（3）：7－12．

［2］Goodwin M L．Seldinger method for PICC insertion［J］．J Intraven Nurs，1989，12（4）：238－243．

［3］趙林芳．國內(nèi)外輸液小組與PICC管理研究進(jìn)展［J］．中國護(hù)理管理，2009，9（2）：5－9．

［4］李全磊，顏美瓊，陸箴琦，等．基于德爾菲法構(gòu)建PICC置管前評估表［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（22）：50－52．

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［9］Infusion Nurses Society．Infusion on nursing standards of practice［J］．J Infus Nurs，2011，34（1S）：S1－S110．

［10］顏美瓊，李全磊，陸箴琦，等．PICC置管前評估的臨床實(shí)踐指南構(gòu)建及AGREE評價［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（14）：1－5．