慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者認(rèn)知障礙的發(fā)生及危險(xiǎn)因素分析

李文君，萬(wàn)毅新，王曉平，魏海東，王 虹，陶紅艷，黃暉蓉

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院呼吸科，蘭州730000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的一種可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，隨著病程發(fā)展，可導(dǎo)致低氧和（或）高碳酸血癥，且急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD 不僅可導(dǎo)致肺部一系列的變化，其引起的系統(tǒng)性炎癥可導(dǎo)致全身多器官發(fā)生功能障礙。近年來(lái)，隨著人們對(duì)COPD 并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，認(rèn)知障礙作為COPD 的重要肺外并發(fā)癥逐漸被重視，其在COPD 患者中的發(fā)生率逐漸上升［1］，且中至重度認(rèn)知障礙可導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。本調(diào)查主要研究對(duì)象為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者，通過(guò)調(diào)查分析了解AECOPD 患者發(fā)生認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，為今后該疾病的治療及長(zhǎng)期預(yù)后提供一些臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2014年1月本院呼吸科就診的AECOPD 患者，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2011年制定《慢性阻塞性肺病診治指南》。AECOPD 患者共47例，年齡（65.00±9.14）歲，無(wú)支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺部及其他部位腫瘤史，無(wú)嚴(yán)重心血管病及糖尿病史，既往無(wú)精神疾病、腦外傷及腦部疾患、嚴(yán)重軀體疾病病史及文盲者。體檢中心選40例健康者作為對(duì)照組，年齡（65.90±7.92）歲，既往無(wú)精神疾病，既往未服用導(dǎo)致認(rèn)知下降的藥物（抗膽堿藥、苯二氮卓類(lèi)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗驚厥、H2 受體阻滯劑、非甾體類(lèi)抗炎藥等）、嚴(yán)重軀體疾病病史及文盲者。兩組性別、年齡、文化程度、吸煙指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），以上人員為自愿參加測(cè)試。

1.2 研究方法

1.2.1 AECOPD 患者的病情嚴(yán)重程度評(píng)估 應(yīng)用BODE 指數(shù)（包括BMI、氣流阻塞程度、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)能力）進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 認(rèn)知功能的評(píng)估 采用MocA 量表進(jìn)行評(píng)估，主要包括8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域：執(zhí)行能力、視空間能力、語(yǔ)言、短時(shí)記憶與延遲記憶、注意力、計(jì)算能力及抽象思維、定向。最高分為30分，分值小于26分為異常，受教育年限小于12年加1分以修正文化程度引起的偏倚。MocA 量表的評(píng)估在患者接受正常治療并于安靜清醒狀態(tài)下進(jìn)行，進(jìn)行問(wèn)答形式并于10 min內(nèi)將問(wèn)卷收回。

1.2.3 肺功能、血?dú)夥治龅臋z測(cè) 采用德國(guó)耶格公司Master Screen肺功能檢測(cè)系統(tǒng)行肺功能檢測(cè)，于認(rèn)知功能評(píng)估的當(dāng)天在不吸氧的情況下進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，行兩獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；所有計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)分析，采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行歸因分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組認(rèn)知障礙的發(fā)生率比較 AECOPD 組認(rèn)知障礙30例（63.8%），對(duì)照組認(rèn)知障礙8例（20.0%），兩組間認(rèn)知障礙的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝16.875，P＜0.01）。

2.2 AECOPD 患者不同分組間認(rèn)知障礙發(fā)生率的比較 肺功能檢查：FEV1%預(yù)計(jì)值大于或等于50%患者共30例，認(rèn)知障礙19例（63.3%），F(xiàn)EV1%預(yù)計(jì)值小于50%患者共17例，認(rèn)知障礙11例（64.7%），兩組間比較認(rèn)知障礙的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.009，P＞0.05）。BODE 指數(shù)：1 級(jí)19 例，認(rèn)知障礙7例（36.8%），2級(jí)18例，認(rèn)知障礙14例（77.8%），3級(jí)10例，認(rèn)知障礙9例（90.0%）；各組間認(rèn)知障礙的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.477，P＜0.01），BODE 指數(shù)越高，認(rèn)知障礙的發(fā)生率越高。

2.3 AECOPD 患者M(jìn)oCA 量表評(píng)分與PaO2值、PaCO2值 的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示AECOPD 患者M(jìn)oCA 量表評(píng)分與PaO2值之間呈正相關(guān)（r＝0.396，P＜0.01），MoCA 量表評(píng)分與PaCO2值之間呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.572，P＜0.01）。見(jiàn)圖1、2。

圖1 AECOPD 患者M(jìn)oCA 量表評(píng)分與PaO2 值的相關(guān)性

圖2 AECOPD 患者M(jìn)oCA 量表評(píng)分與PaCO2 值的相關(guān)性

2.4 AECOPD 患者認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素分析 Logistic回歸分析示，AECOPD 患者認(rèn)知障礙的發(fā)生與受教育程度、病程、BODE指數(shù)相關(guān)（P＜0.05），受教育程度越低、病程越長(zhǎng)、BODE指數(shù)越高，AECOPD 患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率越高；性別、年齡、吸煙指數(shù)與AECOPD 患者認(rèn)知障礙的發(fā)生無(wú)相關(guān)（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 Logistic回歸分析AECOPD 患者發(fā)生 認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素

3 討 論

認(rèn)知功能是可以鞏固信息處理的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，輕度認(rèn)知障礙是一種認(rèn)知功能下降，介于正常認(rèn)知功能與癡呆的一種認(rèn)知狀態(tài)，并不明顯影響患者的社會(huì)及工作能力，但是對(duì)患者的健康水平及日常生活能力可產(chǎn)生影響。輕度認(rèn)知障礙是癡呆的高危因素，Villeneuve等［2］發(fā)現(xiàn)有輕度認(rèn)知障礙的患者有一半在3年內(nèi)發(fā)展為癡呆。認(rèn)知障礙在AECOPD 患者中的機(jī)制尚不明確，現(xiàn)在認(rèn)為認(rèn)知下降主要由于AECOPD 患者發(fā)生系統(tǒng)性炎癥致腦微血管損傷導(dǎo)致［3］。MocA 量表評(píng)估輕度認(rèn)知障礙，可發(fā)現(xiàn)早期可疑的認(rèn)知障礙［4］。本調(diào)查證實(shí)AECOPD患者相對(duì)于對(duì)照組存在著明顯的認(rèn)知障礙，國(guó)外一項(xiàng)研究示慢阻肺急性發(fā)作患者合并認(rèn)知障礙的發(fā)生率為57%［3］，本研究示該發(fā)生率為63.8%，稍高于國(guó)外研究。FEV1%預(yù)計(jì)值是氣流受限分級(jí)的指標(biāo)，不能全面反映病情變化，并且由于其不能反映該疾病肺外并發(fā)癥的特征，所以FEV1不能作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。既往相關(guān)文獻(xiàn)示肺功能分級(jí)不同，認(rèn)知障礙的發(fā)生率無(wú)明顯差異［5］，而有些研究表明肺功能分級(jí)越高，認(rèn)知障礙的發(fā)生率越低，且肺功能的下降可增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，本調(diào)查中AECOPD 患者根據(jù)肺功能不同分組，結(jié)果示FEV1%預(yù)計(jì)值大于或等于50%組與FEV1%預(yù)計(jì)值小于50%組患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率無(wú)明顯差異。BODE 指數(shù)是用于評(píng)估COPD 患者病情嚴(yán)重程度及病死率的一種復(fù)合評(píng)分系統(tǒng)，在預(yù)測(cè)COPD 患者的生存率、肺減容術(shù)（LVRS）后的生存率、住院率、生活質(zhì)量，評(píng)估COPD 患者的運(yùn)動(dòng)耐量、病情、治療效果等方面有重要意義并取得了良好的效果。Dodd［3］發(fā)現(xiàn)，患者的認(rèn)知受損與健康狀況及疾病的嚴(yán)重程度有密切聯(lián)系，重度COPD 患者較輕-中度COPD 患者認(rèn)知功能下降的更加明顯［6］，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，BODE指數(shù)分級(jí)的不同，AECOPD 患者各組間認(rèn)知障礙的發(fā)生率有顯著性差異，病情越重，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率越高。BODE指數(shù)全面地反映了AECOPD 患者疾病的嚴(yán)重程度，并且與患者預(yù)后相關(guān)，同時(shí)提示要對(duì)COPD 患者及早診斷，及時(shí)治療，以免病情加重導(dǎo)致肺外并發(fā)癥的發(fā)生加重疾病的嚴(yán)重程度。低氧和（或）高碳酸血癥是COPD 患者重要的臨床表現(xiàn)，重度缺氧的認(rèn)知障礙會(huì)隨著時(shí)間變得更糟，且血二氧化碳分壓水平可提示認(rèn)知下降，亦可提示疾病的嚴(yán)重程度［7］，本調(diào)查顯示AECOPD 患者M(jìn)ocA 量表的評(píng)分與PaO2值呈正相關(guān)，與PaCO2值呈負(fù)相關(guān)，既往國(guó)內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺性腦病患者認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度與PaO2下降的程度及PaCO2升高的程度呈正相關(guān)［8］。COPD 患者的腦灌注障礙主要位于皮質(zhì)、大腦額葉，慢性缺氧主要影響選擇性的認(rèn)知功能［9］，主要表現(xiàn)在記憶力、注意力、執(zhí)行能力等方面；PaCO2影響記憶力、復(fù)雜注意力、處理信息的能力。本研究發(fā)現(xiàn)，患者的認(rèn)知功能下降主要表現(xiàn)在延遲回憶、視空間與執(zhí)行力等方面，與國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)［10-11］相一致，且合并有認(rèn)知障礙的AECOPD 患者總體反應(yīng)時(shí)間明顯變長(zhǎng)。

AECOPD 患者認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素尚不明確，國(guó)外研究表明，文化程度越高，認(rèn)知障礙的發(fā)生率越低［12］，疾病的嚴(yán)重程度越輕，認(rèn)知障礙的發(fā)生率越低［6］，而病程對(duì)認(rèn)知障礙的發(fā)生尚無(wú)明確影響。本調(diào)查顯示較長(zhǎng)的病程、較低的教育程度、較高的BODE指數(shù)是AECOPD 患者發(fā)生認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，而性別、年齡、吸煙與認(rèn)知障礙的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性。國(guó)外研究顯示男性、年齡亦可影響腦功能發(fā)揮［11］，香煙對(duì)于認(rèn)知功能的損傷是一個(gè)具有爭(zhēng)議的危險(xiǎn)因素，而且是腦血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙可導(dǎo)致皮層下腦血流動(dòng)力學(xué)的改變，致越來(lái)越嚴(yán)重的回憶及執(zhí)行能力的受損，本調(diào)查由于COPD患者處于急性加重期及城市污染等因素，未發(fā)現(xiàn)性別、年齡及吸煙對(duì)AECOPD 患者的認(rèn)知障礙的顯著影響。

COPD 伴有認(rèn)知障礙的患者住院率、病死率較無(wú)認(rèn)知障礙的COPD 患者明顯升高，認(rèn)知障礙可促進(jìn)疾病進(jìn)展，隨著年齡增長(zhǎng)，COPD 與認(rèn)知障礙都可加重，亦可增加老年人的發(fā)病率和病死率，COPD 與認(rèn)知障礙共存具有疊加效應(yīng)［13］。認(rèn)知障礙可增加急性加重的概率［11］，而急性加重期的認(rèn)知功能下降是可以恢復(fù)的，2006年的一項(xiàng)研究表明，認(rèn)知障礙是COPD 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］，以慢性缺氧及系統(tǒng)性炎癥為特征的COPD 患者或許是阿爾茨海默病的一種亞臨床表現(xiàn)。本調(diào)查結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果大體一致，表明COPD 患者尤其是處于急性加重期者易并發(fā)認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響患者急性加重期的治療、增加患者在急性加重期病死率、影響患者長(zhǎng)期預(yù)后。由于本研究樣本量較少，調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性仍有一定的局限性，需更深入的調(diào)查、隨訪，了解患者穩(wěn)定期的認(rèn)知功能的恢復(fù)情況，并且COPD患者的認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制尚不明確，是急性的、慢性的，可逆還是不可逆需繼續(xù)深入研究。明確的認(rèn)知功能下降的診斷及認(rèn)知功能的鍛煉可列入COPD患者的長(zhǎng)期康復(fù)方案，這對(duì)患者的治療、預(yù)后及生活質(zhì)量提高有重要意義。

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