兒童哮喘控制測試與全球哮喘防治創(chuàng)議標(biāo)準(zhǔn)控制分級的比較＊

袁姝華，王 薇，殷 勇，張 磊，楊 珍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸科 200127）

近年來，哮喘作為兒童呼吸系統(tǒng)最常見的慢性疾病受到越來越多的關(guān)注，目前推薦的治療方案需要進(jìn)行哮喘長期管理，而哮喘控制測試（asthma control test，ACT）作為一種方便快捷的管理工具，可通過患者的自我評分較準(zhǔn)確的評估目前的哮喘控制水平，有利于個體化治療方案的調(diào)整以達(dá)到哮喘控制的目標(biāo)。哮喘控制測試可分為成人和兒童兩種，2005年美國胸科年會上報道ACT 與其他現(xiàn)有的基于西方人生活方式及習(xí)慣的哮喘量表相比評價結(jié)果一致，而且更加簡單高效［1］。兒童哮喘控制測試（C-ACT）在國內(nèi)應(yīng)用相對較少，且缺少在中國兒童中與其他評價方法的比較?，F(xiàn)通過C-ACT 評分結(jié)果與根據(jù)2009年版全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行哮喘專家評估比較，評估C-ACT 在中國兒童哮喘管理應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月至2011年9月于本院哮喘?？崎T診診斷和治療的195例支氣管哮喘患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2009年版GINA［2］標(biāo)準(zhǔn)的支氣管哮喘患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選前4周內(nèi)存在哮喘急性發(fā)作，或因呼吸道感染住院治療；（2）合并有其他呼吸系統(tǒng)疾病或畸形；（3）合并有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等疾患。其中完成C-ACT 評分者82例。本研究獲得本院倫理委員會許可及入選患兒家長的知情同意。

1.2 方法 哮喘患兒及家長在醫(yī)師的指導(dǎo)下，在充分理解CACT 問卷7個問題的內(nèi)容后，于就診前分別對患者及家長進(jìn)行評分，并將各問題評分記錄于哮喘日記。就診時由哮喘專家根據(jù)2009版GINA 標(biāo)準(zhǔn)哮喘控制水平評估病情（哮喘控制、部分控制、未控制），同時記錄患兒哮喘用藥情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，GINA 哮喘控制水平分級標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”對C-ACT 評分系統(tǒng)進(jìn)行受試者工作特性曲線（ROC）分析，以靈敏度和特異度同時都高時為最佳界限值。兩種評估方法的一致性采用Kappa檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床一般情況 入組哮喘門診患兒195例（男128例，女67例），其年齡、控制水平及用藥情況見表1。完成C-ACT 評分者共82例（男47例，女35例），年齡4～11歲，C-ACT 評分均值為（20.01±4.95）分，其中29例（35.4%）每3個月自我評估1 次，持續(xù)半年以上，C-ACT 評分均值依次為（23.93±2.97）分（3個月），（24.24±3.32）分（6個月）。在僅有GINA分級的113例患兒中，有32例（28.3%）在6個月后繼續(xù)隨訪。

表1 哮喘門診初診患兒臨床資料

2.2 C-ACT 可靠性及診斷價值評估 整個樣本中，C-ACT的7個問題Cronbach的α系數(shù)為0.80，表示可靠性極好。C-ACT診斷GINA 標(biāo)準(zhǔn)中“哮喘未控制”時，ROC 曲線下面積為0.902，取臨界值為19分時，靈敏度為93.2%，特異度為71.1%，陽性預(yù)測值為83.5%，陰性預(yù)測值為88.7%，見圖1A。診斷GINA 標(biāo)準(zhǔn)中“哮喘控制”時，ROC 曲線下面積為0.883，取臨界值為24分，靈敏度為77.2%，特異度為85.9%，陽性預(yù)測值為89.5%，陰性預(yù)測值為78.1%，見圖1B。提示C-ACT 在兒童各哮喘控制分級的診斷中均有較高的應(yīng)用價值，評分小于或等于19分代表哮喘未控制，20～24分代表哮喘部分控制，＞24分為哮喘控制。2.3 C-ACT 評分與GINA 標(biāo)準(zhǔn)評估的一致性 在哮喘控制分級的3個水平上，2種評價系統(tǒng)的一致性檢驗Kappa值為0.67，顯示吻合程度一般（0.4≤Kappa＜0.7），見表2。在不同性別、年齡亞組中，C-ACT 評分與GINA 標(biāo)準(zhǔn)哮喘控制分級也有較好的一致性，見表3。

圖1 C-ACT 診斷哮喘未控制及控制ROC

表2 C-ACT 評分與GINA 控制分級的一致性［n（%）］

表3 不同亞組C-ACT 評分與GINA 標(biāo)準(zhǔn)哮喘控制 分級的一致性

2.4 不同性別、年齡進(jìn)行C-ACT 評分差異的評估 148例適宜進(jìn)行C-ACT 評分的患兒中，82例成功進(jìn)行C-ACT 評分，統(tǒng)計顯示在不同性別及年齡亞組成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。隨年齡增加，評分成功率逐步增加。女性患兒進(jìn)行CACT 評分成功率在各年齡段均高于男性患兒。見表4。

表4 不同亞組C-ACT 評分成功率差異的評估［n（%）］

2.5 隨訪病例用藥變化與哮喘控制評估方式的關(guān)系 在哮喘門診隨訪病例中，29例繼續(xù)進(jìn)行C-ACT 評分，根據(jù)2009年版GINA 標(biāo)準(zhǔn)長期治療方案，其中3例進(jìn)行了升階梯方案治療，26例維持原治療方案或降階梯治療。32例僅完成哮喘專家進(jìn)行的GINA 標(biāo)準(zhǔn)分級的隨訪病例中，有12例進(jìn)行了升階梯方案治療，20例維持原治療方案或降階梯治療。χ2檢驗顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.014）。

3 討 論

我國兒童哮喘近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，兒童哮喘的整體控制仍不理想，現(xiàn)狀令人擔(dān)憂［3］。按指南要求哮喘需要持續(xù)監(jiān)測以維持控制，確保最低治療級別和治療劑量，使費用最小化安全最大化［2］。但由于患兒的依從性等問題，目前哮喘持續(xù)監(jiān)測并不廣泛，國內(nèi)使用兒童哮喘日記監(jiān)測哮喘的比例僅為26%［4］。

哮喘評估方法有很多，GINA 推薦使用C-ACT、兒童／青少年哮喘治療評估問卷（ATAQ）、哮喘控制問卷（ACQ）［5-7］等。其中C-ACT 較為方便快捷，是有效反映哮喘控制情況的簡易測試工具［8］。2004年Liu等［9］在美國國立猶太醫(yī)學(xué)研究中心，根據(jù)哮喘專家、哮喘患兒及家長列舉的代表哮喘癥狀及治療的21個項目，在343 例哮喘患兒及其家長中，隨機進(jìn)行257例交叉橫斷驗證及86例重測驗證后，逐步回歸統(tǒng)計篩減為目前C-ACT 的7個項目組合。本研究整體樣本中C-ACT 7個項目的Cronbach系數(shù)α為0.80，Cronbach系數(shù)α是用來評價問卷的內(nèi)部一致性，它反映了條目間相關(guān)的程度［10］，本研究顯示可靠性極好。

近來國內(nèi)C-ACT 已逐步開始應(yīng)用，但其應(yīng)用效果及可能存在的問題尚未被關(guān)注，本研究在中國兒童中進(jìn)行哮喘控制測試與GINA 標(biāo)準(zhǔn)控制分級的相關(guān)研究，采用患兒及家長進(jìn)行C-ACT 自我評分，哮喘專家進(jìn)行GINA 標(biāo)準(zhǔn)控制分級評估，并以GINA 標(biāo)準(zhǔn)控制分級為“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過受試者工作特征曲線分析篩選哮喘控制臨界值，顯示C-ACT 評分小于或等于為哮喘未控制，＞24分為哮喘控制，具有較高的靈敏性及特異性，與GINA 標(biāo)準(zhǔn)分級在不同年齡及性別中均有較高的一致性，與Liu等［9］設(shè)定基本符合，但不同國家對問卷理解及對疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)識上存在一些差異，Hasegawa等［11］在對C-ACT 及GINA 標(biāo)準(zhǔn)評估的研究中，將大于或等于23分及小于或等于22作為哮喘控制與未控制的診斷點，本研究將診斷點細(xì)化至哮喘控制、部分控制及未控制，更適合同GINA 標(biāo)準(zhǔn)診斷比較。

由于GINA 標(biāo)準(zhǔn)哮喘控制分級是由哮喘專家每3個月進(jìn)行的專業(yè)評估，具有較高的準(zhǔn)確性，但不方便哮喘患兒及家長的自我管理。C-ACT 則回顧1個月內(nèi)的哮喘情況，方便快捷且可動態(tài)評估，治療中評分的逐漸改善也有利于治療信心的建立及依從性的提高，適用于長期隨訪。通過本研究的驗證，將C-ACT 評分直接與GINA 標(biāo)準(zhǔn)分級聯(lián)系，更證實了C-ACT 的可靠性，患兒及家長能通過簡易的自評得到較準(zhǔn)確的分級判斷。需要指出的是C-ACT 存在較多的主觀因素，適用于長期隨訪及自我管理，但作為初評，仍需每3個月由哮喘醫(yī)師行進(jìn)GINA 標(biāo)準(zhǔn)評估，以準(zhǔn)確指導(dǎo)治療［12］。

早期兒童哮喘的診斷主要取決于癥狀及臨床評估，5歲以下哮喘患兒不適用常規(guī)肺功能檢查，而在4～5 歲可應(yīng)用CACT 評分，使基于呼吸道癥狀的哮喘管理計劃部分替代基于肺功能的管理計劃［13］。C-ACT年齡適用范圍為4～11歲，本研究中，4～5歲年齡段哮喘兒童C-CAT 完成率僅有32.9%，遠(yuǎn)低于其他年齡組，提示低年齡兒童對于自我評估問卷理解及回答仍存在一定難度，其問題及答案需要更加簡單明了。在不同性別中，C-ACT 評分成功率也存在一定差異，女性進(jìn)行CACT 評分成功率要高于男性50%（P＜0.01），顯示不同性別的認(rèn)知功能差異會對問卷的完成造成影響，女孩的語言能力占優(yōu)勢。在本研究中不同年齡段女性患兒進(jìn)行C-ACT 評分的成功率均高于男性患兒，而在年齡小的男性患兒中，只有32%能完成C-ACT 評分，提示C-ACT 評分在不同年齡及性別中應(yīng)用時應(yīng)注意認(rèn)知能力的差異，特別在年齡小的男性患兒中應(yīng)用時，可能需進(jìn)行適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)以減弱性別及年齡影響。C-ACT宜于哮喘長期管理，但本研究中僅29例（35.4%）隨訪半年以上，尚未充分發(fā)揮其在哮喘管理的優(yōu)勢，隨訪患兒的回顧顯示堅持C-ACT 評估的患兒哮喘控制較好，考慮依從性的因素亦影響到治療效果［14］，需要今后醫(yī)患充分溝通提高依從性。

綜上所述，對于不同哮喘控制水平的患兒，C-ACT 評分具有良好的鑒別能力，在臨床應(yīng)用中可以一定程度上替代GINA標(biāo)準(zhǔn)，方便患兒家長及基層醫(yī)院對哮喘患兒進(jìn)行病情初步評估，有利于哮喘的管理。

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