輔助生殖技術(shù)對子代兒童患惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析＊

李陳渝，何華云

（1.重慶市中醫(yī)院腦病科 400021；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒二病房 400014）

自1978年世界上首例體外受精的試管嬰兒在英國誕生之后，各種輔助生殖技術(shù)（ART）迅速發(fā)展并不斷改善，出現(xiàn)了如卵細(xì)胞單精子注射（ICSI）和未成熟卵體外培養(yǎng)（IVM）等諸多新方法，給不孕不育患者帶來了希望的福音。研究報(bào)道顯示，目前已有約占1.1%～2.0%的新生兒借助ART 出生，并呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢［1］。然而，ART 兒童的生長發(fā)育，尤其是惡性腫瘤的發(fā)生率與自然受孕（NC）兒童是否存在差異，目前尚未形成廣泛的共識。有觀點(diǎn)認(rèn)為，ART 不僅會提高胎兒的出生缺陷，還可增加其罹患惡性腫瘤的可能性，同時(shí)具有近期和遠(yuǎn)期的健康安全風(fēng)險(xiǎn)［2］。但也有報(bào)道得出與此截然相反的結(jié)論，認(rèn)為與NC兒童相比，以ART 方式出生的兒童在生長發(fā)育、行為、心理狀況、惡性腫瘤發(fā)生、健康狀態(tài)等方面，均無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［3］。因此，在ART 與子代兒童惡性腫瘤發(fā)生率的相關(guān)性方面的研究亦引起許多學(xué)者的關(guān)注和激烈的爭論。本研究擬采用Meta分析，系統(tǒng)性分析既往相關(guān)報(bào)道結(jié)果，闡明ART 與子代兒童惡性腫瘤發(fā)生率間的關(guān)聯(lián)，以期為深入認(rèn)識ART 的遠(yuǎn)期安全性提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以關(guān)鍵詞為“試管嬰兒、輔助生殖技術(shù)、體外受精胚胎移植、卵泡胞漿單精子注射和腫瘤、瘤、惡性、兒童（精確匹配）”為檢索策略，檢索1986年1月至2014年1月間中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫期（CNKI），萬方和維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫，中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫，中國博士、碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫，中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫，國際會議論文全文數(shù)據(jù)庫等；以“（In vitro fertilization or Assisted reproduction technology or Intracytoplasmic sperm injectio）and（Child or Children or Adolescent or Teenager）and（Cancer or tumor or Malignant）”為檢索策略，檢索了Pubmed、EBSCO 全文數(shù)據(jù)庫、德國Springer期刊數(shù)據(jù)庫和Cochrane Libarary。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為隊(duì)列研究；（2）研究對象為學(xué)齡前的兒童；（3）研究報(bào)道的數(shù)據(jù)資料應(yīng)包括NC組與ART 組的人數(shù)、腫瘤類型等數(shù)據(jù)，并能通過足夠的信息計(jì)算相對危險(xiǎn)度（OR）值。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有部分重復(fù)發(fā)表的內(nèi)容或研究對象；（2）質(zhì)量差、數(shù)據(jù)不完整而無法利用的文獻(xiàn)；（3）能提取可供統(tǒng)計(jì)分析的數(shù)據(jù)研究，以及綜述、評論等。

1.3 數(shù)據(jù)摘錄及質(zhì)量評價(jià) 所有文獻(xiàn)均有兩位研究者分別仔細(xì)查閱所有文獻(xiàn)的題目和摘要并認(rèn)真閱讀，包括相關(guān)的綜述和文章的參考文獻(xiàn)。相關(guān)數(shù)據(jù)在此過程中提取，對提取到的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，如果結(jié)論不一致，先進(jìn)行差異商討，若仍不能達(dá)成一致意見，由第3位研究者介入商討并采取投票方式進(jìn)行得到最終結(jié)論。所有相關(guān)數(shù)據(jù)建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)摘錄表格，摘錄信息包括：研究作者姓名、國家／地區(qū)、樣本量、隨訪時(shí)間、惡性腫瘤發(fā)生情況等。采用Newcastle-Ottawa Scale標(biāo)準(zhǔn)予以質(zhì)量評價(jià)，包括暴露與非暴露研究對象的選擇、組間可比性、結(jié)果評價(jià)等方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。利用OR值分析統(tǒng)計(jì)量，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)并根據(jù)P值大小進(jìn)行效應(yīng)模型的選擇，如果齊性檢驗(yàn)P＞0.01，選擇固定效應(yīng)模型，反之，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。然后計(jì)算合并效應(yīng)量及平均效應(yīng)的95%CI，計(jì)算合并檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量。對發(fā)表偏倚，采用漏斗圖檢驗(yàn)，若漏斗圖基本對稱，可判斷為無明顯發(fā)表偏倚，反之則認(rèn)為發(fā)表偏倚存在。對漏斗圖的對稱性，采用Egger線性回歸方程檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和子代標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率計(jì)算結(jié)果 經(jīng)有效檢索和導(dǎo)入Endnote軟件，與檢索詞和主題相關(guān)的文獻(xiàn)有2 451篇，其中有189篇涉及ART 與子代的腫瘤發(fā)生的相關(guān)性。經(jīng)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的篩選，105篇文獻(xiàn)因標(biāo)題或摘要不符合排除，68篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共有16篇文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)納入本次Meta分析，均為英文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)基本特征見表1，同時(shí)計(jì)算子代標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率。文獻(xiàn)預(yù)計(jì)腫瘤發(fā)生例數(shù)均分別由已發(fā)表或公布的特定類型惡性腫瘤發(fā)生率，扣除年齡、性別等干擾因素計(jì)算所得。實(shí)際發(fā)生惡性腫瘤的例數(shù)則分別從文獻(xiàn)中獲取，計(jì)算兩者的比值，即子代標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率，結(jié)果見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果 如圖1所示，由于各項(xiàng)研究之間存在一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2＝94%，P＜0.05），因此，研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型，共納入89 894例ART 出生子代，Meta分析結(jié)果顯示ART 與非ART（Non-ART）子代惡性腫瘤發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝1.85，95%CI（0.67～5.11），Z＝1.19，P＝0.23］。

2.3 發(fā)表偏倚檢測 如漏斗圖所示，經(jīng)Egger法線性回歸檢驗(yàn)顯示研究并無存在顯著的發(fā)表偏倚，見圖2。

圖1 Meta分析結(jié)果森林圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征，質(zhì)量評價(jià)結(jié)果和文獻(xiàn)子代標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤發(fā)生率概況

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的基本特征，質(zhì)量評價(jià)結(jié)果和文獻(xiàn)子代標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤發(fā)生率概況

圖2 Meta分析結(jié)果漏斗圖

3 討 論

ART 已廣泛應(yīng)用于臨床近三十余年，其對不孕不育癥的治療做出了重大貢獻(xiàn)。然而，由于ART 在生命形成的最初階段給予了大量非生理性的操作，這種影響對胚胎的發(fā)育、細(xì)胞的增殖及遺傳的穩(wěn)定性等方面均有著不可預(yù)測的健康風(fēng)險(xiǎn)，因此，ART 的安全性問題愈發(fā)受到人們的普遍關(guān)注。既往的研究多數(shù)集中于ART 子代的出生缺陷、染色體異常表現(xiàn)及遺傳病的發(fā)生率等近期影響，而對于遠(yuǎn)期的大范圍隨訪和觀察則較少研究，如ART 子代是否具有較高的惡性腫瘤發(fā)生率等問題目前尚未得到有效共識［1，3］，且研究結(jié)果多呈現(xiàn)矛盾。因此，本研究回顧性分析了1990年至2010年間以ART 出生的子代惡性腫瘤發(fā)生狀況的隊(duì)列研究文獻(xiàn)為分析對象，予以系統(tǒng)的Meta分析。結(jié)果顯示ART 與非ART（Non-ART）子代惡性腫瘤發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果與既往多數(shù)流行病學(xué)研究結(jié)果相近［20-21］。

多數(shù)流行病學(xué)隊(duì)列研究顯示，ART 出生的子代發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)性并沒有發(fā)生顯著性增高。例如，Doyle等［6］隨訪觀察了1978年至1991年間英國以ART 出生嬰兒，僅有2例罹患惡性腫瘤，低于實(shí)際預(yù)測發(fā)生的3.5 例，標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率僅為0.57，與NC 嬰兒的癌癥發(fā)生率無明顯差別。Lerner-Geva等［9］、Bradbury等［17］研究小組也通過10 余年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，IVM 嬰兒并沒有發(fā)生視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等癌癥，與一般人群相比均無顯著區(qū)別；Lidegaard等［18］在丹麥兩所醫(yī)學(xué)中心長達(dá)7年的調(diào)查研究中也發(fā)現(xiàn)，6 052例IVM 兒童和442 349例NC兒童的惡性腫瘤發(fā)生例數(shù)分別是0例和72例，兩者的腫瘤發(fā)生率幾乎相等。但是，在瑞典癌癥中心的研究中卻發(fā)現(xiàn)，在1982年至2005年長達(dá)23年的隨訪觀察中，26 692例IVM 出生兒童中有53例罹患不同類型的惡性腫瘤，包括白血病，眼部、神經(jīng)中樞腫瘤和其他實(shí)體腫瘤，患癌的風(fēng)險(xiǎn)值可達(dá)1.42，提示ART 在一定程度上仍可能增加子代罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)［19］，White等［4］和Moll等［13］的研究成果也證實(shí)了這一可能性。由此可見，目前對于ART 是否能夠增加其出生的子代患癌的風(fēng)險(xiǎn)尚沒有統(tǒng)一的結(jié)論。

這可能有以下3個(gè)方面的影響因素：（1）部分流行病學(xué)調(diào)查研究的隨訪觀察年限較短，不論是ART 兒童還是NC兒童，其罹患腫瘤的概率本身就偏低，在這種情況下很難識別兩者間的差異；（2）惡性腫瘤的發(fā)生是一個(gè)漫長的、多因素、多基因交互作用的結(jié)局，受到自然和社會環(huán)境、個(gè)體差異等多重影響，在樣本量小、失訪人數(shù)多、納入對象偏倚大的情況下，研究的結(jié)果亦存在一定的偏差；（3）隨著世界各國工業(yè)化程度的不斷深入和健康行為習(xí)慣的改變，惡性腫瘤的發(fā)生率自身也處于不斷攀升的過程，而在此過程中，ART 與這些外界因素改變的相互作用存在著諸多不確定性，這也是造成調(diào)查結(jié)果大相徑庭的重要原因。

綜上所述，ART 作為一種治療不孕不育的有效方法，正越來越被大眾所接受。然而鑒于妊娠后子代近期及遠(yuǎn)期健康風(fēng)險(xiǎn)性的可能增加，需要提示臨床醫(yī)師在治療前應(yīng)及時(shí)告知不孕不育患者，并嚴(yán)格把握治療的適應(yīng)證。同時(shí)，受地區(qū)、種族、環(huán)境等諸多的因素的影響，對于ART 長期的安全性研究是亟待攻克的關(guān)鍵課題，需要在未來研究中開展大樣本量、規(guī)范的、長時(shí)間的關(guān)聯(lián)性研究。

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