腔內(nèi)隔絕術治療胸主動脈夾層的診療策略

龍 超，萬 毅，吳明正，童玉云，張宏江，王家平△

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院：1.放射介入室；2.皮膚科，昆明650101）

胸主動脈夾層（thoracic aortic dissection，AD）是主動脈內(nèi)膜局部撕裂并在血流的沖擊下逐步剝離，從而在血管內(nèi)形成真、假兩腔的病理改變。Stanford分型在臨床上是比較常用的方法，分為Stanford A 型和Stanford B型。其臨床表現(xiàn)多樣無特異性，發(fā)病突然，進展迅速［1］，是一種嚴重危害人類健康的主動脈疾患，近年來其發(fā)病率一直呈上升趨勢，年發(fā)病率已達到（30～40）／100萬［2-3］。隨著影像診斷和介入治療新技術的發(fā)展，CT 和MRI對主動脈疾病診斷率逐步提高，腔內(nèi)隔絕術（endovascular graft exclusion，EVGE）的優(yōu)勢有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短和并發(fā)癥少等，近年被重視而迅速發(fā)展。本組回顧分析226例應用EVGE治療的AD 患者相關資料并就影像診斷和治療分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月至2014年4月收治的Stanford A 型AD 患者3例，Stanford B 型AD 患 者223例，共226例，男178例，女48例，年齡33～84歲，平均（52±6.7）歲。病程3h至3個月，大部分病例有明確的高血壓病史，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸背痛，伴不同程度的胸悶、煩躁、出冷汗、惡心等。

1.2 材料 移植物均為直管形，總長度60～210 mm，口徑28～42mm，主體為“Z”形鎳鈦記憶合金支架，其外覆超薄人工血管，近端有長15mm 的無膜裸區(qū)，導鞘外徑為21～26F。其中82 例使用Talant胸主動脈覆膜支架（美國Medtronic公司），98例使用Ankura胸主動脈覆膜支架（深圳先健科技有限公司），45例使用Hercules胸主動脈覆膜支架（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司）。

1.3 檢查方法 GE MSCT、256層Philips iCT 掃描機和Sonata 1.5T MR 掃描儀，掃描范圍：上緣包括主動脈弓部及分支血管，下緣包括腹腔動脈及分支、髂總動脈及股動脈起始部水平。將掃描數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站進行二維和三維重建，重點觀察破口位置，假腔內(nèi)血栓形成情況。另外，所有患者均行經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖檢查，評估主動脈瓣和心臟功能，觀察心包腔情況；常規(guī)完善血生化、心肌酶及D-二聚體的檢測。

1.4 手術方法

1.4.1 術前準備 在積極控制血壓、心率，給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時，根據(jù)影像結果和患者病情制訂具體方案。

1.4.2 支架置入方法 Stanford B 型AD：全身麻醉下，經(jīng)Seldinger法穿刺左側肱動脈，置5F帶刻度的Pigtail導管于升主動脈，調(diào)節(jié)平板左前斜（角度平均為45°）行DSA，追蹤觀察感興趣區(qū)域的起點和終點，測量相關參數(shù)。在夾層破口位置顯示不清時選擇切線位造影，留置此Pigtail導管置作為左鎖骨下動脈開口標志（圖1）。根據(jù)術前影像檢查髂動脈或股動脈的受累情況，選擇左或右腹股溝區(qū)為入口，逐層切開腹股溝區(qū)，游離暴露股動脈，直視下穿刺股動脈，然后置5FCobra導管于主動脈弓，證實導管在真腔后，再經(jīng)交換導絲置入帶膜支架系統(tǒng)于主動脈內(nèi)，由左鎖骨下動脈開口和夾層破口位置調(diào)整支架系統(tǒng)于恰當位置，控制血壓在90／60 mm Hg左右［4］，回撤外鞘，緩慢釋放支架，直至支架完全彈出?；謴脱獕涸俅卧煊懊鞔_支架位置正常、真腔血流恢復和破口封閉情況改善后（圖2）。退出支架釋放系統(tǒng)，逐層縫合切口。Stanford A 型AD 操作不同點是釋放支架前后均要明確左右冠狀動脈、頭臂血管的開口和血流動力學，將帶膜支架釋放于升主動脈內(nèi)。作者對3例年齡較大，有嚴重并發(fā)癥的患者，不能行常規(guī)外科手術，采用EVGE治療。

1.5 隨訪 所有患者出院時要求登記信息，告知隨訪要求，常規(guī)于出院后3、6個月入院或門診隨訪，記錄血壓、心率控制，用藥和一般情況等，常規(guī)行高速螺旋CT 檢查。以后每年隨訪復查支架情況。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，所有計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 檢查結果 CTA 檢查218例，術前CTA 對破口位置的診斷與術中證實相符者211例（準確率96.8%）。其中，109例假腔內(nèi)伴新月形或環(huán)形附壁血栓形成，73例伴局限或廣泛的瘤壁鈣化。MRA 檢查62例，對破口位置的診斷與術中證實相符者59例（準確率95.2%），20例假腔內(nèi)伴新月形或環(huán)形附壁血栓形成。CTA 與MRA 對夾層破口診斷率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。DSA 造影：Stanford B型223例，左鎖骨下動脈平面胸主動脈橫徑24～40mm，平均28.7mm，近端裂口距左鎖骨下動脈開口（2.8±1.4）cm；Stanford A 型3例，夾層破口位于升主動脈中段。

圖1 術前DSA

圖2 術后DSA

圖3 真腔受壓CTA

圖4 主動脈真腔MRA

2.2 治療結果 Stanford A 型夾層3例、Stanford B 型夾層222例成功行EVAR 治療，1例由于導絲無法進入真腔終止手術，成功率達99.6%，術中無夾層破裂等嚴重并發(fā)癥及死亡發(fā)生。夾層隔絕情況：夾層裂口完全封閉或內(nèi)漏顯著減少者211例（93.8%），14例放置支架后有內(nèi)漏（大于10%），其中4例加放人造血管覆膜支架（cuff）。

表1 EVAR 術后及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 術后并發(fā)癥及隨訪結果 術后發(fā)熱43例，血小板降低23例，心律失常11例，輕中度胸背痛10例，肺炎2例經(jīng)治療均康復；但有1例于術后15h發(fā)生惡性心律失常死亡，另1例于術后第6天猝死。其他患者住院期間無器官功能衰竭和肢體癱瘓等。獲得兩年以上隨訪的達138 例，半年到兩年的有49例，隨訪小于半年的25例，期間有3例死亡，死亡原因均為腦梗。其余患者均健康生活，并按期接受隨訪。本組獲得隨訪復查的病例，無支架移位、長期存在的內(nèi)漏及夾層逆向撕裂等情況，見表1、2。

表2 術前CTA 與MRA 對夾層破口的診斷準確率的比較

3 討 論

AD 發(fā)病急驟，病情兇險，3個月內(nèi)病死率高達90%，以往多采取保守治療，但病死率較高，后期預后也較差，而傳統(tǒng)外科手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，病死率較高。AD 動脈瘤若處理不當將嚴重威脅患者生命安全，內(nèi)支架的植入可以明顯改善患者癥狀、減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。目前一致認為EVGE 的成功率高，術后并發(fā)癥少，恢復時間短，其近期和中期生存率也較外科手術高，而且其適應證也得到進一步擴大。對于以何種檢查方法快速把握手術的入路、嚴重并發(fā)癥的處理及Stanford A 型夾層的術式的選擇等問題仍是介入醫(yī)生所面臨的問題。

目前評估EVGE 的常規(guī)術前影像學檢查包括CTA、MRA、DSA 和經(jīng)食道超聲心動圖等，歷來DSA 是主動脈夾層診斷的金標準，但隨著CT 及MRI檢查技術的迅猛發(fā)展，其診斷迅速、準確，對臨床治療方法的選擇有較高的價值，有逐步被CTA 和MRA 替代的趨勢［5-6］。本組研究中，患者術前選擇性行CTA 和MRA 檢查，兩者能很好地顯示了主動脈全程及其分支是否受累、真假腔、內(nèi)膜片及附壁血栓形成等情況（圖3、4），也可以提供二維和三維圖像，檢查結果顯示CTA 對夾層破口診斷率96.8%，MRA 95.2%，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。總之，CTA 和MRA 對AD 的診斷率高，相對于DSA 檢查無創(chuàng)且并發(fā)癥罕見，兩者相比較而言，對夾層破口診斷率基本相同，可以成為術前首選的影像檢查和評估方法。CTA 掃描速度快，對內(nèi)膜片鈣化顯示敏感，而MRA 無輻射損傷，在內(nèi)膜剝脫、血液流動等方面具有優(yōu)勢，對于慢性夾層患者可以首選，因此，兩種檢查方法可以相互補充。

導絲和移植物成功進入主動脈真腔并準確定位是支架治療成功的保證。若導絲誤入假腔會導致支架型人造血管誤放假腔的災難性后果，本組1例患者手術失敗，就是由于導絲未能進入真腔，其原因是夾層嚴重累及髂股動脈，雖然采用了左肱動脈穿刺近端漂流法和上下匯合的方法反復調(diào)整未能成功，遂放棄支架治療，當時EVGE開展初期，經(jīng)驗不夠。后面作者參考了導管沿途造影、夾層裂口多角度造影、真腔導入動脈選擇、導絲上下貫通等方法［7］，另外通過術前的CTA 和MRA 檢查也能反映雙側髂股動脈的受累情況，選擇受累較輕或者未受累一側作為入路，也有利于導絲順利進入真腔，從而成功地解決了此問題。

Stanford B型AD行EVAR的成功率高，血管并發(fā)癥低［8-9］，術后常見并發(fā)癥有發(fā)熱、血小板降低、白細胞升高等炎癥反應綜合征，常規(guī)給予抗感染治療3～7d，均可治愈。另外對于心律失常、腰背痛患者，經(jīng)過積極對癥處理也均緩解消失；其中截癱是比較嚴重并發(fā)癥，但與傳統(tǒng)外科手術相比，EVAR術后并發(fā)癥很低［10］，因此，選擇合適長度的支架可預防術后截癱的發(fā)生，在能完全封閉破口的同時盡量避免隔絕肋間動脈，尤其是T8～L3的肋間動脈。術中謹慎操作，術后常規(guī)予地塞米松預防治療，本組病例無截癱發(fā)生。

內(nèi)漏也是常見的嚴重并發(fā)癥，常分為四型，它的持續(xù)存在會導致影響術后療效，甚至手術失?。?1］。其發(fā)生的因素有主動脈弓角度較小、夾層破口大、破口位于主動脈弓內(nèi)側、離左鎖骨下動脈較近、支架展開不良及操作失誤等等，因此通過術前的影像診斷了解破口位置，再通過術中DSA 確認，把握破口而避免內(nèi)漏的發(fā)生；術中仔細操作，保證支架位置恰當；另外選用適當?shù)闹Ъ芤材軠p輕內(nèi)漏情況，作者認為選用自膨式支架較球囊擴張支架要好，而且其直徑大于主動脈橫經(jīng)（以左鎖骨下動脈平面胸主動脈橫徑為標準）的15%～20%，可以利用支架的膨脹力使支架與血管內(nèi)皮緊密貼合，達到封閉破口和防止支架移位的雙重目的。對于內(nèi)漏小于10%的患者可以隨訪觀察，據(jù)作者經(jīng)驗，都可以在隨訪期間自行消失［12］，但對于支架展開不良、術后造影有內(nèi)漏大于10%，則需要積極處理，以降低后期再次介入處理的風險，具體操作可以行球囊擴張，擴張位置應避開支架裸區(qū)和破口處，擴張時間和次數(shù)需要控制，以防止撕裂內(nèi)膜。行球囊擴張后其內(nèi)漏無明顯減輕，則置入型號較大而較短的cuff可進一步解決內(nèi)漏問題。本組術后DSA 復查有14例患者有內(nèi)漏存在的情況（發(fā)生率6.22%），與文獻報道相比較低，使用球囊擴張后，內(nèi)漏顯著減輕，其中，4例內(nèi)漏仍大于10%，加用cuff后內(nèi)漏消失。對于支架近端錨定位置的選擇，支架覆膜部應超過裂口近端1.5～2.0cm。

目前，對于Stanford A 型AD 的治療公認優(yōu)選外科手術［13］，但是對于年齡較大，有嚴重并發(fā)癥，不能耐受外科手術的患者是一種不幸，因此作者探究性的采用EVAR 對3 例Stanford A 型AD 進行治療，根據(jù)影像學的精確測量，選擇合適的支架，把握頭臂血管和冠狀動脈的開口位置，準確定位，仔細操作，成功的置入了支架，隨訪效果滿意。這種治療方法主要適用于夾層破口位于升主動脈中段，距冠脈開口和頭臂血管有適當距離的患者，這樣才保住有足夠的支架錨定區(qū)。因此，對于高風險的患者，EVAR 也許是可行的治療方法［14］，另外隨著術者臨床經(jīng)驗的積累、EVAR 特殊器材的設計和“煙囪技術”的發(fā)展［15-16］，相信EVAR 在治療Stanford A 型AD 有廣闊的應用前景。

綜上所述，對于AD急驟發(fā)病，首先應積極控制血壓，止痛，鎮(zhèn)靜及密切監(jiān)測生命征的，同時盡快完善術前檢查及評估，影像檢查主要是CTA 和MRA，從而選擇恰當?shù)氖中g入路，再在術中DSA復測的基礎上制定實施EVAR 修復策略，規(guī)范程序性的解剖分析和術前設計保證手術的最佳效果，在Stanford B型AD治療取得了較高的成功率和良好的療效，在Stanford A 型AD 的患者做了嘗試性的治療，不足之處是例數(shù)有限，有待深入的研究，比如考慮從左鎖骨下動脈入路置入支架釋放系統(tǒng)。另外，由于本試驗為單中心回顧性分析，對于存在混雜因素也是不可避免；關于其夾層遠端破口的處理、繼發(fā)逆行性Stanford A 型AD的形成與支架置入的關系、EVAR 的長期療效及生存影響因素等情況未做分析研究，因此也有待后續(xù)的研究。

［1］ 古麗巴哈，羅仁.主動脈夾層臨床特征及死亡危險因素分析［J］.重慶醫(yī)學，2012，41（20）：2116-2118.

［2］ Sa LR，Russell L.Epidemiology of thoracic aortic dissection［J］.Nat Rev Cardiol，2011，8（2）：103-113.

［3］ Baumann F，Makaloski V，Diehm N.Aortic aneurysms and aortic dissection：epidemiology，pathophysiology and diagnostics［J］.Internist（Berl），2013，54（5）：535-542.

［4］ 王家平，楊達寬，楊青，等.帶膜血管腔內(nèi)支架植入術治療Stanford B型胸主動脈夾層（附29例報告）［J］.中國介入影像與治療學，2006，3（2）：130-133.

［5］ Mueller-Eschner M，Rengier F，Partovi S，et al.Accuracy and variability of semiautomatic centerline analysis versus manual aortic measurement techniques for TEVAR［J］.Euro J Vasc Endo Surg，2013，45（3）：241-247.

［6］ Fanelli F，Dake MD.Standard of practice for the endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms and type B dissections［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2009，32（5）：849-860.

［7］ 陸清聲，景在平，包俊敏，等.主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術中真腔進入困難的處理［J］.中華外科雜志，2005，43（7）：423-425.

［8］ Zhang H，Wang ZW，Zhou Z，et al.Endovascular stentgraft placement or open surgery for the treatment of acute type B aortic dissection：a meta-analysis［J］.Ann Vasc Surg，2012，26：454-461.

［9］ Luebke T，Brunkwall J.Outcome of patients with open and endovascular repair in acute complicated type B aortic dissection：a systematic review and meta-analysis of case series and comparative studies［J］.J Card Surg，2010，51（5）：613-632.

［10］ Xiong J，Jiang B，Guo W，et al.Endovascular stent graft placement in patients with type B aortic dissection：A meta-analysis in China［J］.J Thor Card Surg，2009，138（4）：U98-865.

［11］ Cao P，De Rango P，Verzini F，et al.Endoleak after endovascular aortic repair：classification，diagnosis and management following endovascular thoracic and abdominal aortic repair［J］.J Card Surg，2010，51（1）：53-69.

［12］ 羅劍淵，王家平，楊達寬，等.腔內(nèi)修復術治療113例主動脈夾層瘤的臨床分析［J］.介入放射學雜志，2011，20（4）：269-272.

［13］ Menon V，Sengupta J，Unzek S.Optimal management of acute aortic dissection［J］.Curr Trea Opti Card Med，2009，11：146-155.

［14］ Roselli EE，Idrees J，Greenberg RK，et al.Endovascular stent grafting for ascending aorta repair in high-risk patients［J］.J Thor Card Surg，2014，52（14）：1228-1238.

［15］ Metcalfe MJ，Karthikesalingam A，Black SA，et al.The first endovascular repair of an acute type A dissection using an endograft designed for the ascending aorta［J］.J Vasc Surg，2012，55（1）：220-222.

［16］ Moulakakis KG，Mylonas SN，Avgerinos E，et al.The chimney graft technique for preserving visceral vessels during endovascular treatment of aortic pathologies［J］.J Vasc Surg，2012，55（5）：1497-1503.