硬膜外阻滯對老年全身麻醉下腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后認知功能的影響

王云川，陳有英，王 軍，陳彩虹

（海南省瓊海市人民醫(yī)院麻醉科 571400）

結(jié)腸癌是老年人常見的消化道惡性腫瘤，根治性切除術(shù)是結(jié)腸癌的有效治療方法，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用［1］，但腹腔鏡手術(shù)期間為了避免人工氣腹對患者呼吸循環(huán)的影響，需要維持足夠的麻醉深度，全身麻醉成為了首選方法［2］。術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年全身麻醉手術(shù)后最常見的中樞經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，影響著患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，尋求最佳麻醉方法，減少POCD 正逐漸受到麻醉醫(yī)生的重視［3-4］。本研究在硬膜外阻滯麻醉基礎(chǔ)上復(fù)合全身麻醉，觀察其對老年患者腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后認知功能的影響，為老年患者腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)麻醉方式選擇提供更多的臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2014年3月在本院行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者60例，其中男32例，女28例，年齡65～76歲，平均（71.3±4.2）歲，患者均經(jīng)病理確證，符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：曾有神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病、語言交流障礙者、長期服用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥、長期酗酒者。60例患者分為常規(guī)全身麻醉組（對照組）和硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉組（觀察組），每組30例。兩組患者在ASA 分級、年齡、手術(shù)時間、麻醉時間、受教育年限等一般臨床資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者進入手術(shù)室后，開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖、動脈血壓（術(shù)中維持血壓波動幅度不超過基礎(chǔ)值20%）、血氧飽和度（不低于95%）、呼氣末二氧化碳分壓、腦電雙頻指數(shù)（BIS值維持在40～60）、輸液量、出血量、尿量。人工氣腹建立時壓力維持在12～15 mm Hg。對照組采用咪達唑侖0.05 mg／kg、芬太尼2～4μg／kg、丙泊酚1.5mg／kg和羅庫溴銨0.1 mg／kg靜脈注射誘導(dǎo)麻醉；術(shù)中丙泊酚5～8mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.15～0.25μg·kg-1·min-1維持麻醉，縫皮時停用全身麻醉用藥，自主呼吸恢復(fù)后吸痰拔管。觀察組患者左側(cè)臥位，行硬膜外穿刺，穿刺間隙為T9～10，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管后患者采取平臥位，給予3～4mL 1.5% 利多卡因，明確疼痛減退平面控制在T6水平以下，全身麻醉實施方法同對照組。

表1 兩組患者麻醉情況和麻醉后恢復(fù)效果的比較（±s）

表1 兩組患者麻醉情況和麻醉后恢復(fù)效果的比較（±s）

組別 n 自主呼吸恢復(fù)時間（min）蘇醒時間（min）拔管時間（min）丙泊酚用量（mg）瑞芬太尼用量（μg）惡心、嘔吐［n（%）］對照組 30 4.8±1.2 6.9±1.6 8.4±2.2 894.0±76.4 1 436.8±152.7 13（43.3）觀察組 30 5.1±1.4 7.1±1.8 8.2±2.3 812.0±62.5 1 412.5±148.6 5（16.7）

1.3 觀察指標 記錄患者的自主呼吸恢復(fù)時間，蘇醒時間，拔管時間，丙泊酚和瑞芬太尼用量，術(shù)后惡心、嘔吐等麻醉并發(fā)癥。

1.4 POCD 評價方法 POCD 評定采用簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state exam ination，MMSE），MMSE 共評價定向力、即刻和短時記憶力、注意力、計算力、語言復(fù)述和理解、閱讀等30個小項，總分30分。整個測試在8min 內(nèi)完成，得分小于21 分可評定為POCD，分別于麻醉前、術(shù)后1d和術(shù)后3d使用MMSE對患者進行神經(jīng)精神功能評分。

1.5 外周血S-100β蛋白表達水平的檢測 外周血S-100β蛋白表達水平使用ELISA 法檢測，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，患者麻醉前、術(shù)后12h和24h靜脈血2 mL，1 000×g 離心15 min 分離上層血清送檢驗科，完成S-100β蛋白表達水平的檢測。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，兩樣本計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉情況及麻醉后恢復(fù)效果的比較 兩組麻醉后自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間及麻醉中瑞芬太尼用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組麻醉中丙泊酚用量和麻醉后惡心、嘔吐發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者MMSE評分的比較 麻醉前兩組MMSE 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1d和3d MMSE 評分兩組均出現(xiàn)顯著的減低（P＜0.05），其中觀察組術(shù)后均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者MMSE評分的比較（±s）

表2 兩組患者MMSE評分的比較（±s）

組別 n 麻醉前 術(shù)后1d 術(shù)后3d對照組30 28.2±1.6 20.1±2.1 21.8±2.2觀察組30 28.1±1.7 22.4±2.5 24.3±2.3

2.3 兩組患者POCD 發(fā)生率比較 兩組麻醉前未發(fā)現(xiàn)POCD患者，術(shù) 后1d 和3d 對 照 組POCD 發(fā) 生 率 為36.7%和23.3%，均顯著高于觀察組的20.0%和13.3%（P＜0.05）。

2.4 兩組患者S-100β蛋白表達水平的比較 麻醉前兩組S-100β蛋白表達水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1d和3dS-100β蛋白表達水平兩組均出現(xiàn)顯著的升高（P＜0.05），其中觀察組術(shù)后均顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者S-100β蛋白表達水平的比較（±s）

表3 兩組患者S-100β蛋白表達水平的比較（±s）

組別 n 麻醉前（ng／mL） 術(shù)后1d（ng／mL）術(shù)后3d（ng／mL）對照組30 78.4±8.3 134.6±22.8 109.4±14.7觀察組30 77.6±7.9 95.3±10.6 86.5±8.3

3 討 論

POCD 是麻醉手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，老年患者是一個特殊的人群，其組織器官功能逐漸衰退，并且多數(shù)患有不同程度的慢性病，對手術(shù)的耐受力和麻醉的承受力減退［5-6］，有研究統(tǒng)計顯示老年患者全身麻醉POCD 的發(fā)生率可以高達20%或以上，POCD 的發(fā)生會導(dǎo)致患者后期社會活動能力的減退［7］。有研究顯示炎性反應(yīng)是誘發(fā)POCD 發(fā)生的獨立危險因素，硬膜外阻滯麻醉可以阻斷交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)及傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，顯著減低炎癥因子的釋放，減少炎癥因子對中樞神經(jīng)的損傷［8-9］，S-100β蛋白主要存在于中樞神經(jīng)的星形膠質(zhì)細胞和雪旺氏細胞中，腦損傷的特異性敏感指標［3］，本研究顯示了加用硬膜外阻滯后的全身麻醉患者S-100β蛋白表達水平顯著低于單純的全身麻醉患者，MMSE 檢測也顯示了觀察組POCD 發(fā)生率也顯著低于對照組，上述結(jié)果說明了全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯可以減少腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)老年患者POCD 的發(fā)生。

腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)是一種較新的手術(shù)方法，因其自身的優(yōu)勢，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)目前逐漸成為治療結(jié)腸癌的重要方法［10］，但因為老年患者的特殊性在麻醉的選擇方案上就要格外謹慎。本研究使用全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉方案，結(jié)果顯示本方案對患者麻醉后自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間和拔管時間無顯著的影響，另一方面硬膜外阻滯阻滯脊神經(jīng)根，良好地控制了刺激信號傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使術(shù)后惡心、嘔吐并發(fā)癥的發(fā)生率顯著減低。麻醉藥物的使用也是誘發(fā)POCD發(fā)生的一個原因，麻醉藥物丙泊酚可以通過抑制N-甲基D-天門冬氨酸受體的激活導(dǎo)致POCD 發(fā)生，還可以抑制膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)的活性損傷神經(jīng)中樞［11］，本研究觀察組麻醉藥物丙泊酚用量顯著低于對照組，這也可能是觀察組POCD 發(fā)生率低的原因之一。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯對腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)老年患者認知功能影響小，可顯著降低POCD 發(fā)生，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

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