不橫斷頸前肌群方法在傳統(tǒng)及腔鏡甲狀腺切除手術(shù)中的應(yīng)用＊

吳雪松，王 華，魏 東，孫 鋒，馬 俊，段永慶，唐輝蓉，周 粼

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，昆明650101；2.昆明醫(yī)科大學(xué)臨床技能中心，昆明650031）

近年來(lái)，就如何在保護(hù)頸前肌群的情況下安全的行甲狀腺切除術(shù)已成為甲狀腺外科手術(shù)所關(guān)注的問(wèn)題。作者對(duì)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的甲狀腺切除手術(shù)采用不橫斷頸前肌群方法的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腔鏡甲狀腺手術(shù)不橫斷頸前肌群的優(yōu)越性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2008年5月至2013年12月行甲狀腺手術(shù)病例130例。其中腔鏡手術(shù)組68例，男6例，女62例，年齡18～68歲，平均37歲；單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)41例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)27例；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35 例，甲狀腺腺瘤33 例。傳統(tǒng)手術(shù)組62 例，男7例，女55例，年齡21～70歲，平均48歲；單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)40例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)22 例；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例，甲狀腺腺瘤30 例。入選病例甲狀腺結(jié)節(jié)直徑0.8～5.0 cm，平均3.0cm，術(shù)前喉鏡檢查評(píng)價(jià)聲帶和甲狀腺功能均正常。

1.2 方法

1.2.1 腔鏡手術(shù)組 患者均為氣管插管全身麻醉，手術(shù)采用經(jīng)胸、乳暈途徑，術(shù)者立于患者兩腿之間，在兩乳頭連線中點(diǎn)胸骨前皮膚切1.0cm 的切口至深筋膜層，將1∶200 000腎上腺素生理鹽水稀釋液用鈍頭長(zhǎng)穿刺針在操作區(qū)域皮下注入，2 min后盡量將注入稀釋液擠出，再用鈍頭分離棒分離皮下，沿預(yù)定位置建立置管隧道，置入10mm trocar和30°腔鏡，注入二氧化碳使隧道壓力維持在4～7mm Hg，形成頸前氣腔。然后在雙側(cè)乳暈內(nèi)上緣各切一0.5cm 的皮膚切口至深筋膜層，經(jīng)皮下疏松結(jié)締組織向甲狀腺方向分別置入5mm trocar，用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織，制造操作空間。在胸骨切跡上顯露雙側(cè)胸鎖乳突肌，確認(rèn)頸白線，用超聲刀切開(kāi)頸白線，左手用分離鉗或者長(zhǎng)葉腸鉗牽開(kāi)舌骨下肌群，縱行切開(kāi)甲狀腺外科被膜，確認(rèn)氣管的位置，一般情況下即可理想顯露甲狀腺，如顯露甲狀腺困難可從頸部外皮膚用三角針縫吊舌骨下肌群并向外上側(cè)牽拉協(xié)助顯露甲狀腺，一般按從甲狀腺下、外、內(nèi)、上順序分離甲狀腺，于氣管食管溝內(nèi)，分離顯露喉返神經(jīng)，行甲狀腺切除，將標(biāo)本置于標(biāo)本袋中，從胸骨1.0cm 切口取出，如標(biāo)本過(guò)大，可切開(kāi)分次用標(biāo)本袋取出。從左側(cè)5.0mm trocar處放負(fù)壓引流球，3-0愛(ài)惜康可吸收線縫合分離之舌骨下肌群及頸白線，滑線皮內(nèi)縫合切口，手術(shù)結(jié)束。見(jiàn)圖1～4。

圖1 顯露頸前肌群及頸白線

圖2 超聲刀切開(kāi)頸白線

圖3 顯露甲狀腺腫瘤

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù)組 患者麻醉均為氣管插管全身麻醉。在胸骨切跡上兩橫指做橫行的長(zhǎng)約6.0cm 的弧形切口，若為單側(cè)甲狀腺腫塊，切口選擇偏向患側(cè)胸鎖乳突肌。游離上下皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下達(dá)胸骨切跡，單側(cè)甲狀腺腫塊可向患側(cè)多分離一些。切開(kāi)頸白線上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，不行頸前靜脈縫扎，不橫行切斷頸前肌群。用拉鉤將頸前肌群上段向外、向上拉開(kāi)暴露甲狀腺上極，處理甲狀腺上血管。將頸前肌群中段和下極分別向外向下拉開(kāi)，處理甲狀腺中、下血管。充分顯露甲狀腺，行甲狀腺切除，常規(guī)放置半管乳膠引流管從切口引出。

圖4 切除甲狀腺腫瘤

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用Independent-Samplet檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用±s表示；計(jì)數(shù)資料用Nonparametric 檢驗(yàn)和Fisher′s檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間為（127.66±29.56）min較傳統(tǒng)手術(shù)組（89.06±24.25）min 長(zhǎng)（P＜0.01），術(shù)中出血量（19.13±7.37）mL較傳統(tǒng)手術(shù)組（50.17±29.28）mL少（P＜0.01）。腔鏡手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)頸部痛性硬結(jié)1 例較傳統(tǒng)手術(shù)組7 例少（P＜0.01）；術(shù)后神經(jīng)功能障礙4例，和傳統(tǒng)手術(shù)組3例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 不橫斷頸前肌群在傳統(tǒng)及腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用及其手術(shù)要點(diǎn) 在既往經(jīng)典的甲狀腺手術(shù)中，由于受制于當(dāng)時(shí)的外科手術(shù)條件及缺少精良的手術(shù)器械，為了良好的顯露手術(shù)野，常在頸前做一很大的橫切口，需切斷頸前肌群，組織創(chuàng)傷大，術(shù)后疤痕明顯。近年來(lái)，就如何在保護(hù)頸前肌群的情況下安全的行甲狀腺葉切除術(shù)，以減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后痛性硬結(jié)等并發(fā)癥，已成為外科醫(yī)師所關(guān)注的問(wèn)題。有資料報(bào)道傳統(tǒng)手術(shù)中是否離斷頸前肌群對(duì)二者在喉返神經(jīng)功能障礙、喉上神經(jīng)障礙、甲狀旁腺功能障礙、甲亢復(fù)發(fā)及甲減發(fā)生率方面無(wú)顯著差異［1］。隨著科技的發(fā)展和技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前腔鏡甲狀腺手術(shù)中不橫斷頸前肌群也得到了推廣和應(yīng)用。由于設(shè)備及技術(shù)等因素的限制，目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院仍在應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)刀方式進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，該術(shù)式在未來(lái)一定時(shí)間內(nèi)其使用范圍仍然較廣，作者認(rèn)為傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)不離斷頸前肌群應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）應(yīng)考慮本手術(shù)禁忌證的情況，頸部有手術(shù)史或放療史、甲狀腺腫塊大于5.0cm、甲狀腺炎、頸短有病理性肥胖者應(yīng)不考慮行本手術(shù)。（2）遵循甲狀腺手術(shù)原則，術(shù)中要保證麻醉效果良好，在充分暴露下直視手術(shù)，避免頸前肌群張力高而影響術(shù)野暴露。游離皮瓣時(shí)一定要達(dá)到解剖界面，即游離上下皮瓣時(shí)上至甲狀軟骨上緣，下達(dá)胸骨切跡，單側(cè)甲狀腺腫塊可向患側(cè)多分離一些，對(duì)皮瓣上緣的游離尤其要注意。（3）如果腫瘤過(guò)大則應(yīng)注意此時(shí)喉上神經(jīng)與甲狀腺上極貼得很近，要注意保護(hù)喉上神經(jīng)，手術(shù)時(shí)可先處理甲狀腺下動(dòng)靜脈血管或者甲狀腺中靜脈，具體要根據(jù)術(shù)中情況，采用好暴露部位優(yōu)先處理原則，最后使腺體上極處于良好暴露中，在直視下處理甲狀腺上動(dòng)靜脈血管。（4）在處理甲狀腺下極時(shí)不能距離下極太遠(yuǎn)，不追求完美顯露喉返神經(jīng)，處理甲狀腺背側(cè)時(shí)應(yīng)緊貼腺體，這樣的手術(shù)方法不易損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，目前腔鏡甲狀腺切除手術(shù)已在我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛開(kāi)展，部分邊遠(yuǎn)省份醫(yī)院已開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，應(yīng)用較多的是經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺切除手術(shù)。通過(guò)對(duì)本組病例的手術(shù)治療體會(huì)，作者認(rèn)為不橫斷頸前肌群經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）應(yīng)嚴(yán)格掌握腫瘤的大小及手術(shù)適應(yīng)證，王存川等［2］認(rèn)為行腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)，甲狀腺實(shí)質(zhì)性單結(jié)節(jié)最大直徑應(yīng)小于或等于6.0cm，囊性結(jié)節(jié)直徑則可以大于或等于6.0cm。當(dāng)前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一般認(rèn)為甲狀腺實(shí)質(zhì)性單結(jié)節(jié)最大直徑小于或等于6.0cm，國(guó)外報(bào)道最大直徑為8.0cm。作者認(rèn)為實(shí)質(zhì)性腫瘤的大小最好在0.8～5.0cm。（2）由于超聲刀止血效果確切，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)面出血的同時(shí)并不增加手術(shù)并發(fā)癥［3-8］，目前在腔鏡甲狀腺手術(shù)中超聲刀幾乎成為不可或缺的器械，所以如何應(yīng)用好超聲刀也是手術(shù)的關(guān)鍵。隨著外科手術(shù)器械的發(fā)展，各種高科技手術(shù)刀也應(yīng)運(yùn)而生，雙極電凝系統(tǒng)（Ligasure）在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用也有很多報(bào)道［9-10］，還有比較Ligasure和超聲刀及傳統(tǒng)結(jié)扎手術(shù)方法的研究［11-13］。一致的結(jié)論是Ligasure和超聲刀均能縮短手術(shù)時(shí)間，且不增加手術(shù)并發(fā)癥。使用超聲刀和Ligasure后基本可以不再使用任何絲線結(jié)扎。作者認(rèn)為術(shù)者要熟練掌握超聲刀的應(yīng)用，特別是要正確認(rèn)識(shí)超聲刀的熱損傷可能造成的損害，有報(bào)道稱超聲刀對(duì)周圍組織的熱傳導(dǎo)不超過(guò)3mm［14］，所以在靠近甲狀腺周圍神經(jīng)手術(shù)時(shí)應(yīng)注意超聲刀的熱損傷可能會(huì)傷及神經(jīng)，建議距離甲狀腺周圍神經(jīng)3mm 勿使用，神經(jīng)周圍近距離操作時(shí)應(yīng)該短時(shí)、快速操作，避免神經(jīng)熱損傷，初學(xué)者尤其要注意。（3）術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流是防止頸部痛性硬結(jié)發(fā)生的關(guān)鍵，嚴(yán)密觀察負(fù)壓引流情況并做適當(dāng)調(diào)整和處理能大大減少痛性硬結(jié)的發(fā)生。

3.2 兩種手術(shù)方式在甲狀腺切除手術(shù)中的優(yōu)缺點(diǎn) 甲狀腺手術(shù)中所涉及的頸前肌群主要由胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌及甲狀舌骨肌4條肌肉組成，經(jīng)典的甲狀腺葉切除術(shù)一般離斷頸前肌群，手術(shù)創(chuàng)傷較大，而且頸前肌群被橫斷后易造成頸前皮膚與肌肉粘連，使術(shù)后吞咽時(shí)頸部切口瘢痕隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，影響術(shù)后的美觀［15］。經(jīng)過(guò)改進(jìn)手術(shù)方式，不切斷頸前肌群方法在傳統(tǒng)和腔鏡手術(shù)中都得到了推廣和應(yīng)用，通過(guò)本組病例，作者認(rèn)為腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)來(lái)說(shuō)其最大優(yōu)點(diǎn)是切口隱蔽，頸部無(wú)疤痕，術(shù)后頸部痛性硬結(jié)的發(fā)生率低，對(duì)美容要求較高的患者不失為理想的手術(shù)方式選擇。另外從本組資料可以看出腔鏡手術(shù)組比傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)中出血量明顯減少，差異有顯著性。腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)組長(zhǎng)，住院費(fèi)用高，需要腔鏡設(shè)備和腔鏡專業(yè)技術(shù)人才。

綜上所述，腔鏡手術(shù)雖然有費(fèi)用高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等一些缺點(diǎn)，但其美容效果等優(yōu)點(diǎn)是傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)可比擬的，腔鏡手術(shù)在達(dá)到了美容效果的同時(shí)并不增加手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)安全可行。針對(duì)不同的病例并結(jié)合患者的實(shí)際情況，在臨床工作中作者認(rèn)為應(yīng)該為患者提供個(gè)體化治療方案，嚴(yán)格掌握兩種手術(shù)方式的適應(yīng)證，提供適合患者的最佳方案和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

［1］ 許克勤，何建軍，湯建華，等.不斷頸前肌群甲狀腺葉切除術(shù)的可行性研究［J］.中國(guó)普通外科雜志，2003，12（5）：391-392.

［2］ 王存川，陳鋆，胡友主，等.內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)150例［J］.中華外科雜志，2004，42（11）：675-677.

［3］ Parker DJ，Krupa K，Esler R，et al.Use of the harmonic scalpel in thyroidectomy［J］.ANZ J Surg，2009，79（6）：476-480.

［4］ Foreman E，Aspinall S，Bliss RD，et al.The use of the harmonic scalpel in thyroidectomy：beyond the learning curve［J］.Ann R Coll Surg Engl，2009，91（3）：214-216.

［5］ Koh YW，Park JH，Lee SW，et al.The harmonic scalpel technique without supplementary，ligation in total thyroidectomy with central neck dissection-A prospective randomized study［J］.Ann Surg，2008，247（6）：945-949.

［6］ Sebag F，F(xiàn)ortanier C，Ippolito G，et al.Harmonic scalpel in multinodular goiter surgery：impact on surgery and cost analysis［J］.J Lapar Adva Surg Tech，2009，19（2）：171-174.

［7］ Yildirim O，Umit T，Ebru M，et al.Ultrasonic harmonic scalpel in total thyroidectomies［J］.Adv Ther，2008，25（3）：260-265.

［8］ Manouras A，Markogiannakis HE，Kekis PB，et al.Novel hemostatic devices in thyroid surgery：electrothermal bipolar vessel sealing system and harmonic scalpel［J］.Expert Rev Med Devices，2008，5（4）：447-466.

［9］ Kiriakopoulos A，Dimitrios T，Dimitrios L.Use of a diathermy system in thyroid surgery［J］.Arch Surg，2004，139（9）：997-1000.

［10］ Saint Marc O，Cogliandolo A，Piquard A，et al.LigaSure vs clamp-and-tie technique to achieve hemostasis in total thyroidectomy for benign multinodular goiter：aprospective randomized study［J］.Arch Surg，2007，142（2）：150-156.

［11］ Sartori PV，De Fina S，Colombo G，et al.Ligasure versus Ultracision in thyroid surgery：aprospective randomized study［J］.Langenbecks Arch Surg，2008，393（5）：655-658.

［12］ Pons Y，Gauthier J，Ukkola-Pons E，et al.Comparison of LigaSure vessel sealing system，harmonic scalpel，and conventional hemostasis in total thyroidectomy［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2009，141（4）：496-501.

［13］ Manouras A，Markogiannakis H，Koutras AS，et al.Thyroid surgery：comparison between the electrothermal bipolar vessel sealing system，harmonic scalpel，and classic suture ligation［J］.Am J Surg，2008，195（1）：48-52.

［14］ Miccoli P，Berti P，Dionigi GL，et al.Randomized controlled trial of harmonic scalpel use during thyroidectomy［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，132（10）：1069-1073.

［15］ 姚榛祥.重視甲狀腺切除術(shù)的并發(fā)癥［J］.中國(guó)普通外科雜 志，2005，14（9）：641-643.