探討乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后感覺(jué)異常的解剖學(xué)機(jī)制＊

鄭 桓，唐照鵬，陳源水，張世偉，石 暢，周洪霞，張志勇，田增有，張宇新，徐衛(wèi)國(guó)△

（1.河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖教研室，河北唐山063000；2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科，河北唐山063000）

乳腺癌是危害女性生命健康的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)明顯上升并趨向年輕化。傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是各型乳腺癌手術(shù)的重要組成部分［1］。在行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，常離斷、切除感覺(jué)性的肋間臂神經(jīng)（intercostobrachial nerve，ICBN），導(dǎo)致患者術(shù)后側(cè)胸壁、腋窩及上臂后內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)70.0%［2-3］，有報(bào)道稱這些變化劇烈且持久，藥物很難緩解，嚴(yán)重影響乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量［2，4］。近年，多數(shù)外科學(xué)者認(rèn)識(shí)到ICBN 的重要性，予以保留。然而在臨床工作中，筆者及其同事發(fā)現(xiàn)，保留ICBN 的部分患者仍出現(xiàn)感覺(jué)異常；相反切除和離斷ICBN 的一部分患者亦有無(wú)感覺(jué)異常的發(fā)生。本研究通過(guò)解剖成人尸體腋窩，探討腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者感覺(jué)異常發(fā)生的解剖學(xué)機(jī)制，以期最大程度地減少感覺(jué)異常的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30具成人尸體，年齡41～66歲，平均58歲。由河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖教研室提供，常規(guī)經(jīng)福爾馬林浸泡固定，所有尸體腋窩區(qū)域均無(wú)外傷及外科手術(shù)史。

1.2 方法 將30具成人尸體常規(guī)剝除胸壁、腋窩及上臂皮膚，小心切開淺筋膜，找到并完整保留ICBN 及其分支，修潔至神經(jīng)末梢，清除腋窩淋巴脂肪組織，同法保留修潔臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（medical brachial cutaneous nerve，MBCN）、第三肋間神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸外側(cè)血管、胸背血管，記錄ICBN 起源、分支及終支分布，并與上述神經(jīng)、血管的關(guān)系，游標(biāo)卡尺測(cè)量ICBN 根部及其交通支直徑，直尺測(cè)量交通支至ICBN 起點(diǎn)距離及ICBN 神經(jīng)末梢距肱骨內(nèi)上髁距離，得出相關(guān)數(shù)據(jù)，并采用數(shù)碼相機(jī)（Canon IXUS140）留取圖像資料。

2 結(jié) 果

60側(cè)尸體ICBN 及相關(guān)神經(jīng)的分布數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。6 側(cè)ICBN 獨(dú)立分布于側(cè)胸壁，包括1例ICBN 短小者（圖1），1例ICBN 獨(dú)立分布于腋窩，1 例ICBN 獨(dú)立分布于上臂后內(nèi)側(cè)。ICBN 與臂叢存在交通支的共有49側(cè)（81.7%），橫徑0.77～1.01mm，其中ICBN 起源于第二肋間且與臂叢存在交通支的有41側(cè)（圖2），起源于第三肋間且與臂叢存在交通支的有8側(cè)（圖3）。研究中觀察到38側(cè)（63.3%）的ICBN 穿出胸壁時(shí)存在伴行血管（圖4），余未觀察到。

表1 60側(cè)尸體ICBN 及相關(guān)神經(jīng)區(qū)域的分布數(shù)據(jù)（n）

圖1 短小ICBN，起點(diǎn)至神經(jīng)末梢長(zhǎng)度僅5cm，僅分布于側(cè)胸壁。

圖2 ICBN 起源于第二肋間，與MBCN 平行，且與其通過(guò)交通支相聯(lián)系。

圖3 肋間臂神經(jīng)起源于第三肋間，橫跨腋窩后分布于上臂后內(nèi)側(cè)。

圖4 肋間臂神經(jīng)穿出胸壁時(shí)存在一伴行血管。

3 討 論

多數(shù)外科學(xué)者把乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后側(cè)胸壁、腋窩及上臂后內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常的出現(xiàn)歸咎于術(shù)中對(duì)ICBN 的損傷，包括離斷、鉗夾、牽拉、電刀燒灼等刺激［5-7］。但筆者及同事在保留ICBN 的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，規(guī)避上述可能對(duì)神經(jīng)造成損傷的因素后，一部分患者尚有感覺(jué)異常的發(fā)生，而術(shù)中離斷或切除ICBN 后的部分患者并不出現(xiàn)感覺(jué)異常。與此同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道，保留ICBN 的患者中術(shù)后感覺(jué)異常的發(fā)生率占13.0%～47.0%［2，8］，切除ICBN的患者中尚有16.0%～28.0%［2，9］無(wú)感覺(jué)異常的發(fā)生。這種矛盾的現(xiàn)象無(wú)疑困惑了臨床醫(yī)師，成為制約術(shù)中保留ICBN 進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸，因此亟待深入研究和探討。

本研究觀察到，在側(cè)胸壁以第三肋間神經(jīng)（50／60）和ICBN（29／60）分布為主，其中6側(cè)ICBN獨(dú)立分布于此（包括1例ICBN 短小者），未觀察到MBCN 分布至此。在腋窩區(qū)，第三肋間神經(jīng)（23側(cè)）、ICBN（42側(cè)）和MBCN（22側(cè)）均有分布，但以ICBN 分布為主，其中1例ICBN 獨(dú)立分布于腋窩。在上臂后內(nèi)側(cè)，ICBN（42側(cè)）和MBCN（44側(cè)）的分布基本持平［10］，其中1例ICBN 獨(dú)立分布于上臂后內(nèi)側(cè)，未觀察到第三肋間神經(jīng)分布至此。ICBN 的分布以上臂后內(nèi)側(cè)及腋窩為主（42／60），同時(shí)分布至上述3個(gè)部位（側(cè)胸壁、腋窩及上臂后內(nèi)側(cè)）的僅有27側(cè)?？梢?jiàn)ICBN 與第三肋間神經(jīng)和MBCN 存在交叉分布關(guān)系，縱然術(shù)中成功保留ICBN，但若損傷其余二者也可發(fā)生感覺(jué)異常；相反術(shù)中切除ICBN，術(shù)后感覺(jué)區(qū)域由第三肋間神經(jīng)或者M(jìn)BCN 替代，亦可無(wú)感覺(jué)異常的發(fā)生。

研究中僅觀察到1例短小ICBN，穿出胸壁后神經(jīng)纖維僅分布于側(cè)胸壁，且不與其周圍神經(jīng)相聯(lián)系，起點(diǎn)至神經(jīng)末梢長(zhǎng)度僅5cm。此例中臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)相對(duì)較粗大，其橫徑為3.71 mm，主干直接進(jìn)入上臂內(nèi)側(cè)，并于腋底處存在細(xì)小分支。此種情況雖屬罕見(jiàn)（1／60），但臨床工作中亦可遇到，術(shù)中辨認(rèn)不清易被損傷或者誤切，但由于其分布范圍狹小，縱使切除亦可無(wú)感覺(jué)異常發(fā)生。換個(gè)角度講，由于其相鄰神經(jīng)相對(duì)粗大，分布范圍較廣，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中若損傷之，亦可產(chǎn)生臨床癥狀。

60側(cè)ICBN 均起源于第二肋間或第三肋間，未觀察到起源于第一、四肋間者及由第二、三肋間神經(jīng)共同組成者［11-13］。其中81.7%的ICBN 與臂叢存在交通支，其橫徑約0.77～1.01 mm。有研究［14-15］指出T2與臂叢在胸外相吻合的占86.0%，包括T2與正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂后皮神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和肩胛下神經(jīng)等。在胸外ICBN 常包含T2到臂叢的神經(jīng)纖維。由于各種條件的限制，人體神經(jīng)電生理學(xué)測(cè)試尚不能實(shí)施，交通支的方向性尚未確定。但其中必然包含T2到臂叢或者反向的神經(jīng)纖維，一旦被破壞，與ICBN 存在交通支的周圍神經(jīng)（如上所述）可能受到影響，即可能產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。因此筆者認(rèn)為患者術(shù)后感覺(jué)異常的出現(xiàn)尚可能和其間的交通支有關(guān)。

研究中觀察到ICBN 穿出胸壁時(shí)多伴行一血管（38／60），一般認(rèn)為該血管為ICBN 的滋養(yǎng)血管，對(duì)ICBN 應(yīng)有一定的營(yíng)養(yǎng)性作用，因此，縱然成功保留了患者的ICBN，如若術(shù)中損傷伴行血管，加之神經(jīng)干游離過(guò)長(zhǎng)，亦可致其缺血，從而導(dǎo)致部分患者產(chǎn)生臨床癥狀。

基于上述腋窩解剖學(xué)因素的存在，諸如ICBN 的分布特點(diǎn)、交通支及其伴行血管的存在，因此，筆者建議術(shù)中也應(yīng)爭(zhēng)取同時(shí)保留ICBN 及其交通支、伴行血管和ICBN 相關(guān)的周圍皮神經(jīng)，以更大程度地避免患者術(shù)后感覺(jué)異常的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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