磁共振波譜成像聯(lián)合fPSA／tPSA、PSAD 對PSA灰區(qū)前列腺癌的診斷價值

舒澤華，張克勤，王 毅

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1.泌尿外科；2.放射科，重慶400042）

前列腺特異性抗原（PSA）是目前篩查前列腺癌（PCa）最常用的免疫指標，PSA 的問世及臨床應用對前列腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要意義。然而，當PSA 值為4～10ng／mL時，即所謂的“PSA 灰區(qū)”，其診斷前列腺癌特異性及敏感性較低［1］。需進一步行前列腺穿刺活檢明確診斷，增加了過度穿刺的機會。為提高灰區(qū)前列腺癌診斷準確性，臨床上已經(jīng)報道了多種診斷前列腺癌的指標：前列腺特異性抗原比值（fPSA／tPSA）、前列腺特異性抗原密度（PSAD），前列腺特異性抗原前體（p2PSA）、前列腺健康指數(shù)（PHI）、前列腺癌基因3（PCA3）、前列腺磁共振波譜成像（MRS）、擴散加權(quán)成像（DMI）、動態(tài)增強磁共振（DCE-MRI）等［2-3］，但單一指標診斷前列腺癌的效果有限，為提高PSA 灰區(qū)前列腺癌診斷準確性，現(xiàn)探討聯(lián)合MRS、fPSA／tPSA 和PSAD 對PSA 灰區(qū)前列腺癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2013年8月至2014年8月本院血清PSA 值為4～10ng／mL的患者60例。納入標準：（1）男性，年齡大于45歲；（2）血清tPSA 為4～10ng／mL；（3）前列腺穿刺活檢或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后病理為良性前列腺增生或前列腺癌。排除標準：（1）既往有前列腺穿刺活檢、前列腺手術(shù)史；（2）口服5-α還原酶抑制劑患者；（3）合并尿路感染、3個月內(nèi)的急性前列腺炎的患者；（4）有多次輸血及凝血障礙的患者。

1.2 tPSA、fPSA、fPSA／tPSA、PSAD 測量 PSA 檢測標本為血清，采集前2周無直腸指檢、前列腺B 超、膀胱鏡檢查、留置尿管、前列腺按摩等影響血清PSA 水平的外界刺激因素。用化學發(fā)光法檢測tPSA、fPSA，根據(jù)檢查結(jié)果計算fPSA／tPSA及PSAD。PSAD＝tPSA／前列腺體積（cm3）。前列腺體積通過MRI測定獲得，計算公式：前列腺體積＝前后徑（cm）×左右徑（cm）×上下徑（cm）×0.52。

1.3 MRI、MRS檢查及數(shù)據(jù)測量 患者PSA 檢查后3d內(nèi)采用德國西門子公司Magnetom Verio 3.0T MRI掃描儀行前列腺MRI＋MRS檢查。將所得的數(shù)據(jù)傳入工作站進行處理，分析各MIR 檢查信號異常區(qū)域及外周懷疑有病變的區(qū)域前列腺代謝產(chǎn)物膽堿（Cho）、肌酸（Cre）和枸櫞酸鹽（Cit）的波峰譜線，計算（Cho＋Cre）／Cit比值。

1.4 采集病理標本 患者完善上述檢查后，簽署相應知情同意書后行B超引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）獲取病理標本。采用“十二針法”對前列腺進行系統(tǒng)穿刺（術(shù)前直腸指檢、B超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，或MRI及MRS異常區(qū)域等情況下增加穿刺針數(shù)）。行TURP患者，取材為電切術(shù)后腺體標本，術(shù)中發(fā)現(xiàn)與正常前列腺組織明顯不同處重點取樣，送病理科診斷。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析（其中符合正態(tài)分布和方差齊性的參數(shù)用獨立樣本t檢驗法，偏態(tài)分布的參數(shù)用Mann Whitney非參數(shù)檢驗法進行分析）；不同診斷指標的ROC 曲線繪制及曲線下面積比較用MedCalc 軟件（DeLong 法）完成。根據(jù)ROC 曲線獲取不同檢查方法最佳臨界值，并計算該臨界值下靈敏度、特異度、準確度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 人口統(tǒng)計學資料和臨床數(shù)據(jù)分析 入組60例患者，其中前列腺增生組（BPH 組）36例，PCa組24例。BPH 組和PCa組患者的年齡及tPSA 值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；fPSA、fPSA／tPSA、前列腺體積、PSAD、（Cho＋Cre）／Cit值差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 人口統(tǒng)計學資料和臨床數(shù)據(jù)分析

2.2 最佳臨界值條件下MRS、fPSA／tPSA、PSAD 診斷PCa的靈敏度、特異度和準確度 三者ROC 曲線比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。MRS、PSAD 和fPSA／tPSA 的診斷效果相似（表2、圖1）。

表2 最佳臨界值條件下MRS、fPSA／tPSA、PSAD 診斷 PCa的靈敏度、特異度和準確度

2.3 MRS、MRS＋PSAD、MRS＋fPSA／tPSA、MRS＋PSAD＋fPSA／tPSA 的ROC曲線比較 用Logistic回歸法，將疾病狀態(tài)（前列腺癌或前列腺增生）選為因變量，診斷指標選為獨立變量，保存預測概率值，以預測概率值做ROC 曲線，大于最佳臨界概率值則被診斷為前列腺癌［4］。MRS、PSAD、fPSA／tPSA 3項指標聯(lián)合以后的ROC曲線比較見表3和圖2。結(jié)果顯示：與MRS相比，MRS＋PSAD 及MRS＋fPSA／tPSA 的AUC有一定程度升高，但組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），MRS＋PSAD＋fPSA／tPSA 3 項指標聯(lián)合以后，AUC 顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.020）。

圖1 MRS、PSAD 和fPSA／tPSA 的ROC曲線比較

表3 MRS與MRS＋PSAD、MRS＋fPSA／tPSA、MRS＋PSAD＋fPSA／tPSA 聯(lián)合后靈敏度、特異度、準確度及ROC曲線比較

圖2 MRS、PSAD 和fPSA／tPSA 3項指標聯(lián)合的ROC曲線比較

3 討 論

前列腺癌是目前男性面臨最重要的醫(yī)學問題，發(fā)病率在男性惡性腫瘤位居第二位［5］，前列腺癌早期診斷成為臨床關(guān)注熱點。為提高灰區(qū)前列腺癌診斷準確性，臨床上常用的兩項指標為PSAD 及fPSA／tPSA，本研究通過ROC 曲線確定PSAD 及fPSA／tPSA 最佳臨界值為：0.151ng·mL-1·cm-3及0.158，與國內(nèi)指南報道的PSAD 及fPSA／tPSA 臨界值［6］相似，在最佳閾值條件下，二者對前列腺癌診斷靈敏度及特異度均提高到60%～70%，同國外關(guān)于PSAD 及fPSA／tPSA 的臨床研究結(jié)果一致［7-8］。PSAD、fPSA／tPSA 與PSA 相比提高了診斷灰區(qū)前列腺癌特異性及準確性，但其靈敏度及特異度仍較低，且PSAD 測定容易受前列腺體積測定準確性影響，限制其臨床應用。

MRS是一種無創(chuàng)前列腺癌診斷方法，通過測定前列腺組織內(nèi)的Cit、Cho和Cre 3種代謝物質(zhì)量，計算（Cho＋Cre）／Cit值判斷前列腺疾病性質(zhì)。MRS在前列腺癌的診斷、分期、判斷治療后復發(fā)等方面發(fā)揮著重要作用［9］。本研究確定（Cho＋Cre）／Cit最佳臨界值為0.82與國外研究結(jié)果相似［10］，低于國內(nèi)報道［11］，結(jié)果波動可能與選擇的人群較為特定有關(guān)（患者PSA 值位于灰區(qū)）。MRS已廣泛應用于早期前列腺癌診斷，國外最近一項研究中提出；當（Cho＋Cre）／Cit臨界值為0.86時，MRS能明顯提高PSA 位于2.5～10ng／mL 前列腺癌患者診斷靈敏度、特異度、準確度［12］。

fPSA／tPSA、PSAD、磁共振波譜分析對灰區(qū)前列腺癌診斷均有一定應用價值，但單一檢查指標診斷效果通常有限，因而臨床實踐中常通過聯(lián)合多項指標的方法來提高灰區(qū)前列腺癌診斷準確率。國外一項研究將p2PSA 及其衍生物、PHI與fPSA、fPSA／TPSA 等常用診斷指標結(jié)合后能明顯提高灰區(qū)前列腺癌診斷準確性，減少PSA 灰區(qū)患者不必要的前列腺穿刺活檢［2］，但實驗指標不能對腫瘤提供定位診斷，對前列腺穿刺活檢無定位價值。最近Jambor等提出聯(lián)合前列腺磁共振T2加權(quán)成像、DWI、MRS、DCE-MRI能明顯提高PSA 大于4ng／mL患者診斷前列腺癌靈敏度、特異度、準確度，但多項檢查增加患者費用，且操作流程復雜。本研究將前列腺癌實驗室檢查及影像學檢查結(jié)合構(gòu)成一臨床模型，研究其對前列腺癌診斷價值，建立該模型簡單，費用較低，可行性較高。研究結(jié)果顯示當MRS、PSAD 和fPSA／tPSA 三者聯(lián)合后對灰區(qū)前列腺癌診斷靈敏度、特異度、準確度較單一檢查有明顯提高，能顯著提高PSA 灰區(qū)患者前列腺癌診斷準確性，為下一步前列腺穿刺確診提供準確臨床證據(jù)；同時穿刺前行MRS檢查可為腫瘤提供定位診斷，了解腫瘤周圍侵犯情況，根據(jù)MRS提供感興區(qū)（腫瘤可疑病變區(qū)）進行靶向穿刺，能明顯提高前列腺穿刺活檢陽性率及減少穿刺活檢針數(shù)［13］，這也可能成為將來研究熱點。

綜上所述，血清PSA 對灰區(qū)前列腺癌患者的診斷價值不明顯；MRS、fPSA／tPSA、PSAD 對灰區(qū)前列腺癌診斷有一定應用價值，但單一指標診斷效果有限；MRS聯(lián)合PSAD 及fPSA／tPSA 有助于提高灰區(qū)前列腺癌診斷的準確性及進行前列腺癌定位診斷，對PSA 灰區(qū)前列腺癌診斷有較高應用價值。

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