基于DRGs的山東省縣級(jí)醫(yī)院住院患者費(fèi)用分析

王曉玥陶紅兵

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2武漢市精神衛(wèi)生中心，武漢，430022

?

基于DRGs的山東省縣級(jí)醫(yī)院住院患者費(fèi)用分析

王曉玥1,2陶紅兵1

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2武漢市精神衛(wèi)生中心，武漢，430022

摘要目的：探索和建立山東省縣級(jí)醫(yī)院腰椎間盤(pán)突出的診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups-prospective payment system，DRGs)模型，為制定縣級(jí)醫(yī)院住院患者醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)提供參考。方法：將患者費(fèi)用信息作CHAID分類，利用分組結(jié)果確定標(biāo)準(zhǔn)值和超標(biāo)閾值。結(jié)果：縣級(jí)醫(yī)院住院患者可進(jìn)行診斷相關(guān)分組。通過(guò)DRGs將腰椎間盤(pán)突出患者分為3組：無(wú)手術(shù)(組1)；手術(shù)，≥40歲，有合并癥(組2)；手術(shù)，≥40歲且無(wú)合并癥或<40歲(組3)。以各組別的中位數(shù)為參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以3/4分位數(shù)為參考超標(biāo)費(fèi)用閥值，各病例分組參考標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用依次是2266.12元、10509.25元、6934.26元，參考標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間依次是2d、10d、6d。結(jié)論：整合各縣級(jí)醫(yī)院住院患者醫(yī)療費(fèi)用可進(jìn)行DRGs分組，基于DRGs分組制定的醫(yī)院費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)更加合理，可為醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革提供參考。

關(guān)鍵詞腰椎間盤(pán)突出；住院費(fèi)用；診斷相關(guān)分組

疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付款制度(Diagnosis related groups-prospective payment system，DRGs-PPS)是一種新型付費(fèi)模式，它與我國(guó)目前的按項(xiàng)目付費(fèi)模式相比，可有效控制和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，提升醫(yī)療服務(wù)效率，提高醫(yī)療管理質(zhì)量，是世界公認(rèn)較為先進(jìn)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式[1]。目前，由于我國(guó)小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)支撐，影響了DRGs-PPS在小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推行[2]。本文收集山東省三家縣級(jí)醫(yī)院腰椎間盤(pán)突出相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)住院患者費(fèi)用進(jìn)行分析，探索對(duì)以縣級(jí)醫(yī)院為代表的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者進(jìn)行DRGs分組可能性，為縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者支付標(biāo)準(zhǔn)的制定提供思路和方法。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與變量選擇

收集山東省規(guī)模、技術(shù)水平相似的3所二級(jí)甲等縣級(jí)醫(yī)院2012-2013年病案統(tǒng)計(jì)具有ICD編碼、資料完整的出院患者中第一診斷為腰椎間盤(pán)突出的出院病歷首頁(yè)，共2847例。結(jié)合文獻(xiàn)查閱結(jié)果和數(shù)據(jù)收集特點(diǎn)，將可能影響住院費(fèi)用的因素——性別、年齡、出院情況、住院次數(shù)、是否手術(shù)和合并癥作為預(yù)測(cè)變量，將住院費(fèi)用作為醫(yī)療資源消耗的度量指標(biāo)(目標(biāo)變量)。對(duì)患者費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行預(yù)處理，刪除不符合邏輯病例，2685例進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析，占總例數(shù)的94.31%。采用SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 具體步驟

1.2.1 初步數(shù)據(jù)處理。腰椎間盤(pán)突出患者平均年齡44.97歲，平均住院時(shí)間8.69 d，平均住院費(fèi)用10027.18元。目標(biāo)變量和預(yù)測(cè)變量編碼見(jiàn)表1。

1.2.2 住院醫(yī)療費(fèi)用的描述性分析。住院醫(yī)療費(fèi)用的描述性分析結(jié)果見(jiàn)表2。由描述性分析可知，腰椎間盤(pán)突出住院患者的住院費(fèi)用平均值為10027.18元，其中，中位數(shù)7126.30元，說(shuō)明50%的患者住院醫(yī)療費(fèi)用小于7126.30元。因患者住院費(fèi)用(Y)呈偏態(tài)分布(圖1)，故將住院費(fèi)用作對(duì)數(shù)變換(lnY，圖2)，Kolmogorov-Smirnov Z檢驗(yàn)顯示，lnY服從正態(tài)分布(P>0.05)。

表1 目標(biāo)變量和預(yù)測(cè)變量編碼

圖1Y頻數(shù)分布

圖2lnY頻數(shù)分布

表2　住院費(fèi)用的數(shù)字特征

1.2.3 分類方法。CHAID采用定性數(shù)據(jù)做預(yù)測(cè)變量，目標(biāo)變量可對(duì)分類特征指標(biāo)進(jìn)行多種分類，不僅能給出最為合理的分類結(jié)果，還可對(duì)樹(shù)進(jìn)行自動(dòng)剪枝，其分類結(jié)果也不限定為二叉樹(shù)[3]，本文選擇CHAID作為分類方法。

1.2.4 參數(shù)設(shè)置。本文設(shè)置3個(gè)分類節(jié)點(diǎn)進(jìn)行卡方自動(dòng)互動(dòng)檢驗(yàn)，決策樹(shù)停止條件為最大層數(shù)4層，父節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù)100，子節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù)50，拆分合并的置信度95%，F(xiàn)檢驗(yàn)的α=0.05。由于樣本數(shù)不是很大，故模型檢驗(yàn)采用Cross-validation方法。

2 結(jié)果

根據(jù)以上設(shè)置產(chǎn)生病例組合，決策樹(shù)模型得到的分類結(jié)點(diǎn)依次是是否手術(shù)、年齡和合并癥，這些結(jié)點(diǎn)將腰椎間盤(pán)突出患者病例依住院費(fèi)用相近原則分為不同的4組。

2.1 病例組合方案與效果解釋分析

腰椎間盤(pán)突出病人DRGs病例組合及各組別費(fèi)用情況見(jiàn)表3。以中位數(shù)作各組別參照標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，病例組合方案各組別標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用之和與實(shí)際消耗總費(fèi)用之比為75.97%。針對(duì)第三方付費(fèi)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本總額核算而言，本文建立的病例組合方案合理可行。

表4顯示，第2、4二組的平均費(fèi)用、中位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用和實(shí)際總費(fèi)用近似，考慮到基層縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)人群患病情況比較簡(jiǎn)單，過(guò)多組別不適宜縣級(jí)醫(yī)院在實(shí)際醫(yī)療過(guò)程中的分組操作，故本研究將2、4合為一組，將腰椎間盤(pán)突出病例分為3組(表3)。表3中非參數(shù)假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.05，說(shuō)明3組住院費(fèi)用有顯著性差異。下面將分別對(duì)3組標(biāo)準(zhǔn)值與超標(biāo)閾值作進(jìn)一步分析。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)值與超標(biāo)閾值分析

將住院時(shí)間和住院費(fèi)用作醫(yī)療消耗來(lái)分析，各組住院天數(shù)和住院費(fèi)用的參考標(biāo)準(zhǔn)消耗定為各組住院時(shí)間和住院費(fèi)用的中位數(shù)，超標(biāo)閾值定為二者的3/4分位數(shù)。各組住院消耗的標(biāo)準(zhǔn)值和超標(biāo)閾值結(jié)果見(jiàn)表5。實(shí)際工作中醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可據(jù)此制訂合理的腰椎間盤(pán)突出患者住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療消耗超標(biāo)情況，為進(jìn)一步識(shí)別費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

表3　腰椎間盤(pán)突出病人DRG病例組合各組別費(fèi)用情況

表4　腰椎間盤(pán)突出病人病例組合分類節(jié)點(diǎn)

表5 腰椎間盤(pán)突出患者DRGs病例組合參考消耗

3 討論與建議

本文應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘的決策樹(shù)方法，以住院醫(yī)療費(fèi)用作為目標(biāo)變量，將相關(guān)影響因素納入CHAID決策樹(shù)分類進(jìn)行DRGs病例分組，使研究結(jié)果更準(zhǔn)確、可行。研究結(jié)果顯示：①DRGs病例分組相較于僅按病種劃分的單一付費(fèi)方式可以更充分地考慮病情復(fù)雜性、嚴(yán)重程度等對(duì)醫(yī)療消耗和醫(yī)療質(zhì)量控制的影響，有利于醫(yī)療費(fèi)用控制及質(zhì)量管理，這與相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)研究結(jié)果一致[4-6]；②通過(guò)CHAID決策樹(shù)，能夠成功將縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腰椎間盤(pán)突出住院患者依據(jù)是否手術(shù)、年齡和合并癥等分類結(jié)點(diǎn)把無(wú)差異病例歸為一組，將所有病例分成4組，再綜合考慮縣級(jí)醫(yī)院臨床實(shí)際，可將患者作費(fèi)用有顯著性差異的3組分類；③研究所建立的腰椎間盤(pán)突出患者各病例組合組別的費(fèi)用參考標(biāo)準(zhǔn)中，分組方案中各組別標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用占全部實(shí)際消耗費(fèi)用的75.97%，說(shuō)明參照該病例組合方案的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用支付住院費(fèi)用總額合理可行，適于第三方付費(fèi)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本估算；④以各組別的中位數(shù)為參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以 3/4分位數(shù)為參考超標(biāo)費(fèi)用閥值，各病例分組的參考標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用從第一組到第三組依次是2266.12元、10509.25元、6934.26元，參考的標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間依次是2d、10d、6d。超標(biāo)費(fèi)用分析得出的結(jié)論是，只占病例樣本數(shù) 25%的超標(biāo)費(fèi)用的費(fèi)用總和超過(guò)所有費(fèi)用總和的一半以上。由于DRGs支付方式需通過(guò)核算上年度醫(yī)院治療某病花費(fèi)來(lái)確定下年度支付比例，小型醫(yī)院沒(méi)有足夠的病例數(shù)量支持該模式核算，因此不能適用于小型醫(yī)院是國(guó)外DRGs的缺陷之一。而小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國(guó)衛(wèi)生組織的重要組成部分，本研究以腰椎間盤(pán)突出癥為例，整合山東省規(guī)模、技術(shù)水平相似的3所二級(jí)甲等縣級(jí)醫(yī)院腰椎間盤(pán)突出住院患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，結(jié)果表明，將縣級(jí)醫(yī)院的住院患者納入DRGs分組是可行的，這是DRGs分組研究的重要補(bǔ)充。

研究結(jié)果顯示，通過(guò)整合規(guī)模水平相當(dāng)?shù)男⌒歪t(yī)療機(jī)構(gòu)的患者資料，能夠克服因沒(méi)有足夠的病例數(shù)量不能支持模式核算的國(guó)外DRGs分組的缺陷，運(yùn)用決策樹(shù)樣本對(duì)小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展類似DRGs病例組合方案分組是可行的，并且，將患者按照顯著性差異進(jìn)行分組并制定相應(yīng)的償付標(biāo)準(zhǔn)，比單一支付方式能更好體現(xiàn)診療服務(wù)的資源消耗。建議今后擴(kuò)大研究數(shù)量，全面探索和建立針對(duì)小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRGs病例分組，確定各組別的醫(yī)療消耗，以便更好地開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用控制及醫(yī)療質(zhì)量管理，使患者得到合理治療并更好地體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)價(jià)值，也可為在我國(guó)醫(yī)療改革推行DRGs付費(fèi)方式的實(shí)施提供統(tǒng)計(jì)學(xué)參考依據(jù)。

費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保3方關(guān)注的焦點(diǎn)，制定3方均能接受和滿意的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)改的重點(diǎn)和基礎(chǔ)。將病人按相關(guān)影響因素歸為數(shù)量不多的適當(dāng)模型，進(jìn)行基于DRGs分組制定的醫(yī)院費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)較目前使用的單一支付方式而言更加合理。建議今后的付費(fèi)模式考慮類似DRGs分組的預(yù)定額支付方案，以便能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療消耗超標(biāo)情況，從而控制超標(biāo)費(fèi)用，為進(jìn)一步識(shí)別費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

目前，醫(yī)療需求向大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中、農(nóng)村向城市集中的情況非常突出，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療發(fā)展失衡。建議在今后的實(shí)際工作中通過(guò)基于DRGs分組確定醫(yī)療消耗的標(biāo)準(zhǔn)值與超標(biāo)閾值，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可據(jù)此制訂合理的腰椎間盤(pán)突出患者住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，可從增加如衛(wèi)生服務(wù)中心、縣級(jí)及縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付比例方面引導(dǎo)患者就近在身邊的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的平衡發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]李瓏，徐錫武，王辰.疾病診斷相關(guān)組概述及其在我國(guó)的適用性分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33(1):51-53.

[2]羅琪，應(yīng)可滿.醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)研究綜述[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2012(4):264-267.

[3]Joan Albert López-Vallverdú，David Riao，John A Bohada. Improving medical decision trees by combining relevant health-care criteria [J]. Expert Systems With Applications，2012(4)：11782-11791.

[4]徐芳，李玉華，趙海劍.臨床護(hù)理路徑在單病種限價(jià)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(14)：57-59.

[5]周瑞，金昌曉，喬杰，等.從北京市DRGs試點(diǎn)看醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革方向選擇[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33(3):1-3.

[6]趙云，潘小炎.對(duì)公立醫(yī)院按病種收費(fèi)方式改革的反思[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013， 33(9):6-9.

Analysis on the Inpatient Expense in County Hospitals Basing on DRGs, Shangdong

Wang Xiaoyue et al

SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HUST,Wuhan, 430030

AbstractObjective: To explore and establish a diagnosis-related groups (DRGs) model of lumbar disc inpatient in county hospitals, and to provide a reference for the related standard of medical expenses. Methods: To perform the decision tree classification through fee information of patients with CHAID analysis, then fix on the standard values and the excess threshold. Results: The lumbar disc inpatients were divided into 3 groups including no surgery (group 1); surgery, ≥40 years of age, comorbidities (group 2); surgery, ≥40 years of age and no complications or <40 years of age (group 3). Conclusion: Adopting DRGs can provide more reasonable javascript:void(0);medical expense standards, and can provide a positive reference for medical payment system reform.

Key WordsLumbar Disc; Hospitalization Expense; DRGs

(收稿日期2014-09-10;編輯柴慎華)

通訊作者：陶紅兵，hhbtao@163.com。

中圖分類號(hào)R197.3；R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.05.014