四川省某醫(yī)院日間手術(shù)應(yīng)用效果調(diào)查

孫澤勇　稅章林　馬洪升　戴燕　黎照明　羅大剛

1四川大學(xué)華西醫(yī)院財(cái)務(wù)部，成都，610041；2四川大學(xué)華西醫(yī)院門診部，成都，610041；3四川大學(xué)日間手術(shù)中心，成都，610041

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四川省某醫(yī)院日間手術(shù)應(yīng)用效果調(diào)查

孫澤勇1稅章林2馬洪升3戴燕3黎照明1羅大剛1

1四川大學(xué)華西醫(yī)院財(cái)務(wù)部，成都，610041；2四川大學(xué)華西醫(yī)院門診部，成都，610041；3四川大學(xué)日間手術(shù)中心，成都，610041

摘要目的：調(diào)查分析成人無張力疝修補(bǔ)術(shù)(單側(cè))、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、大隱靜脈切除術(shù)3種手術(shù)患者在日間手術(shù)下的應(yīng)用效果，為推廣日間手術(shù)提供參考依據(jù)。方法：隨機(jī)抽取四川省某醫(yī)院2012年1月-2012年12月收治以上3種病種的708例患者，其中日間手術(shù)患者與住院手術(shù)患者各354例，分為日間手術(shù)組和住院手術(shù)組。對比兩組患者的醫(yī)療過程滿意度、醫(yī)療效果滿意度、術(shù)前等待時(shí)間、平均住院天數(shù)、人均住院費(fèi)用，對日間組進(jìn)行術(shù)后隨訪。結(jié)果：兩組患者對醫(yī)療效果滿意度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，日間手術(shù)組在術(shù)前等待時(shí)間、平均住院天數(shù)和人均住院費(fèi)用上具有明顯優(yōu)勢，對醫(yī)療過程滿意度的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且日間手術(shù)術(shù)后再就診率較低。結(jié)論：開展日間手術(shù)可以使患者盡快得到手術(shù)治療，同時(shí)可以減少患者住院費(fèi)用，具有良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

關(guān)鍵詞日間手術(shù)；住院時(shí)間；費(fèi)用

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，我國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，居民對健康的重視程度越來越高，對醫(yī)療服務(wù)提出更多需求。中國是一個(gè)人口眾多的大國，醫(yī)療資源極度缺乏。為緩解看病貴、看病難的問題，2005年以來，天津、武漢、上海、成都等地醫(yī)院陸續(xù)開展日間手術(shù)。日間手術(shù)(Day Surgery)亦稱非住院手術(shù)(Ambulatory Surgery)、 當(dāng)日歸宅手術(shù),是指手術(shù)病人在入院前做完術(shù)前檢查、麻醉評估，然后預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日住院，當(dāng)日手術(shù)，24 小時(shí)內(nèi)出院[1]。10多年來，日間手術(shù)量在歐美國家穩(wěn)步增長，很多國家已占擇期手術(shù)的60%以上，在丹麥、西班牙、瑞典等國家分別達(dá)到89%、87%和80%[2]。在我國，以四川省某醫(yī)院為例，自2009年開展日間手術(shù)以來已經(jīng)陸續(xù)施行了無張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、大隱靜脈曲張術(shù)、乳房包塊切除術(shù)、聲帶息肉切除術(shù)等近200種術(shù)式。但日間手術(shù)總體還在發(fā)展初期，作為國內(nèi)一種新興的手術(shù)模式，對其的評價(jià)研究尚不深入。為了解日間手術(shù)與住院手術(shù)在社會效益和經(jīng)濟(jì)效益上的差異，進(jìn)行了相關(guān)研究。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)抽取四川省某醫(yī)院2012年1月-12月在日間手術(shù)中心和住院部均有開展的無張力疝修補(bǔ)術(shù)(單側(cè))、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、大隱靜脈切除術(shù)3種手術(shù)的患者?；颊叻弦陨?種手術(shù)的各項(xiàng)手術(shù)指征，意識清晰，且有成人家屬陪伴，采用美國麻醉學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)制定的術(shù)前患者身體狀況分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行麻醉評估，ASA1-2級，無嚴(yán)重合并疾病，重要臟器無明顯異常?？傆?jì)抽取708例患者為研究對象，其中日間手術(shù)患者與住院手術(shù)患者各354例，分為日間手術(shù)組和住院手術(shù)組。兩組患者的病種分布情況為日間組成人無張力疝修補(bǔ)術(shù)(單側(cè))128列、腹腔鏡膽囊切除術(shù)132例、大隱靜脈切除術(shù)94例；住院組3種病種分別為101例、137例和116例。兩組患者在年齡、性別、病情、文化程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

委托該醫(yī)院財(cái)務(wù)科在出院結(jié)算時(shí)發(fā)放問卷，對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，比較兩組患者的醫(yī)療過程滿意度、醫(yī)療效果滿意度、術(shù)前等待時(shí)間，在患者填表過程中不進(jìn)行任何誘導(dǎo)。共發(fā)放調(diào)查問卷708份，實(shí)際收回有效問卷708份，有效問卷回收率100%。通過住院費(fèi)清單對比平均住院天數(shù)、人均住院費(fèi)用的差異情況。對日間手術(shù)組患者在出院28天后進(jìn)行電話隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)表示, 組間比較計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者平均住院等待時(shí)間和平均住院時(shí)間的比較

開展日間手術(shù)后，平均住院等待時(shí)間和平均住院時(shí)間明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 患者平均住院費(fèi)用及明細(xì)費(fèi)用的比較

日間手術(shù)組除手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)、材料費(fèi)、其他費(fèi)用外，其余費(fèi)用與總費(fèi)用和住院組相比有顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)下降最為明顯。見表2。

2.3 患者對醫(yī)療過程和醫(yī)療結(jié)果滿意度的比較

兩組患者在醫(yī)療效果滿意度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，日間組對醫(yī)療過程的滿意度有一定優(yōu)勢。見表3。

2.4 日間手術(shù)組患者出院后28日內(nèi)再就診和再住院情況

通過對日間組患者術(shù)后28日內(nèi)隨訪，顯示日間手術(shù)術(shù)后不良反應(yīng)率很低，沒有因住院時(shí)間縮短影響治療效果。見表4。

表1　3種手術(shù)患者住院等待時(shí)間、住院時(shí)間比較

注：P<0.05。

表2　3種手術(shù)患者日間手術(shù)與住院手術(shù)住院費(fèi)用比較

注：日間手術(shù)組的檢查費(fèi)=住院時(shí)的檢查費(fèi)+術(shù)前門診檢查的費(fèi)用；除手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、其他費(fèi)用外，P<0.05。

表3　3種手術(shù)患者對日間手術(shù)與住院手術(shù)醫(yī)療效果、醫(yī)療過程滿意度比較　%

注：*P<0.05。

表4　日間手術(shù)組患者出院28日內(nèi)再就診和再住院情況

3 討論

3.1 日間手術(shù)緩解了看病難和看病貴的問題

看病難、住院更難已經(jīng)是我國大中型醫(yī)院不得不面對的難題，由于醫(yī)療資源限制，大幅增加床位數(shù)的方法并不切實(shí)可行，因此只有從提高床位的使用率和周轉(zhuǎn)率入手，而日間手術(shù)提供了解決這一問題的機(jī)會[3]。日間手術(shù)和住院手術(shù)相比在住院等待時(shí)間和住院時(shí)間上下降明顯，主要由于日間手術(shù)和住院手術(shù)在手術(shù)方法上基本相同，只是以不同的擇期非常規(guī)方式接受手術(shù)。日間手術(shù)從看門診到術(shù)前檢查和麻醉評估都在門診進(jìn)行，大多數(shù)患者在1個(gè)工作日內(nèi)就能完成，可以很快預(yù)約手術(shù)，手術(shù)時(shí)只需當(dāng)日來院，術(shù)后經(jīng)恢復(fù)室觀察，24h內(nèi)即可回家[4]。而住院手術(shù)患者從看門診到入院通常都在5個(gè)工作日左右，入院以后術(shù)前檢查等待、麻醉評估、安排手術(shù)又有2-4個(gè)工作日。日間手術(shù)大大減少了患者占用床位的時(shí)間，從而也減少了其他患者的等待時(shí)間。患者較早回到熟悉的家庭環(huán)境中康復(fù)，對自己及家人的生活影響較小，體現(xiàn)出了日間手術(shù)的社會效益。日間手術(shù)縮短住院天數(shù)也提高了醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率,利用有限的衛(wèi)生資源,提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

日間手術(shù)組在住院費(fèi)用上比住院組有明顯下降。住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的最主要因素[5]，而日間手術(shù)就是在減少住院時(shí)間上取得了顯著的效果。由于日間手術(shù)有嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度和病種臨床路徑管理，而醫(yī)院對住院組患者也有嚴(yán)格藥物使用要求，所以調(diào)查時(shí)兩組患者都無出院帶藥情況，住院清單中的藥費(fèi)基本反映藥物使用情況。日間組患者對比住院組患者在西藥費(fèi)上減少最為明顯。有研究發(fā)現(xiàn)，控制藥品費(fèi)用比例已成為控制住院費(fèi)用的有效途徑[6]。由于平均住院日的下降，治療和護(hù)理費(fèi)用也下降得非常明顯。在床位費(fèi)方面，兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與醫(yī)院日間病房條件較好，一般為雙人間，而住院部大多為4人間或6人間，造成單日床位費(fèi)相對較高有關(guān)。如果是同等住院條件，日間手術(shù)組住院時(shí)間明顯縮短，住院床位費(fèi)用應(yīng)當(dāng)有明顯的下降。住院總費(fèi)用的下降，減輕了患者因?yàn)榧膊淼慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了日間手術(shù)的經(jīng)濟(jì)效益。

3.2 日間手術(shù)是優(yōu)質(zhì)、安全、快捷的服務(wù)

在患者對醫(yī)療效果的滿意度上，日間手術(shù)組與住院手術(shù)組沒有本質(zhì)差別，主要是醫(yī)院從開始開展日間手術(shù)時(shí)就制定并嚴(yán)格實(shí)施了相應(yīng)的安全管理制度和準(zhǔn)入制度(手術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)生準(zhǔn)入制度、患者準(zhǔn)入制度)，制定了嚴(yán)格的評估標(biāo)準(zhǔn)(入院前的麻醉評估標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)蘇評估標(biāo)準(zhǔn)、出院評估標(biāo)準(zhǔn))，準(zhǔn)備了應(yīng)急預(yù)案(住院期間和出院后應(yīng)急預(yù)案)，實(shí)施了臨床路徑和出院后隨訪計(jì)劃，進(jìn)一步保障了日間手術(shù)患者出院后的安全和滿意度。日間手術(shù)組患者對醫(yī)療過程滿意度明顯優(yōu)于住院組。由于大型三甲醫(yī)院來自全國各地的患者很多，如何縮短患者術(shù)前等待時(shí)間以及減少由于術(shù)前等待而發(fā)生的費(fèi)用就顯得十分重要。日間手術(shù)等候時(shí)間的縮短使患者能夠更快得到醫(yī)療服務(wù)，避免因?yàn)榈群驎r(shí)間過長而導(dǎo)致病情變化。住院時(shí)間的縮短減輕長期住院環(huán)境變化的精神負(fù)擔(dān)，使患者對醫(yī)療過程服務(wù)的滿意度大大提高。通過本次調(diào)查，日間手術(shù)術(shù)后28日發(fā)生不良反應(yīng)引起的再就診率很低，且主要為傷口疼痛，再住院率更低。這也證明了日間手術(shù)能夠合理利用有限的醫(yī)療資源，優(yōu)質(zhì)、安全、快捷地為大眾提供醫(yī)療服務(wù)，最大限度地提高患者的健康水平和生命質(zhì)量，能夠帶來更好的社會效益。

3.3 日間手術(shù)現(xiàn)行結(jié)算制度存在不足

醫(yī)保管理方重視對醫(yī)療費(fèi)用支出的控制，但對于平均住院日這一同樣有著重要意義的指標(biāo)重視程度還不夠[7]。而日間手術(shù)注重平均住院日下降，同時(shí)也暴露出一些不足之處，如門診檢查的報(bào)銷問題。為了推動日間手術(shù)的順利開展，該醫(yī)院與省、市醫(yī)保部門協(xié)商，將日間手術(shù)術(shù)前門診檢查費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。出院時(shí)將術(shù)前的門診檢查單補(bǔ)錄進(jìn)住院清單，按住院檢查報(bào)銷，再退掉門診檢查費(fèi)用。這是一種后續(xù)補(bǔ)償機(jī)制，費(fèi)用結(jié)算程序比較繁瑣，流程需要進(jìn)一步的優(yōu)化。

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Investigation of the Application of Day Surgery in a Hospital，Sichuan Province

Sun Zeyong et al

TheFinanceDepartmentofWestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu, 610041

AbstractObjective: After analyzing and researching the application effects of day surgery in respectively the operations of hernia repair for adults (unilateral), laparoscopic cholecystectomy and great saphenous vein resection, to provide preference for promoting day surgery. Methods: We picked 708 sample patients in a certain hospital who would receive treatment of the above three diseases from January 2012 to December 2012, 354 of whom had been receiving day surgery and the other 354 of whom were hospitalized patients. They were divided correspondingly into two groups which were called the day surgery group and the hospitalized group. We made a comparison between the two groups as to whether they were satisfied with the medical process, the medical results, the time they had to wait before receiving treatment, the average length of stay in hospital and average expenses. Besides, a follow-up study is done on the day surgery group. Results: The two groups' satisfaction with the medical effects is not statistically significant (P>0.05), while the former group shows more advantages in the perspectives of waiting time before treatment, average staying time in hospital and per capita expenses for hospitalization. Besides, we can see statistical significance from the satisfaction of the day surgery group with the medical process (P<0.05) and there were less people in this group taking further treatment. Conclusion: Offering day surgery to patients can help them receive proper treatment as early as possible and meanwhile patients can reduce their expenses of hospitalization, which is beneficial both in social and economic terms.

Key WordsDay Surgery; Length of Stay; Expense

(收稿日期2014-10-16;編輯張曉莉)

通訊作者：戴燕，1846703501@qq.com。

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目，編號為71131006；成都市科技攻關(guān)項(xiàng)目，編號為12ppyb099sf。

中圖分類號R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識碼ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.05.001

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