9例發(fā)熱伴血小板減少綜合征合并急性胰腺炎患者的臨床分析

徐　楠

作者單位： 230022　合肥　安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科

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9例發(fā)熱伴血小板減少綜合征合并急性胰腺炎患者的臨床分析

徐楠

作者單位： 230022合肥安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科

[摘要]目的探討發(fā)熱伴血小板減少綜合征合并急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)。方法對(duì)9例確診發(fā)熱伴血小板減少綜合征合并急性胰腺炎的病例資料，應(yīng)用回顧性分析的方法，對(duì)臨床癥狀、生化指標(biāo)及預(yù)后情況進(jìn)行了分類、歸納及統(tǒng)計(jì)。 結(jié)果新型布尼亞病毒感染可能導(dǎo)致急性胰腺炎，該并發(fā)癥多發(fā)生于疾病緩解期，臨床癥狀并不典型，易出現(xiàn)漏診、誤診，實(shí)驗(yàn)室檢查以血清脂肪酶升高為主，血清淀粉酶僅輕度升高，經(jīng)禁食、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌等治療，病情可以很快緩解。結(jié)論在治療發(fā)熱伴血小板減少綜合征的過(guò)程中，一旦出現(xiàn)原有消化道癥狀加重，或持續(xù)劇烈腹痛，應(yīng)警惕合并急性胰腺炎。

[關(guān)鍵詞]發(fā)熱伴血小板減少綜合征；新型布尼亞病毒；急性胰腺炎

自2007年開始，我國(guó)河南、湖北、江蘇、浙江、安徽等地陸續(xù)報(bào)道多例以發(fā)熱、肝腎功能損害、出血傾向、血小板減少、白細(xì)胞減少為表現(xiàn)的聚集性病例，部分病例發(fā)病前有明確的蜱蟲叮咬史。直至2010年3月，李德新、于學(xué)杰專家組在流行區(qū)送檢的標(biāo)本中分離到20株同種病毒，通過(guò)序列非依賴核酸擴(kuò)增技術(shù)解析了其中11株病毒全基因組信息，確定為布尼亞病毒科白蛉病毒屬，并將這一新病毒命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV)，簡(jiǎn)稱“新型布尼亞病毒”[1,2]。該病毒感染人體后表現(xiàn)為泛嗜性，可造成多器官功能受損，既往報(bào)道發(fā)熱伴血小板減少綜合征可并發(fā)消化道出血、顱內(nèi)出血、肺部感染的病例較多，但幾乎未見并發(fā)急性胰腺炎的報(bào)道。這部分患者在起病初期并沒(méi)有典型胰腺炎的表現(xiàn)，通常在病情好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)劇烈腹痛，由于前期治療有效，容易因放松了對(duì)患者病情的觀察而延誤診治。2012年10月至2014年10月我院共收治9例發(fā)熱伴血小板減少綜合征合并急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的患者，現(xiàn)將臨床資料整理分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年10月至2014年10月我院共收治發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者124例，有9例在治療過(guò)程中出現(xiàn)腹痛、嘔吐及血清淀粉酶、脂肪酶升高，符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性3例，女性6例，年齡47～65歲，1例患者既往有高血壓病史，1例患者合并2型糖尿病及梅毒，余患者無(wú)合并癥。9例患者急性期血清標(biāo)本均送至安徽省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行新型布尼亞病毒特異性抗體、立克次體系列抗體、腎綜合出血熱抗體、布魯菌抗體檢測(cè)，常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、乳酸脫氫酶、止凝血功能、心肌酶譜、血清淀粉酶、脂肪酶、降鈣素原、CRP、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、抗核抗體系列檢測(cè)、TORCH、肥達(dá)氏反應(yīng)、乙肝五項(xiàng)、TP-Ab、HIV-Ab、EB病毒抗體、胸腹部影像學(xué)檢查，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的患者行頭顱影像學(xué)檢查。每位患者均使用利巴韋林及丙種球蛋白治療；出現(xiàn)胰腺損害后予以禁食、抑制胰酶分泌治療；肝功能損害者予以保肝、降酶治療；有出血傾向者予以輸注血漿治療；有合并細(xì)菌感染者加用抗菌藥物治療。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1發(fā)熱伴血小板減少綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部于2010年制定了《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版)》[3]，根據(jù)流行病學(xué)史(流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地區(qū)工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。疑似病例：具有上述流行病學(xué)史、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板和白細(xì)胞降低者。確診病例：疑似病例具備下列之一者，①病例標(biāo)本新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；②病例標(biāo)本檢測(cè)新型布尼亞病毒IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期4倍以上增高者；③病例標(biāo)本分離到新型布尼亞病毒。

1.2.2急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)于2013年制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[4]，臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為AP。①與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增強(qiáng)CT、MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)9例患者均為急性起病，集中在夏秋季(7至10月份)，散發(fā)于丘陵及山區(qū)，發(fā)病前均有山林、田地作業(yè)史，4例發(fā)病前有明確的蜱蟲叮咬史。初始癥狀均為發(fā)熱、乏力伴全身肌肉酸痛，熱型不規(guī)則，均為高熱，最高體溫大于38.5℃，發(fā)熱持續(xù)5~9 d，有2例最高體溫達(dá)40℃。圖1顯示了9例患者主要的臨床表現(xiàn)和體檢結(jié)果，值得關(guān)注的是，7例患者出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大，9例患者在病程第7~16天出現(xiàn)原有消化道癥狀加重，惡心、嘔吐次數(shù)較前增多，伴持續(xù)性劇烈上腹部疼痛，有1例并發(fā)意識(shí)模糊、四肢抽搐、鮮血便。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果所有患者新型布尼亞病毒抗體IgM或IgG為陽(yáng)性；均有血小板及白細(xì)胞下降，血小板最低值范圍(5～39)×109/L，白細(xì)胞最低值范圍(0.9～3.3)×1012/L，1例患者出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞(占7%)；骨髓細(xì)胞學(xué)提示：骨髓檢出少數(shù)異形淋巴細(xì)胞樣不典型細(xì)胞及吞噬型、單核型組織細(xì)胞；骨髓病理示：骨髓增生活躍，粒紅比大致正常，少見單核型及吞噬型組織細(xì)胞，巨核細(xì)胞多見，以分葉核為主，纖維組織增生不明顯，可見含鐵血黃素沉積。9例腹股溝淋巴結(jié)腫大的患者均進(jìn)行了B超檢查，結(jié)果提示為淋巴管炎。9例患者天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(79～340 U/L)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(220～960 U/L)均有不同程度的升高，以后者升高較顯著，乳酸脫氫酶均異常升高，最高接近10 000 U/L(1 716～9 230 U/L)；在原有或新發(fā)腹痛癥狀加重后查血淀粉酶、脂肪酶均有不同程度的升高，脂肪酶升高均大于正常值(23～300 U/L)，淀粉酶升高并不明顯，僅1例大于3倍正常值；4例患者腹部影像學(xué)提示胰腺體積增大，但未出現(xiàn)胰周滲液、胰腺壞死等改變，另5例腹部影像學(xué)并無(wú)明顯改變。圖2為9例患者出現(xiàn)胰腺炎癥狀后每天復(fù)查血清脂肪酶的結(jié)果，8例患者從發(fā)現(xiàn)血清脂肪酶升高到降至正常值時(shí)間3～8 d，1例患者病情危重，自動(dòng)出院時(shí)血清脂肪酶為820 U/L。

2.3治療及預(yù)后9例患者均使用利巴韋林(0.5 g/d)4～14 d，并聯(lián)合靜脈丙種球蛋白(20 g/d)沖擊治療3 d，2例患者因血小板下降明顯(小于20×109/L)予以輸注新鮮冰凍血漿。出現(xiàn)胰腺炎癥狀后予以禁食、抑制胰酶分泌(奧曲肽，癥狀重者加用烏司他丁)、抑制胃酸分泌(泮托拉唑)、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持。8例胰腺炎病程持續(xù)4～8 d后完全緩解，1例患者入院時(shí)癥狀較重，伴四肢抽搐、鮮血便，入院第4天出現(xiàn)胰腺炎的癥狀后，病情持續(xù)加重，自動(dòng)出院1 d后死亡，其余患者在臨床癥狀消失、實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常后出院，住院時(shí)間在7～22 d。

3討論

發(fā)熱伴血小板減少綜合征是一種新發(fā)傳染病，近幾年我院診治的病例數(shù)呈逐年增多趨勢(shì)。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，既往的臨床研究提示，該病可引起多器官受損[1,5]，這9例患者有消化道癥狀、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，與既往報(bào)道相符。該病在體格檢查方面亦無(wú)特異性的體征，主要表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，值得關(guān)注的是，9例患者中有7例出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大，B超提示淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)炎的病因可能為蜱蟲叮咬后細(xì)菌通過(guò)破損的皮膚侵入機(jī)體，經(jīng)組織的淋巴間隙侵入淋巴管及淋巴結(jié)，導(dǎo)致急性炎癥，但同樣與蜱蟲叮咬有關(guān)的疾病如恙蟲病、流行性斑疹傷寒等，并未發(fā)現(xiàn)類似的癥狀。

常見引起急性胰腺炎的病因有膽石癥、飲酒、高脂血癥等，其它病因包括藥物、毒物、腫瘤性、病毒性、自身免疫性等，在我國(guó)膽源性胰腺炎是最常見病因[6]。9例患者既往均無(wú)膽囊炎病史，在出現(xiàn)胰腺炎癥狀后，腹部影像學(xué)亦未見膽管擴(kuò)張、膽囊炎等表現(xiàn)，膽源性胰腺炎診斷依據(jù)不足，這些患者胰腺炎的病因考慮與新型布尼亞病毒感染有關(guān)，但尚需大樣本研究證實(shí)這一推論。

目前，已知可引起胰腺炎的病毒包括流行性腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、嗜肝病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、漢坦病毒、單純皰疹病毒、水痘病毒等，但以往文獻(xiàn)中發(fā)熱伴血小板減少綜合征并發(fā)急性胰腺炎的報(bào)道并不多見。病毒感染相關(guān)性胰腺損傷的機(jī)制尚不明確，可能的原因有：①病毒及其毒素直接侵犯胰腺腺泡細(xì)胞，促使胰酶激活，導(dǎo)致胰腺自身消化[7]；②病毒與胰腺組織有相同或類似的抗原成分，造成胰腺的自身免疫損傷[8]。有報(bào)道[9,10]指出，布尼亞病毒是通過(guò)抑制宿主干擾素合成或產(chǎn)生干擾素的拮抗體，來(lái)達(dá)到在宿主體內(nèi)持續(xù)復(fù)制，這一過(guò)程可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生大量的炎癥趨化因子，誘導(dǎo)宿主發(fā)生過(guò)度的免疫應(yīng)答，造成多器官損傷，可能也包括了胰腺的損傷。

在既往的報(bào)道中，淀粉酶被認(rèn)為是診斷急性胰腺炎最為經(jīng)典的指標(biāo)，其在急性胰腺炎發(fā)病后2～12 h內(nèi)開始升高，3～5 d基本恢復(fù)正常，血清脂肪酶主要由胰腺腺泡細(xì)胞的分泌，絕大部分進(jìn)入胰腺導(dǎo)管，僅有1%通過(guò)腺泡細(xì)胞基底部進(jìn)入毛細(xì)血管，從而進(jìn)入血循環(huán)[11]，其在急性胰腺炎發(fā)病后4～8 h內(nèi)開始升高，24 h內(nèi)達(dá)到高峰，8～14 d后恢復(fù)正常[12]。本組9例在發(fā)生胰腺炎癥狀后，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)均以血清脂肪酶升高為主，僅1例患者淀粉酶升高大于3倍正常值上限，其余淀粉酶均為輕度升高。這提示我們，在血清淀粉酶開始下降后才予以檢測(cè)，也意味著患者可能在疾病初期即合并胰腺炎，只不過(guò)胰腺炎癥狀較輕或掩蓋于疾病本身導(dǎo)致的消化道癥狀或其它癥狀之下，如意識(shí)模糊、抽搐等。9例患者中除1例自動(dòng)出院，其余患者預(yù)后均較好，臨床表現(xiàn)以輕度胰腺炎為主，影像學(xué)并未提示有胰腺壞死、胰周積液等情況，經(jīng)禁食、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌等治療癥狀很快緩解，但也因并發(fā)胰腺炎延長(zhǎng)了住院時(shí)間。而且由于患者在起病初期并無(wú)典型胰腺炎表現(xiàn)，均在治療過(guò)程中，體溫已基本正常病情緩解后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛的癥狀，由于前期治療有效，容易因放松了對(duì)病情的觀察而延誤診治。

綜上，在發(fā)熱伴血小板減少綜合征診治的過(guò)程中，患者出現(xiàn)原有消化道癥狀加重，惡心、嘔吐次數(shù)較前增多、腹痛加重等癥狀，要考慮合并急性胰腺炎的可能，盡早篩查血清淀粉酶、脂肪酶，完善腹部影像學(xué)檢查，明確診斷，采取治療措施，以免耽誤病情，延誤治療時(shí)機(jī)。

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(2014-11-08收稿2014-12-24修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.01.026