規(guī)范三級康復(fù)治療對卒中后遺癥期偏癱患者關(guān)節(jié)活動度和肢體運動功能的影響

閆星晨，劉培茹

(聊城市東昌府人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 聊城 252000)

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規(guī)范三級康復(fù)治療對卒中后遺癥期偏癱患者關(guān)節(jié)活動度和肢體運動功能的影響

閆星晨※，劉培茹

(聊城市東昌府人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 聊城 252000)

摘要：目的探討規(guī)范三級康復(fù)治療對卒中后遺癥期偏癱患者關(guān)節(jié)活動度和下肢運動功能的影響。方法將2011年11月至2013年11月聊城市東昌府人民醫(yī)院收治的60例腦卒中偏癱患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。對照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組實施規(guī)范三級康復(fù)治療。6個月后評價兩組患者關(guān)節(jié)活動度、肢體運動功能和生活質(zhì)量。結(jié)果6個月后兩組患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度均顯著提高，其中觀察組髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度顯著高于對照組[(15.4±3.6)°比(12.3±2.4)°、(26.6±3.5)°比(22.0±3.5)°,P<0.01]；觀察組上肢簡式運動功能評分量表(FAM)評分、下肢FAM評分及獨立性檢測量表(FIM)評分亦顯著高于對照組[(26±8)比(22±7)、(27±7)比(22±8)、(58±10)比(44±12)，P<0.05或P<0.01]。6個月后觀察組患者角色功能、社會功能、身體功能、情緒功能以及總生活質(zhì)量評分均顯著高于對照組[(1.6±0.4)比(0.9±0.4)、(1.07±0.41)比(0.79±0.27)、(1.87±0.21)比(1.55±0.18)、(1.8±0.5)比(1.0±0.3)、(5.0±1.2)比(4.0±1.1)，P<0.01]。結(jié)論規(guī)范三級康復(fù)能改善腦卒中偏癱患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度，促進患側(cè)肢體運動功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：卒中；偏癱；三級康復(fù)；關(guān)節(jié)活動度；肢體運動功能

隨著人們生活水平的不斷提高，各種心血管疾病發(fā)生率也隨之升高；腦卒中作為常見的心血管疾病，給患者的生活帶來了嚴重影響。調(diào)查顯示[1]，腦卒中存活患者的致殘率高達80%以上，其中影響最顯著的是患者肢體運動功能障礙，尤以偏癱最為常見。目前臨床上提倡卒中后早期康復(fù)介入治療，但是多數(shù)患者因各種原因未能及時接受康復(fù)治療，或康復(fù)治療方法不當導(dǎo)致肢體功能恢復(fù)不佳，患者日常生活難以自理，給家庭、社會帶來沉重負擔(dān)。三級康復(fù)[2]治療是指在腦血管病后的早、中、后不同時期，及時給予針對性的康復(fù)治療；通過不同階段的康復(fù)護理，促進機體各項功能的恢復(fù)。本研究對腦卒中后遺癥期偏癱患者采用規(guī)范三級康復(fù)治療，探討其在改善患者關(guān)節(jié)活度和肢體功能恢復(fù)方面的作用，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年11月至2013年11月聊城市東昌府人民醫(yī)院收治的腦卒中后遺癥期偏癱患者60例作為研究對象，男37例、女23例，年齡41～69歲，平均(57±3)歲，病程6～18個月，平均(9.1±1.7)個月。其中左側(cè)偏癱42例，右側(cè)偏癱18例。將上述患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。

1.2納入與排除標準納入標準：①符合腦血管病診斷標準[3]，并經(jīng)磁共振成像或頭顱CT確診；②初次發(fā)病者；③既往病灶為頸內(nèi)動脈供血部位卒中，且無新發(fā)病灶；④按照美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[4]神經(jīng)功能評分≤15分；⑤患者生命體征平穩(wěn)，意識清晰；⑥取得患者或家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：①患者既往存在影響行走的關(guān)節(jié)疾病或神經(jīng)肌肉疾?。虎趪乐仄髻|(zhì)性心臟病者；③焦慮或抑郁癥患者；④惡性腫瘤或其他嚴重慢性疾病者；⑤其他認為不符合要求的患者。

1.3方法兩組患者均給予常規(guī)腦血管病藥物治療，對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：上肢采用Bobath技術(shù)進行主動和被動運動；采用雙腿屈曲，保持伸髖、抬臀等橋式運動；Rood抑制性和興奮性應(yīng)激訓(xùn)練；肩、腕、髖、膝、肘誘發(fā)分離運動；床上翻身運動；站立平衡運動、運動再學(xué)習(xí)以及步行訓(xùn)練。每周康復(fù)3次，每次20～40 min。觀察組實施規(guī)范三級康復(fù)治療，具體如下。一級康復(fù)治療(急性期)：在住院期間進行；主要包括患肢適量運動、橋式運動，并結(jié)合神經(jīng)肌肉促通技術(shù)；指導(dǎo)患者進行基本日常生活運動，同時培訓(xùn)家屬學(xué)習(xí)正確訓(xùn)練方法，避免誤用或廢用性綜合征。患者每日康復(fù)1次，每次40 min，每周5次，連續(xù)訓(xùn)練2個月。二級康復(fù)治療(恢復(fù)前期)：患者連續(xù)訓(xùn)練2個月后進入恢復(fù)期，根據(jù)患者情況進一步加強一級康復(fù)訓(xùn)練，加強站位與坐位訓(xùn)練、床上運動訓(xùn)練，神經(jīng)肌肉促通技術(shù)，步行訓(xùn)練、樓梯行走訓(xùn)練，并加入相應(yīng)的作業(yè)訓(xùn)練。治療師同時給予牽拉、抗痙攣手法緩解患者肌肉程度；指導(dǎo)患者正確使用患肢，患者每日康復(fù)2次，每次40 min，連續(xù)康復(fù)2個月。三級康復(fù)治療(恢復(fù)后期)：患者主要在家庭繼續(xù)康復(fù)，包括日常吃飯、洗手、穿衣等訓(xùn)練，治療師每周上門指導(dǎo)1次，培訓(xùn)患者及家屬正確康復(fù)方法，要求家屬配合患者完成每日訓(xùn)練作業(yè)，將康復(fù)方法貫穿至日常生活中。兩組患者總療程均為6個月。

1.4觀察指標①關(guān)節(jié)活動度：采用通用量角器測量患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)活動度，同一專業(yè)測試人員進行測試，并詳細記錄測試結(jié)果。測試者應(yīng)熟悉各關(guān)節(jié)解剖和正常活動范圍，熟練掌握測定技術(shù)，以求取得較精確的結(jié)果。記錄測試結(jié)果應(yīng)寫明關(guān)節(jié)活動的起、止度數(shù)。②比較兩組患者治療前后偏癱側(cè)肢體運動功能，肢體運動功能采用簡式運動功能評分量表 (Fugl-Meyer，F(xiàn)AM)[5]和獨立性檢測量表(functional independence measure,FIM)[6]進行評價，F(xiàn)AM包括上肢運動積分和下肢運動積分兩部分，其中上肢運動積分滿分66分，下肢運動積分滿分34分，總計100分。FIM評估分為7級6類18項。每項滿分7分，共計126分。最高7分，最低1分。包括：自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力、交流、社會認知。③采用生活質(zhì)量指數(shù)量表[7](quality of life index,QLI)對患者康復(fù)前后生活質(zhì)量進行評價，量表共包括5個部分：角色功能、社會功能、身體功能、情緒功能、總生活質(zhì)量，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料的比較兩組患者性別、年齡、病程、偏癱側(cè)、NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組腦卒中后遺癥期偏癱患者基線資料比較　±s)

NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表；觀察組：規(guī)范三級康復(fù)治療；對照組：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；a為χ2值，余為t值

2.2兩組康復(fù)前后關(guān)節(jié)活動度比較康復(fù)前兩組髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，6個月后，兩組患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度均顯著高于康復(fù)前(P<0.05或P<0.01)，其中觀察組髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度顯著高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2　兩組腦卒中后遺癥期偏癱患者康復(fù)前后關(guān)節(jié)活動度比較　±s，°)

觀察組：規(guī)范三級康復(fù)治療；對照組：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

2.3兩組FAM、FIM評分比較康復(fù)前兩組FAM、FIM評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。6個月后兩組患者FAM、FIM評分顯著高于康復(fù)前(P<0.01)，其中觀察組FAM、FIM評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

2.4兩組生活質(zhì)量比較6個月后觀察組患者角色功能、社會功能、身體功能、情緒功能以及總生活質(zhì)量評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表3　兩組腦卒中后遺癥期偏癱患者康復(fù)前后FAM、FIM評分比較　±s,分)

FAM：簡式運動功能評分量表；FIM：獨立性檢測量表；觀察組：規(guī)范三級康復(fù)治療；對照組：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

表4　兩組腦卒中后遺癥期偏癱患者

觀察組：規(guī)范三級康復(fù)治療；對照組：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

3討論

腦卒中是一種突然發(fā)病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，嚴重危害人類健康和生命安全。據(jù)統(tǒng)計，我國每年發(fā)生腦卒中患者達200多萬，發(fā)病率高達120/10萬，并且在逐年上升，有年輕化趨勢[8]。幸存腦卒中患者約700多萬，其中450多萬患者不同程度地喪失勞動力和生活自理能力，給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)[9]。調(diào)查顯示，腦卒中存活的患者致殘率高達80%以上，其中影響最顯著的是患者肢體運動功能障礙，尤以偏癱最為常見[9]。根據(jù)調(diào)查國內(nèi)目前處于后遺癥期的偏癱患者多數(shù)沒有經(jīng)過早期正確的康復(fù)治療[10]，絕大多數(shù)得不到及時有效的專業(yè)康復(fù)治療，而家庭康復(fù)護理又帶有明顯的盲目性和隨意性，給患者早期康復(fù)帶來潛在威脅。目前腦卒中治療中存在以下誤區(qū)：只看重藥物治療、沒有把握康復(fù)治療時機、沒有正確的康復(fù)治療方法、沒有堅持終身康復(fù)鍛煉；因此科學(xué)的康復(fù)方法對提高患者預(yù)后、改善偏癱患者部分肢體功能、促進患者早日融入社會具有重要的意義。

腦卒中早期康復(fù)的目的是使腦組織自然恢復(fù)，包括消退病灶周圍水腫、促進血腫吸收、再通血管、建立側(cè)支循環(huán)；而后期功能恢復(fù)主要依靠腦組織的重塑性，通過殘存功能重建和正常組織再生，用新的組織代替已經(jīng)喪失的功能。國外研究顯示，各種環(huán)境下訓(xùn)練刺激能夠促進腦皮質(zhì)重建，促使部分運動功能重新生成[11]。三級康復(fù)治療是指在腦血管病后的早期、中期、后期不同時期，及時給予針對性的康復(fù)治療，包括運動機能訓(xùn)練和語言、心理等方面的康復(fù)。其中一級康復(fù)治療是指患者的急性期康復(fù)，通常由綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科患者在病情穩(wěn)定后住院期間進行。這個時期康復(fù)的目的主要是合理肢體位置保持，促進肌力恢復(fù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。二級康復(fù)治療是指病情好轉(zhuǎn)后出院轉(zhuǎn)到專業(yè)康復(fù)醫(yī)院進行恢復(fù)期康復(fù)。這一階段通常由康復(fù)醫(yī)院或康復(fù)中心提供小組式全面而系統(tǒng)的康復(fù)治療。三級康復(fù)治療是指后期康復(fù)治療，通常在社區(qū)接受社區(qū)醫(yī)師的指導(dǎo)或在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下制訂個體化的家庭訓(xùn)練方案，由專業(yè)康復(fù)治療醫(yī)師進一步指導(dǎo)患者及護理者進行循序漸進的個人能力提高性訓(xùn)練。通過三級康復(fù)治療逐節(jié)段提高患者的肢體功能，促進患者喪失功能的恢復(fù)。

本研究采用規(guī)范三級康復(fù)治療腦卒中偏癱患者，結(jié)果顯示6個月后觀察組髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度顯著高于對照組，提示三級康復(fù)治療能改善患者的肢體功能，與吳華等[12]報道一致。另外觀察組FAM、FIM評分亦顯著高于對照組，表明三級康復(fù)能誘發(fā)患肢運動反應(yīng)，促進患者肢體運動功能恢復(fù)。申茂玲等[13]報道，早期康復(fù)訓(xùn)練有助于誘發(fā)各種神經(jīng)沖動的傳出，促進大腦皮質(zhì)功能恢復(fù)，進而達到肢體功能恢復(fù)的目的。本研究在三級康復(fù)治療中同時加入了物理因子治療，包括神經(jīng)肌肉促通技術(shù)、牽拉等，這些手段均可以促進血液循環(huán)，改善患肢肌張力，有助于運動功能恢復(fù)。三級康復(fù)不僅注重患者早期康復(fù)治療，對后期康復(fù)也做了指導(dǎo)，如日常吃飯、洗手、穿衣等訓(xùn)練，將康復(fù)治療貫穿至整個家庭生活。本研究結(jié)果顯示，觀察組角色功能、社會功能、身體功能、情緒功能以及總生活質(zhì)量等評價因子得分均顯著高于對照組，說明三級康復(fù)治療有助于提高患者的生活質(zhì)量，這對患者早日融入社會具有重要作用。

綜上所述，規(guī)范三級康復(fù)治療能改善腦卒中偏癱患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度，促進患側(cè)肢體運動功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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Clinical Study of Effect of Three Stages′ Rehabilitation Program on Joint Motion and Limb Motor Function in Stroke Patients with HemiplegiaYANXing-chen,LIUPei-ru.(DepartmentofInternalMedicine-Neurology,DongchangfuPeople′sHospitalofLiaochengCity,Liaocheng252000,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the effect of three stages′ rehabilitation program on the joint motion and motor function in stroke patients with hemiplegia.MethodsA total of 60 stroke patients with hemiplegia admitted to Dongchangfu People′s Hospital from Nov.2011 to Nov.2013 were randomly divided into observation group of 30 cases and control group of 30 cases:the control group was given conventional rehabilitation training,and theobservation group received three stages′ rehabilitation program.After 6 months of rehabilitation therapy,the joint activities,limb motor function and quality of life of the two groups were compared.ResultsAfter rehabilitation,the hip,knee joint activity of both groups increased,while the observation group′s performance was significantly higher than the control group[(15.4±3.6) vs (12.3±2.4),(26.6±3.5) vs (22.0±3.5),P<0.01];upper limb FAM score,lower limb FAM score,FIM score of the observation group were significantly higher than the control group[(26±8) vs (22±7)，(27±7) vs (22±8)，(58±10) vs (44±12)，P<0.05 or P<0.01].After the rehabilitation,the role function,social function,physical function,emotional function and the total score of life quality of the observation group were significantly higher than that of the control group[(1.6±0.4) vs (0.9±0.4)，(1.07±0.41) vs (0.79±0.27)，(1.87±0.21) vs (1.55±0.18)，(1.8±0.5) vs (1.0±0.3)，(5.0±1.2) vs (4.0±1.1)，P<0.01].ConclusionThree stages′ rehabilitation program can improve hip,knee joint activities,promotion body function restoration of the stroke hemiplegia patients,thus improve patients′ life quality.

Key words：Stroke; Hemiplegia; Three stages′rehabilitation program; Joint motion; Limb motor function

收稿日期：2014-11-03修回日期：2015-04-10編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.061

中圖分類號：R543

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3811-03