肺部感染評分對老年重癥肺炎患者抗菌藥物選擇的干預(yù)及對預(yù)后的影響

翟文慧，路晶凱，黃志剛

(解放軍第三○五醫(yī)院急診科，北京 100017)

肺部感染評分對老年重癥肺炎患者抗菌藥物選擇的干預(yù)及對預(yù)后的影響

翟文慧，路晶凱，黃志剛※

(解放軍第三○五醫(yī)院急診科，北京 100017)

重癥肺炎是除肺炎常見的呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)外，同時具有呼吸衰竭以及其他系統(tǒng)和臟器受累的表現(xiàn)，是臨床較為常見的危重疾病，具有較高的病死率。及時合理選擇有效抗生素對于提高患者的治療效果，改善預(yù)后有重要的臨床意義[1]。肺部感染評分是對肺部感染性疾病病情進(jìn)行評估的重要方法。本研究根據(jù)肺部感染評分對29例老年重癥肺炎患者選擇抗菌藥物治療取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年4月至2013年7月解放軍第三○五醫(yī)院收治的老年重癥肺炎患者56例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各29例。常規(guī)組中男18例、女11例，年齡62～87歲，平均(73±6)歲；肺部雙側(cè)病變19例，單側(cè)病變10例；社區(qū)獲得性肺炎22例，醫(yī)院獲得性肺炎7例。評分組中男17例、女12例，年齡61～89歲，平均(73±6)歲；肺部雙側(cè)病變20例，單側(cè)病變9例；社區(qū)獲得性肺炎23例，醫(yī)院獲得性肺炎6例。兩組患者在性別、年齡、病變部位、病因等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)患者均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中主要標(biāo)準(zhǔn)包括需要使用有創(chuàng)機(jī)械通氣，伴有感染性休克的患者需要使用血管收縮劑進(jìn)行治療；次要標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸頻率≥30次/min，氧合指數(shù)≤250，影像學(xué)檢查存在多肺葉浸潤，患者存在意識障礙以及定向障礙，實驗室檢查存在氮質(zhì)血癥、白細(xì)胞計數(shù)以及血小板計數(shù)降低，體溫及血壓降低。

1.3方法

1.3.1資料收集對所有患者的基本資料(包括性別、年齡、既往慢性病史)以及本次發(fā)病情況(重癥肺炎原因、住院7 d內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況、機(jī)械通氣時間、體溫、白細(xì)胞計數(shù)水平、氣管分泌物情況、氧合指數(shù)、胸部X線片情況、肺部浸潤情況以及血培養(yǎng)結(jié)果)進(jìn)行統(tǒng)計。每個指標(biāo)均選取24 h內(nèi)的最差結(jié)果，如果其中一項內(nèi)容缺失，則認(rèn)為資料不全，不納入觀察對象。

1.3.2肺部感染評分分別以入院12 h平均體溫36～37.9 ℃、38～39 ℃、>39 ℃或者<36 ℃為0～2分。分別以白細(xì)胞計數(shù)(4～10.99)×109/L、(11～17)×109/L、<4×109/L或>17×109/L為0～2分。分別以24 h吸痰吸出物性狀為無或少許痰液、中大量非膿性痰液以及中大量膿性痰液為0～2分。分別以氧合指數(shù)>33或急性呼吸窘迫綜合征為0分，以<33分無急性呼吸窘迫綜合征為2分。分別以X線胸片無浸潤、斑片狀浸潤以及除急性呼吸窘迫綜合征及慢性心力衰竭外的融合片狀浸潤為0～2分。對呼吸道吸出物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分別以無生長、培養(yǎng)陽性、培養(yǎng)陽性且革蘭染色一致為0～2分[2]。

1.3.3抗生素應(yīng)用評分組患者根據(jù)入院當(dāng)日上述檢查結(jié)果對肺部感染情況進(jìn)行評分。對于評分≥6分者采用降階梯治療方案，首選廣譜抗菌、耐酶的三代頭孢菌素以及碳青霉烯類抗生素進(jìn)行治療，在治療72 h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)和藥敏試驗結(jié)果針對性的選擇敏感抗生素。如果細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查結(jié)果為陰性，則在治療5 d后改為二線抗生素。評分<6分者以及常規(guī)組患者由查房醫(yī)師決定抗生素應(yīng)用方案。

1.4觀察指標(biāo)統(tǒng)計兩組患者抗生素應(yīng)用療程、平均住院時間、并發(fā)癥控制時間、總住院費用、日平均住院費用及兩組患者住院期間真菌定植率和病死率。

2結(jié)果

2.1兩組患者真菌定植率和病死率的比較評分組患者真菌定植率和病死率均顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1　兩組老年重癥肺炎患者真菌定植率和

2.2兩組患者治療時間的比較評分組患者抗生素使用時間、并發(fā)癥控制時間以及平均住院時間均顯著短于常規(guī)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。

2.3兩組患者治療費用的比較兩組患者日平均住院費用，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但評分組患者總住院費用少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2　兩組老年重癥肺炎患者治療時間的比較±s，d)

表3　兩組老年重癥肺炎患者治療費用的比較±s，元)

3討論

老年人呼吸系統(tǒng)功能發(fā)生退行性變，容易在原有慢性呼吸系統(tǒng)疾病或者是其他疾病的基礎(chǔ)上再次發(fā)生感染而發(fā)生重癥肺炎，具有極高的病死率。引起重癥肺炎患者死亡的原因很多，抗生素不合理應(yīng)用是最為重要的原因之一[3]。

肺部感染評分綜合了臨床癥狀、體征，影像學(xué)檢查以及實驗室檢查結(jié)果對患者肺部感染嚴(yán)重程度進(jìn)行評價的方法。20世紀(jì)90年代Pugin提出，如果患者的肺部感染評分持續(xù)維持在一個較高的水平，往往預(yù)示著患者肺部感染嚴(yán)重，預(yù)后不佳[4]。抗生素應(yīng)用是治療感染的重要途徑，但是隨著抗生素在臨床大量不合理應(yīng)用，耐藥菌株也不斷增加，對患者的治療效果也造成不良的影響。合理而有效地應(yīng)用抗生素對感染進(jìn)行治療可提高老年重癥肺炎患者存活率，并可避免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性[5]。

降階梯治療是抗感染治療中經(jīng)驗性用藥的重要方案。在這個方案中治療起始階段給予患者廣譜抗生素，務(wù)必將所有有可能的致病菌均進(jìn)行覆蓋[6]，同時盡快進(jìn)行微生物學(xué)檢查以及藥敏試驗，在應(yīng)用廣譜抗生素48～72 h后，患者的感染病情基本得到控制，臨床癥狀也得到明顯改善，患者體溫有所降低，此時可進(jìn)行藥敏試驗，在此基礎(chǔ)上根據(jù)病原學(xué)檢查以及藥敏試驗結(jié)果及時對抗生素用藥進(jìn)行調(diào)整，從而相對縮窄抗生素抗菌譜，達(dá)到減少耐藥菌發(fā)生、優(yōu)化治療成本-效益的目的[7]。在降階梯治療方案中抗生素的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)的是早期以最迅速的方法給予患者經(jīng)驗性治療，達(dá)到阻斷感染進(jìn)一步發(fā)展引起多器官功能障礙的目的，以控制疾病的發(fā)展，在隨后的降級使用針對性的抗生素，可以有效地減輕起始治療階段大量應(yīng)用廣譜抗生素的治療壓力[8]。

肺部感染評分較低的患者，病情較輕，如果早期應(yīng)用廣譜抗生素，反而容易出現(xiàn)耐藥菌。肺部感染評分較高的老年重癥肺炎患者，意味著其病情嚴(yán)重，以降階梯治療方案保證了用藥的早期性和及時性。在選擇起始抗生素時依據(jù)的是本院近年來院內(nèi)感染細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果，選擇病原菌普遍敏感的抗生素。同時充分考慮到部分抗生素在應(yīng)用的過程中有可能促進(jìn)其他種類的抗生素出現(xiàn)耐藥性，因此要盡量避免這類藥物的選擇。盡量選擇單藥治療，以減少患者治療費用，盡量減少用藥頻率，以減輕患者輸液期間的疲勞感。

在本研究中，評分組患者的真菌定植率、病死率均顯著低于常規(guī)組，抗生素使用時間、并發(fā)癥控制時間以及住院時間均顯著短于常規(guī)組，總治療費用明顯少于常規(guī)組。因此，根據(jù)患者的肺部感染評分對老年重癥肺炎患者實施抗生素治療，有利于改善患者的預(yù)后，縮短治療時間，同時減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

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摘要：目的探討肺部感染評分對老年重癥肺炎患者抗菌藥物選擇的干預(yù)及對預(yù)后的影響。方法選取2011年4月至2013年7月解放軍第三○五醫(yī)院收治的老年重癥肺炎患者58例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為評分組與常規(guī)組，各29例；評分組患者根據(jù)患者體溫、白細(xì)胞計數(shù)、痰液狀況、呼吸功能、影像學(xué)特點對肺部感染情況進(jìn)行評分，評分≥6分者予以抗菌藥物降階梯治療方案治療，首選廣譜抗菌、耐酶的三代頭孢菌素以及碳青霉烯類抗生素進(jìn)行治療，在治療72 h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)和藥敏試驗結(jié)果針對性的選擇敏感抗生素；<6分者以及常規(guī)組患者均由查房醫(yī)師決定抗菌藥物應(yīng)用方案。統(tǒng)計兩組患者抗生素應(yīng)用療程、平均住院時間、并發(fā)癥控制時間、總住院費用、日平均住院費用及兩組患者住院期間真菌定植率和病死率。結(jié)果評分組和常規(guī)組患者真菌定植率分別為10.3%和27.6%，病死率分別為10.3%和31.0%，評分組患者真菌定植率和病死率均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)；評分組患者抗生素使用時間、并發(fā)癥控制時間、平均住院時間均顯著短于常規(guī)組[(10.6±2.9) d 比(19.1±4.1) d、(4.3±1.6) d 比 (6.4±1.2) d和(14.2±4.9) d比 (24.6±5.2) d](均P>0.05)；評分組總住院費用顯著少于對照組[(6594±210)元 比(10 593±229)元](均P<0.01)。兩組患者日平均住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論根據(jù)患者的肺部感染評分對老年重癥肺炎患者實施抗生素治療，有利于改善患者的預(yù)后，縮短治療時間，同時減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

關(guān)鍵詞：重癥肺炎； 肺部感染評分；老年；抗生素；預(yù)后

The Intervention and Influence of Pulmonary Infection Score on Antimicrobial Drug Selection and Prognosis for Elderly Patients with Severe PneumoniaZHAIWen-hui,LUJing-kai,HUANGZhi-gang. (DepartmentofEmergency,PLA305Hospital,Beijing100017,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the intervention and influence of pulmonary infection score on antimicrobial drugs selection and prognosis for elderly patients with severe pneumonia.MethodsA total of 58 elderly patients with severe pneumonia admitted to PLA 305 Hospital from Apr. 2011 to Jul. 2013 were included in the study,and were divided into the rated group and the conventional group according to random-number table method,29 cases in each group; the patients of rated group were scored according to body temperature,leukocyte count,sputum status,respiratory function,pulmonary infection imaging features,the patients with score≥6 were given antimicrobial treatment,and broad-spectrum antibiotic,enzyme-resistant third-generation cephalosporin- and carbapenems antibiotics are primarily chosen for treatment,72 h after treatment,according to the results of bacteriological and antibiotics-susceptibility testing sensitive antibiotics were selected for the subsequent treatment;for patients with score<6 scores and conventional group,the antimicrobial applications were decided by the rounding physicians.The treatment courses,average length of hospital stay,complications control time,total hospital costs,the daily average cost of hospitalization,fungal colonization rate and mortality during hospitalization of the two groups were statistically analyzed.ResultsThe fungal colonization rate of the rated group and conventional group were 10.3% and 27.6%,the mortality were 10.3% and 31.0%,the data of the former were significantly lower than the latter group;the antibiotic use time, complications control time,the average length of stay of the rated group were significantly shorter than those in the conventional group [(10.6±2.9) d vs (19.1±4.1) d,(4.3±1.6) d vs (6.4±1.2) d and (14.2±4.9) d vs (24.6±5.2) d](allP<0.01); the total hospital costs were significantly less than the control group [(6594±210) yuan vs (10 593±229) yuan](P<0.01).The average daily cost of hospitalization of the two groups was not significantly different(P>0.05).ConclusionThe administration of antibiotics on elderly patients with severe pneumonia based on the pulmonary infection score,helps to improve the prognosis,shorten the treatment time and reduce the economic pressure on the patients.

Key words:Severe pneumonia; Pulmonary infection score; Elderly; Antibiotics; Prognosis

收稿日期：2014-01-13修回日期：2014-05-10編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.062

中圖分類號：R459.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)06-1114-03