原發(fā)性肝癌的手術(shù)切除及介入治療分析

蔡　烈，李志偉，王元喜

﹙1.武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院普通外科，武漢430040；2.東莞康華醫(yī)院肝膽胰外科，廣東 東莞523080)

原發(fā)性肝癌的手術(shù)切除及介入治療分析

蔡烈1※，李志偉2，王元喜2

﹙1.武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院普通外科，武漢430040；2.東莞康華醫(yī)院肝膽胰外科，廣東 東莞523080)

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是臨床上常見(jiàn)的腫瘤，由于起病隱匿、發(fā)展迅速且惡性程度高，患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期，此時(shí)治療效果差，易復(fù)發(fā)，患者病死率高。HCC在腫瘤性死亡中占第3位，手術(shù)切除仍是最為有效的治療方法[1]，血管和非血管介入治療、藥物靶向治療等可進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量，并延長(zhǎng)生存期。本研究以87例HCC患者作為研究對(duì)象，探討以手術(shù)為主的綜合治療的效果。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年5月至2011年12月武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院收治87例HCC患者作為研究對(duì)象，其中男78例、女9例，年齡31～86歲，平均(42±9)歲；83例有乙型肝炎病史、1例有乙型肝炎、丙型肝炎重疊感染史、3例無(wú)肝炎病史；25例因肝癌破裂出血急診入院、9例無(wú)任何癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)、其余病例因不同程度的上腹不適、肝區(qū)隱痛等入院。87例患者通過(guò)多普勒超聲、CT或磁共振成像等檢查證實(shí)為肝臟占位病變，其中72例合并有不同程度的肝硬化，80例患者血清甲胎蛋白增高。

1.2治療方法手術(shù)方法：患者氣管插管行全身麻醉，取上腹部正中作反L形切口進(jìn)腹，探查腹腔及腫瘤情況，確定腫瘤可切除后，解剖第一肝門(mén)，選擇性阻斷腫瘤供血的動(dòng)脈及門(mén)靜脈支，解剖性切除腫瘤所在的肝葉或肝段。

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)：在數(shù)字減影血管造影技術(shù)下，采用改良Seldinger法，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈途徑，將動(dòng)脈導(dǎo)管分別送至腹腔動(dòng)脈干、腸系膜動(dòng)脈后，推注泛影葡胺造影，了解肝臟及肝內(nèi)腫瘤情況。再將微導(dǎo)管送至腫瘤供血血管，采用碘化油和化療藥物構(gòu)成的乳化劑栓塞腫瘤。化療藥物為5-氟尿嘧啶、阿霉素類(lèi)(表阿霉素、表柔比星)、絲裂霉素、順鉑等。

射頻消融(radio frequency current ablation,RFA)：采用美國(guó)RITA公司生產(chǎn)的多電極消融針，在CT引導(dǎo)下定位，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)周?chē)つw，行局部浸潤(rùn)麻醉，將電極針穿刺進(jìn)入腫瘤內(nèi)，然后將子針散開(kāi)，溫度設(shè)定在80～105 ℃，消融時(shí)間設(shè)定在15～20 min，進(jìn)行消融治療。

所有患者應(yīng)用艾迪或康艾等中藥制劑進(jìn)行輔助治療，有條件者可口服甲苯磺酸索拉菲尼片。

2結(jié)果

本研究中，23例可切除病例先行一期手術(shù)治療，術(shù)后1個(gè)月再行TACE治療；60例不可切除病例先行TACE治療，其中15例達(dá)到可切除標(biāo)準(zhǔn)，1個(gè)月后行二期手術(shù)切除；4例患者由于各種原因僅行RFA治療。患者共行TACE治療137例次，其中最多7次，最少1次。患者總的1年存活率為83.9%、2年為58.6%、3年為35.6%，見(jiàn)表1。

TACE：肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；RFA：射頻消融

3討論

HCC治療效果差的原因主要與早期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后易復(fù)發(fā)等有關(guān)。手術(shù)切除是比較積極的、能使肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的最佳手段，術(shù)后輔以介入治療可延長(zhǎng)患者的生存期、延緩腫瘤復(fù)發(fā)。但大多數(shù)肝癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中晚期，且常合并有不同程度的肝硬化，只有5%～15%的患者能夠獲得根治性切除[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、肝切除技術(shù)的進(jìn)步和提高，一些不可切除的肝癌行TACE治療后也可達(dá)到肝癌切除標(biāo)準(zhǔn)。本研究中有1例巨大肝癌患者，腫瘤占據(jù)整個(gè)右半肝，門(mén)靜脈主干受壓。經(jīng)TACE治療后，腫瘤較前縮小，甲胎蛋白水平降低，1個(gè)月后二期手術(shù)行右半肝切除，再2個(gè)月后復(fù)查甲胎蛋白已降至正常水平。術(shù)后復(fù)發(fā)是影響患者生存時(shí)間的關(guān)鍵，肝癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率﹥60%，即使小肝癌也在40%左右[3]，為預(yù)防切除后復(fù)發(fā)，術(shù)后1個(gè)月后行常規(guī)TACE治療也非常必要。本研究中有38例行腫瘤切除，肝癌的總體可切除率為43.7%，其中一期切除23例，9例是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝占位、14例是有癥狀后檢查發(fā)現(xiàn)肝占位；15例行TACE治療后獲得二期手術(shù)切除，二期切除率達(dá)17.2%。鄭樹(shù)森等[4]報(bào)道,行TACE治療后再行手術(shù)切除的患者的1、3年生存率明顯高于術(shù)前未行TACE治療的患者(P<0.05)。本研究中，手術(shù)前行TACE患者的1、2、3年存活率分別為86.7%、60.0%和40.0%，而術(shù)后行TACE治療的患者的1、2、3年存活率分別為91.3%、65.2%和39.1%。術(shù)前應(yīng)用TACE可為失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者提供手術(shù)機(jī)會(huì)，而術(shù)后應(yīng)用TACE治療可發(fā)現(xiàn)手術(shù)中未能切除的小病灶，預(yù)防性地殺滅可能殘留的癌細(xì)胞，延緩腫瘤復(fù)發(fā)，提高患者生存率；也可使患者心理上得到安慰，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

TACE是近年來(lái)開(kāi)展比較廣泛的一種治療肝癌的方法，具有安全、有效、微創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)低、可重復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是治療不可手術(shù)切除的中晚期肝癌的首選方法。TACE將高濃度抗腫瘤藥物及栓塞劑通過(guò)微導(dǎo)管超選擇性注入腫瘤區(qū)域的供血?jiǎng)用}，在化療藥物發(fā)揮作用的同時(shí)阻斷腫瘤血供，使腫瘤最終缺血、壞死，達(dá)到姑息治療甚至治愈的效果。文獻(xiàn)報(bào)道,中晚期肝癌患者經(jīng)TACE治療后可存活5年以上，甚至有存活20年以上的病例[5-6]。TACE可重復(fù)多次對(duì)腫瘤進(jìn)行栓塞，本研究中有患者行7次TACE治療，其已存活近3年。TACE在治療肝癌破裂出血時(shí)比開(kāi)腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在TACE對(duì)腫瘤的干擾小、再種植概率小、并發(fā)癥少，術(shù)中能用碘化油和化療藥物構(gòu)成的乳化劑栓塞腫瘤，對(duì)正常肝組織損傷小等方面[7]。肝癌破裂出血后本身就可發(fā)生腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，加上開(kāi)腹手術(shù)的探查、縫扎、填塞、擠壓等操作，特別是出血量大、生命體征不穩(wěn)定、術(shù)中止血困難的病例，大大增加了腫瘤的再種植率，同時(shí)增加了發(fā)生再出血、膽漏、切口感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。本研究中，25例肝癌破裂出血中19例行TACE治療，止血成功率100%，6例行手術(shù)一期切除。

本研究中，45例行TACE治療后患者的生活質(zhì)量明顯改善，生存期延長(zhǎng)，其1、2、3年存活率分別為80.0%、57.8%、35.6%。微導(dǎo)管超選擇性肝段栓塞保證了碘油僅停留在肝癌組織，避免了反流或通過(guò)動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺而誤栓塞正常肝組織，同時(shí)使部分病例門(mén)脈主干的癌栓縮小或消失。就近期而言，動(dòng)脈栓塞控制了腫瘤的生長(zhǎng)和局部浸潤(rùn)，對(duì)緩解患者的臨床癥狀、提高患者的生存率起到了重要作用。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積縮小，可見(jiàn)腫瘤中心區(qū)域壞死液化，甲胎蛋白不同程度下降。

近年來(lái)，RFA作為治療不能手術(shù)切除肝癌的手段而應(yīng)用于臨床，因其操作簡(jiǎn)單、安全、有效、微創(chuàng)和并發(fā)癥少而被認(rèn)可。特別是對(duì)于小肝癌，可以達(dá)到與手術(shù)相近的根治性效果。本研究中有4例患者在CT定位下行RFA治療，療效滿(mǎn)意，患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。在手術(shù)或介入治療的同時(shí)，聯(lián)合分子與免疫靶向治療、中醫(yī)中藥治療等能夠抑制腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

總之，手術(shù)前行TACE治療可以獲得二期手術(shù)機(jī)會(huì)，術(shù)后行TACE治療可預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。以手術(shù)為主，聯(lián)合TACE、RFA等介入治療，并根據(jù)個(gè)體情況選用藥物靶向、中醫(yī)中藥等綜合治療，對(duì)于改善肝癌患者的生存質(zhì)量、提高生存期具有重要的臨床意義。

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摘要：目的探討以手術(shù)為主的綜合治療在原發(fā)性肝癌(HCC)治療中的價(jià)值。方法選擇2008年5月至2011年12月武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院收治87例HCC患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者病情選擇治療方法，并記錄患者的生存率。結(jié)果87例患者中，23例先行手術(shù)切除、術(shù)后1個(gè)月行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療；60例不可切除病例先行TACE治療、其中15例達(dá)到可切除標(biāo)準(zhǔn)、1個(gè)月后行二期手術(shù)切除；4例行射頻消融治療。術(shù)后患者的總體1、2、3年存活率為83.9%、58.6%、35.6%。結(jié)論TACE治療術(shù)前應(yīng)用可為失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者提供手術(shù)機(jī)會(huì)，術(shù)后應(yīng)用可殺死殘余的腫瘤細(xì)胞，可根據(jù)患者的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌；肝切除術(shù)；肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；射頻消融；綜合治療

Study on the Surgical Ablation and Interventional Treatment for Hepatic Cell CarcinomaCAILie1,LIZhi-wei2,WANGYuan-xi2.(1.DepartmentofGeneralSurgery,People′sHospitalofDongxihuDistrict,Wuhan430040,China; 2.DepartmentofHepato-biliary-pancreaticSurgery,KanghuaHospital,Dongguan523080,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the value of comprehensive treatment based on operation in treating hepatic cell carcinoma(HCC).MethodsA total of 87 HCC patients admitted in People′s Hospital of Dongxihu District from May 2008 to Dec.2011 were selected as research objects.The treatment methods were chosen according to the condition of patients,and the survival rate of the patients was recorded.ResultsAmong all the cases,23 cases were firstly treated by surgical ablation,and given transcatheter arterial chemoembolization(TACE) treatment one month after;60 cases with unresectable tumors were given TACE treatment at first,and then 15 cases achieved resectable standards,and underwent surgical ablation of the second phase one month after;the other 4 cases were treated with radiofrequency ablation.Postoperatively,the total survival rates of 1,2,3 years were 83.9%,58.6%,35.6%.ConclusionApplication of TACE before operation can provide surgical opportunities for patients who have lost them before,application of TACE after operation can kill the residual tumor cells,so the appropriate treatment method should be chosen according to the patient′s specific situation.

Key words：Hepatic cell carcinoma; Hepatectomy; Transcatheter arterial chemoembolization; Radiofrequency ablation; Comprehensive treatment

收稿日期：2014-02-16修回日期：2014-08-08編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.065

中圖分類(lèi)號(hào):R657.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)06-1121-03