有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣與單純有創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并肺源性心臟病伴Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果比較

邱淑佳

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有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣與單純有創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并肺源性心臟病伴Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果比較

邱淑佳

作者單位：200090上海市，同濟大學附屬楊浦醫(yī)院呼吸科

【摘要】目的比較有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣與單純有創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并肺源性心臟病(肺心病)伴Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果。方法選取同濟大學附屬楊浦醫(yī)院2013年3月—2015年3月收治的慢性阻塞性肺疾病并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者132例，隨機分為有創(chuàng)組和有創(chuàng)-無創(chuàng)組，每組66例。兩組患者均先行氣管插管機械通氣治療，達到無創(chuàng)通氣指征后，有創(chuàng)組患者繼續(xù)使用有創(chuàng)機械通氣治療，有創(chuàng)-無創(chuàng)組患者改為面罩機械通氣治療。比較兩組患者治療前及治療72 h后血氣指標〔動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值〕及收縮壓(SBP)、心率(HR)，治療前及治療1周后肺功能指標〔用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)〕，病死率、呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率、機械通氣總時間、住院時間。結果治療前及治療72 h后兩組患者PaO2、PaCO2、pH值、SBP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療72 h后兩組患者PaO2、pH值、SBP均高于治療前，PaCO2、HR均低于治療前(P<0.05)。治療前和治療1周后兩組患者FVC、FEV1比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1周后兩組患者FVC、FEV1均高于治療前(P<0.05)。兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；有創(chuàng)-無創(chuàng)組患者VAP發(fā)生率低于有創(chuàng)組，機械通氣總時間及住院時間短于有創(chuàng)組(P<0.05)。結論有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣與單純有創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床效果相當，但其能降低VAP發(fā)生率、縮短機械通氣總時間及住院時間。

【關鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；肺心??；呼吸功能不全；呼吸，人工

邱淑佳.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣與單純有創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并肺源性心臟病伴Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果比較[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(12)：77-79，83.[www.syxnf.net]

慢性阻塞性肺疾病為一組不完全可逆的呼吸系統(tǒng)慢性病，主要表現(xiàn)為小氣道痙攣、肺泡表面張力降低，嚴重者會發(fā)生呼吸困難。慢性阻塞性肺疾病的特征性表現(xiàn)為呼氣時間延長，并伴有明顯的低氧血癥或高碳酸血癥。有研究顯示，慢性阻塞性肺部疾病患者咳嗽、咳痰時間>5年，其肺源性心臟病(肺心病)的發(fā)生率明顯增高[1]。肺心病由于右心室代償或失代償性重塑，進一步加劇呼吸循環(huán)系統(tǒng)障礙及低氧血癥而引發(fā)Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭[2]。臨床常采用機械通氣治療肺心病合并呼吸衰竭或明顯肺性腦病等，但長期機械通氣易造成患者下呼吸道分泌物滯留、細菌下行感染以及呼吸機依賴等。本研究旨在比較有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣與單純有創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標準納入標準：(1)符合“慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年)”中關于慢性阻塞性肺疾病及肺心病的診斷標準[3]；(2)均符合Brochhard氣管插管有創(chuàng)機械通氣指征：動脈血氧分壓(PaO2)<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>80 mm Hg；(3)患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并全身系統(tǒng)性疾病者；(2)合并肺栓塞、氣胸、肺結核、心腦血管疾病者。

1.2一般資料選取同濟大學附屬楊浦醫(yī)院2013年3月—2015年3月收治的慢性阻塞性肺疾病并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者132例，隨機分為有創(chuàng)組和有創(chuàng)-無創(chuàng)組，每組66例。有創(chuàng)組中男44例，女22例；年齡58～82歲，平均年齡(71.3±8.4)歲；平均分組前有創(chuàng)機械通氣時間為(3.6±1.2)d。有創(chuàng)-無創(chuàng)組中男49例，女17例；年齡57～85歲，平均年齡(72.6±7.3)歲；平均分組前有創(chuàng)機械通氣時間為(3.4±1.2)d。兩組患者性別(χ2=1.094)、年齡(t=0.803)、分組前有創(chuàng)機械通氣治療時間(t=0.592)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得同濟大學附屬楊浦醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.3治療方法兩組患者均先行氣管插管機械通氣治療，采用美國PB840/PB760型多功能呼吸機,參數(shù)設置:潮氣量(VT)8～10 ml/kg,呼吸頻率(RR)12～16次/min,吸氣與呼氣時間比(I/E)為1∶(1.5～2.0),吸入氧濃度(FiO2)為40%~50%。FiO2>60%仍不能提高PaO2者呼氣終末正壓通氣(PEEP)增加5~10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，待病情穩(wěn)定后改為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式,并行常規(guī)監(jiān)護?；颊哌_到無創(chuàng)通氣指征后，有創(chuàng)-無創(chuàng)組患者拔除氣管導管改為面罩機械通氣治療,有創(chuàng)組患者繼續(xù)行有創(chuàng)機械通氣治療。兩組機械模式均為PSV+PEEP，逐漸降低壓力支持水平,符合撤機標準時給予撤機。撤機標準:意識清晰，自主呼吸恢復>48 h,RR<25次/min,血流動力學指標穩(wěn)定,氣道壓≤30 cm H2O,FiO2≤40%,血氧飽和度(SaO2)≥90%,PaO2≥60 mm Hg,PaCO2≤45 mm Hg。

無創(chuàng)通氣指征：(1)患者意識清晰并能配合治療；(2)血流動力學指標穩(wěn)定；(3)未出現(xiàn)消化道出血；(4)呼吸道分泌物明顯減少；(5)體溫≤37.4 ℃。

1.4觀察指標比較兩組患者治療前及治療72 h后血氣指標(PaO2、PaCO2、pH值)及收縮壓(SBP)、心率(HR)，治療前及治療1周后肺功能指標〔用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)〕，并比較兩組患者病死率、呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率、機械通氣總時間、住院時間。

2結果

2.1兩組患者治療前后血氣指標、SBP、HR比較治療前及治療72h后兩組患者PaO2、PaCO2、pH值、SBP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療72h后兩組患者PaO2、pH值、SBP均高于治療前，PaCO2、HR均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1　兩組患者治療前后血氣指標、SBP、HR比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，SBP=收縮壓，HR=心率

2.2兩組患者治療前后肺功能指標比較治療前和治療1周后兩組患者間FVC、FEV1比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1周后兩組患者FVC、FEV1均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2　兩組患者治療前后肺功能指標比較±s，L)

注：與治療前比較，aP<0.05；FVC=用力肺活量，F(xiàn)EV1=第一秒用力呼氣容積

2.3兩組患者VAP發(fā)生率、病死率、機械通氣總時間、住院時間比較兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；有創(chuàng)-無創(chuàng)組患者VAP發(fā)生率低于有創(chuàng)組，機械通氣總時間及住院時間短于有創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3　兩組患者VAP發(fā)生率、病死率、機械通氣總時間、住院時間比較

注：a為χ2值；VAP=呼吸機相關性肺炎

3討論

有效的機械通氣可改善Ⅰ型和/或Ⅱ型呼吸衰竭患者肺泡水腫，減輕循環(huán)血量高負荷及促進肺泡擴張。慢性阻塞性肺疾病并肺心病患者較容易出現(xiàn)呼吸衰竭，其原因主要與右心室泵血功能異常以及肺動靜脈分流增加有關[4]。單純面罩或鼻導管吸氧效果不理想，且對于伴呼吸衰竭的肺心病患者，當其PaCO2>45 mm Hg時，PEEP可以增加肺泡通氣量、改善肺部間質(zhì)水腫及通氣/血流比值，因此臨床常選擇有創(chuàng)機械通氣治療。但長期使用有創(chuàng)機械通氣可增加肺炎克雷伯菌以及銅綠假單胞菌等感染率，還會引起細菌沿支氣管下移及痰液阻塞支氣管等[5]。長期依賴有創(chuàng)機械通氣的呼吸衰竭患者多并發(fā)呼吸肌疲勞、呼氣功能障礙、VAP等，因此如何解決這一問題越來越受到臨床的關注[6]。有學者認為，在適當?shù)挠袆?chuàng)機械通氣治療后，采用交替式無創(chuàng)機械通氣亦可繼續(xù)維持患者的SaO2及PaO2[7]。目前有關有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣用于臨床的研究報道較少，本研究旨在比較有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣與單純有創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果。

持續(xù)性有創(chuàng)機械通氣后掌握合適的時機終止有創(chuàng)通氣，更換為無創(chuàng)面罩機械通氣或鼻導管給氧方式較為關鍵，本研究選取的節(jié)點為呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣后自主呼吸無明顯呼氣相延長，PaO2>50 mm Hg、氧合指數(shù)>300 mm Hg，病情平穩(wěn)后改為面罩式連續(xù)性給氧[8-9]。本研究結果顯示，治療前及治療72 h后兩組患者PaO2、PaCO2、pH值、SBP、HR間無明顯差異；治療72 h后兩組患者PaO2、pH值、SBP均高于治療前，PaCO2、HR均低于治療前；表明單純有創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣均能有效改善患者血氣指標、血壓及HR，且臨床效果相當；分析原因可能為機械通氣后患者體內(nèi)標準碳酸氫鹽含量上升，代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒或者代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒等酸堿平衡紊亂逐漸恢復，從而改善了患者右心室心肌順應性，增加了心肌收縮力[10]。本研究結果顯示，治療前和治療1周后兩組患者FVC、FEV1間無明顯差異；治療1周后兩組患者FVC、FEV1均高于治療前；有創(chuàng)-無創(chuàng)組患者VAP發(fā)生率低于有創(chuàng)組，機械通氣總時間及住院時間短于有創(chuàng)組；兩組患者病死率間無差異；表明單純有創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣均能有效改善患者的肺功能，且改善效果相當，但行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣患者的VAP發(fā)生率較單純行有創(chuàng)機械通氣患者低，機械通氣總時間及住院時間較單純行有創(chuàng)機械通氣患者短，進一步表明有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣對慢性阻塞性肺疾病并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療效果確切。有研究顯示，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣可改善患者呼吸肌痙攣，降低銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌感染率，進而改善患者的氧合狀態(tài)[11-12]。

綜上所述，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣與單純有創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床效果相當，但其能降低VAP發(fā)生率、縮短機械通氣總時間及住院時間，優(yōu)勢明顯，值得臨床借鑒使用。

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(本文編輯：毛亞敏)

Qiu SJ.Comparative study for clinical effect in treating COPD patients complicated with pulmonary heart disease and type Ⅱ respiratory failure between invasive and non-invasive sequential mechanical ventilation and simplex invasive mechanical ventilation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(12)：77-79，83.

Comparative Study for Clinical Effect in Treating COPD Patients Complicated with Pulmonary Heart Disease and Type Ⅱ Respiratory Failure between Invasive and Non-invasive Sequential Mechanical Ventilation and Simplex Invasive Mechanical VentilationQIUShu-jia.DepartmentofRespiratoryMedicine，YangpuHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity，Shanghai200090，China

【Abstract】Objective To compare the clinical effect in treating COPD patients complicated with pulmonary heart disease and type Ⅱ respiratory failure between invasive and non-invasive sequential mechanical ventilation and simplex invasive mechanical ventilation.MethodsA total of 132 COPD patients complicated with pulmonary heart disease and type Ⅱ respiratory failure were selected in Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University from March 2013 to March 2015，and they were randomly divided into A group and B group，each of 66 cases.Patients of both groups received endotracheal intubation and mechanical ventilation，patients of A group received non-invasive mechanical ventilation after getting non-invasive ventilation indications，while patients of B still received invasive mechanical ventilation after getting non-invasive ventilation indications.Blood-gas index(including PaO2，PaCO2and pH)，SBP and HR before treatment and after 72 hours of treatment，pulmonary function index(including FVC and FEV1)before treatment and after 1 week of treatment，incidence of VAP，fatality rate，total mechanical ventilation time and hospital stays were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of PaO2，PaCO2，pH，SBP or HR was found between the two groups before treatment or after 72 hours of treatment(P>0.05)；PaO2，pH and SBP of the two groups after 72 hours of treatment were statistically significantly higher than those before treatment，while PaCO2and HR of the two groups after 72 hours of treatment were statistically significantly lower than those before treatment(P<0.05).No statistically significant differences of FVC or FEV1was found between the two groups before treatment or after 1 week of treatment(P>0.05)；while FVC and FEV1of the two groups after 1 week of treatment were statistically significantly higher than those before treatment(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of VAP was found between the two groups(P>0.05)；total mechanical ventilation time and hospital stays of A group were statistically significantly shorter than those of B group(P<0.05).ConclusionInvasive and non-invasive sequential mechanical ventilation has similar clinical effect in treating COPD patients complicated with pulmonary heart disease and type Ⅱ respiratory failure with simplex invasive mechanical ventilation，but invasive and non-invasive sequential mechanical ventilation can more effectively reduce the incidence of VAP and shorten the total mechanical ventilation time and hospital stays.

【Key words】Pulmonary disease,chronic obstructive；Pulmonary heart disease；Respiratory insufficiency；Respiration,artificial

(收稿日期：2015-08-02；修回日期：2015-12-12)

【中圖分類號】R 563.8

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.023

基金項目：上海市自然科學基金(14ZR14064878)