血壓變異性及血壓晝夜節(jié)律對(duì)老年冠心病并發(fā)慢性心力衰竭伴高血壓患者臨床治療效果的影響研究

張鐘丹

作者單位：401220重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

·論著·

血壓變異性及血壓晝夜節(jié)律對(duì)老年冠心病并發(fā)慢性心力衰竭伴高血壓患者臨床治療效果的影響研究

張鐘丹

作者單位：401220重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

【摘要】目的探討血壓變異性及血壓晝夜節(jié)律對(duì)老年冠心病并發(fā)慢性心力衰竭伴高血壓患者臨床治療效果的影響。方法選取重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院2013—2014年收治的老年冠心病并發(fā)慢性心力衰竭伴高血壓患者188例，根據(jù)臨床治療結(jié)果分為治療有效組136例和治療無(wú)效組52例，并根據(jù)治療后心功能好轉(zhuǎn)情況分為左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>10%者111例、LVEF≤10%者77例，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)改善者103例、NYHA分級(jí)未改善者85例。對(duì)所有患者進(jìn)行24 h血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，比較治療有效組和治療無(wú)效組以及不同心功能好轉(zhuǎn)情況患者血壓變異性〔24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 h SSD)、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 h DSD)、日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(dSSD)、日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(dDSD)、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(nSSD)及夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(nDSD)〕、血壓晝夜節(jié)律(超杓型、杓型、非杓型、反杓型)。結(jié)果治療有效組患者24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD及nDSD低于治療無(wú)效組(P<0.05)。治療有效組患者血壓晝夜節(jié)律優(yōu)于治療無(wú)效組(P<0.01)。LVEF>10%、NYHA分級(jí)改善者24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD及nDSD低于LVEF≤10%、NYHA分級(jí)未改善者，血壓晝夜節(jié)律優(yōu)于LVEF≤10%、NYHA分級(jí)未改善者(P<0.05)。結(jié)論血壓變異性越大、血壓晝夜節(jié)律異常(非杓型)對(duì)老年冠心病并發(fā)慢性心力衰竭伴高血壓患者的影響較大，其治療效果相對(duì)不佳，提示控制血壓變異性、恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律與控制患者的平均血壓同等重要。

【關(guān)鍵詞】冠心??；心力衰竭；高血壓；血壓變異性；晝夜節(jié)律

張鐘丹.血壓變異性及血壓晝夜節(jié)律對(duì)老年冠心病并發(fā)慢性心力衰竭伴高血壓患者臨床治療效果的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(12)：8-11.[www.syxnf.net]

冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是最常見(jiàn)的心血管疾病之一，也是心力衰竭的主要病因[1]。慢性心力衰竭是指心室充盈和/或心臟收縮功能受損導(dǎo)致的以心排血量不足、組織血流量減少、循環(huán)功能障礙為主的臨床高危癥，是大多數(shù)心臟病的最終結(jié)局，可由急性心力衰竭演變而來(lái)，亦可由長(zhǎng)期慢性心肌缺血逐漸形成[2]，多見(jiàn)于老年患者，且發(fā)病率和病死率均較高[3]。高血壓作為血管病變性疾病，與冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，而心血管的異常病變也會(huì)引起血壓異常，二者相互作用、相互影響。本研究旨在探究血壓變異性及血壓晝夜節(jié)律對(duì)老年冠心病并發(fā)慢性心力衰竭伴高血壓患者臨床治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合“慢性心力衰竭診斷治療指南”中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(WHO/ISH)制定和修改的“1999年高血壓診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”；(3)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)為Ⅲ~Ⅳ級(jí)；(4)接受相應(yīng)的對(duì)癥治療,按需給予強(qiáng)心劑及利尿劑。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重肝、腎等器官衰竭者；(2)伴不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死者；(3)伴糖尿病者；(4)未按照治療方案進(jìn)行規(guī)范治療者。

1.2一般資料選取重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院2013—2014年收治的老年冠心病并發(fā)慢性心力衰竭伴高血壓患者188例，其中男102例,女86例；年齡59~79歲，平均年齡(67.2±11.3)歲。根據(jù)臨床治療結(jié)果將患者分為治療有效組136例和治療無(wú)效組52例。

1.3血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)測(cè)量前所有患者先靜坐休息5 min，采用標(biāo)準(zhǔn)袖帶(長(zhǎng)35 cm，寬12~13 cm)、無(wú)創(chuàng)性攜帶式血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè),袖帶固定在左上臂、下緣距肘窩2 cm處,松緊度以能容納二橫指為限，測(cè)量時(shí)盡量保持手臂不動(dòng)。日間(6:00~22:00)每30 min測(cè)量1次血壓；夜間(22：00~6:00)每60 min測(cè)量1次血壓。監(jiān)測(cè)前避免劇烈活動(dòng)、過(guò)度緊張等。24 h內(nèi)成功記錄信息量<80%者則為無(wú)效，不納入研究。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1血壓變異性包括24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 h SSD)、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 h DSD)、日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(dSSD)、日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(dDSD)、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(nSSD)及夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(nDSD)。

1.4.2血壓晝夜節(jié)律血壓晝夜節(jié)律(夜間血壓下降率)=(日間平均血壓-夜間平均血壓)/日間平均血壓×100%，根據(jù)夜間血壓下降率分為超杓型(≥20%)、杓型(10%~19%)、非杓型(0~9%)、反杓型(<0)。

1.4.3治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)所有患者臨床治療效果參照文獻(xiàn)[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯效：心力衰竭癥狀消失，生命體征恢復(fù)正常，心電圖、心率等基本恢復(fù)正常；有效：心力衰竭癥狀、生命體征、心電圖等改善明顯，但未達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效：心力衰竭癥狀、生命體征、心電圖等改善均不明顯。其中顯效和有效為治療有效。

1.4.4心功能好轉(zhuǎn)情況心功能好轉(zhuǎn)包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>10%和NYHA分級(jí)改善(NYHA分級(jí)改善>1級(jí))。其中LVEF>10%者111例、LVEF≤10%者77例，NYHA分級(jí)改善者103例、NYHA分級(jí)未改善者85例。

2結(jié)果

2.1血壓變異性對(duì)患者治療效果的影響治療有效組患者24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD、nSSD及nDSD低于治療無(wú)效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1　兩組患者血壓變異性比較±s，kPa)

注：24 h SSD=24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差,24 h DSD=24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差,dSSD=日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差,dDSD=日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差,nSSD=夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差,nDSD=夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差

2.2血壓晝夜節(jié)律對(duì)患者治療效果的影響治療有效組患者血壓晝夜節(jié)律優(yōu)于治療無(wú)效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=13.317，P<0.01，見(jiàn)表2)。

表2　兩組患者血壓晝夜節(jié)律比較〔n(%)〕

2.3血壓變異性及血壓晝夜節(jié)律變化對(duì)不同心功能改善情況患者的影響LVEF>10%、NYHA分級(jí)改善者24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD、nSSD及nDSD低于LVEF≤10%、NYHA分級(jí)未改善者，血壓晝夜節(jié)律優(yōu)于LVEF≤10%、NYHA分級(jí)未改善者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3　不同心功能好轉(zhuǎn)情況患者血壓變異性及血壓晝夜節(jié)律比較

注；a為χ2值；LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，NYHA=紐約心臟病協(xié)會(huì)

3討論

高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，長(zhǎng)期血壓升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)械性損傷，動(dòng)脈血管管壁增厚、硬化，血管壁壓力也會(huì)相應(yīng)增大，尤其是隨著年齡增長(zhǎng)、血管壁彈性進(jìn)一步降低的老年人群，其更容易受到高血壓對(duì)血流阻力及剪切力的影響，進(jìn)而引起心、腦、腎等器官結(jié)構(gòu)改變及功能受損，甚至發(fā)生器官衰竭[5]。因此，血壓變異性與心血管損害的相關(guān)性已經(jīng)得到廣泛重視[6-7]。慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和主要死亡原因[8]，其病情發(fā)展及預(yù)后與血壓變化關(guān)系密切，尤其是老年冠心病并發(fā)慢性心力衰竭患者。因此，全面、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)患者24 h血壓波動(dòng)規(guī)律及血壓晝夜節(jié)律變化對(duì)進(jìn)一步探究血壓變化與冠心病并發(fā)慢性心力衰竭伴高血壓患者間的關(guān)系具有非常重要的臨床意義。

高血壓導(dǎo)致機(jī)體動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重塑、血管管腔縮小，因此其對(duì)慢性心力衰竭等心血管疾病患者的預(yù)后影響極大。本研究結(jié)果顯示，治療有效組患者24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD及nDSD低于治療無(wú)效組，提示血壓變異性對(duì)冠心病并發(fā)慢性心力衰竭伴高血壓患者的治療效果存在一定影響。治療有效組患者血壓晝夜節(jié)律優(yōu)于治療無(wú)效組，提示血壓晝夜節(jié)律變化對(duì)患者治療效果影響明顯，其中以非杓型高血壓患者的治療效果不佳居多。LVEF>10%、NYHA分級(jí)改善者24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD及nDSD低于LVEF≤10%、NYHA分級(jí)未改善者，血壓晝夜節(jié)律優(yōu)于LVEF≤10%、NYHA分級(jí)未改善者，提示血壓變異性及血壓晝夜節(jié)律變化對(duì)患者心功能具有一定影響，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9-10]。血壓變異性大的高血壓患者血管收縮功能較差，血壓陡升陡降使血管張力及血流剪切力增大，動(dòng)脈壓力反射敏感性減退，緩沖血壓波動(dòng)的能力降低[11]，尤其是本身血管纖維化嚴(yán)重、大動(dòng)脈僵硬度增加、血管順應(yīng)性低下的老年患者。另外，血壓變異性大的持續(xù)壓力反射對(duì)患者交感神經(jīng)活性具有抑制作用，不利于心臟功能的神經(jīng)調(diào)控[12-13]。血壓晝夜節(jié)律一般用夜間血壓下降率來(lái)表示，非杓型節(jié)律患者夜間血壓下降率低導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律消失，夜間血壓持續(xù)升高使心、腦組織長(zhǎng)時(shí)間處于高壓負(fù)荷狀態(tài)，從而引起心臟及血管內(nèi)皮功能損傷，加重心力衰竭癥狀，難以恢復(fù)[14-15]。既往研究表明，血壓晝夜節(jié)律異常的高血壓患者靶器官損害傾向更加嚴(yán)重[16-17]。因此，對(duì)于脈壓增大，尤其是夜間脈壓增大、夜間血壓較高的冠心病并發(fā)慢性心力衰竭伴高血壓患者臨床應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)治療。

血壓波動(dòng)幅度與血壓晝夜節(jié)律異常與心功能恢復(fù)存在一定關(guān)聯(lián)，提示臨床不僅需要控制高血壓患者的平均血壓，還需加強(qiáng)對(duì)其血壓變異性、血壓晝夜節(jié)律的控制。一方面，通過(guò)24 h血壓監(jiān)測(cè)以了解患者各時(shí)間段收縮壓、舒張壓及脈壓，從而更有依據(jù)地給予合適的降壓藥物，并在最佳時(shí)間給藥。另外，對(duì)于血壓波動(dòng)較大的患者，治療目的不應(yīng)局限于降低收縮壓，保持適當(dāng)?shù)氖鎻垑?、縮小脈壓對(duì)恢復(fù)患者血管功能及心功能同等重要。血壓晝夜節(jié)律異常(非杓型)大多由于患者服藥不恰當(dāng)引起，因此，對(duì)于夜間血壓較高的高血壓患者宜選用長(zhǎng)效降壓藥物，以最大限度地保持血藥濃度穩(wěn)定，以利于心腦血管疾病的改善。

綜上所述，血壓變異性越大、血壓晝夜節(jié)律異常(非杓型)對(duì)老年冠心病并發(fā)慢性心力衰竭伴高血壓患者的影響較大，其治療效果相對(duì)不佳，提示控制血壓變異性、恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律與控制患者的平均血壓同等重要，值得臨床注意。

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(本文編輯：毛亞敏)

Zhang ZD.Impact of blood pressure variability and blood pressure circadian rhythm on clinical effect of senile coronary heart disease patients complicated with chronic heart failure and hypertension[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(12)：8-11.

Impact of Blood Pressure Variability and Blood Pressure Circadian Rhythm on Clinical Effect of Senile Coronary Heart Disease Patients Complicated with Chronic Heart Failure and HypertensionZHANGZhong-dan.DepartmentofCardiovascularMedicine，thePeople′sHospitalofChangshouDistrict，Chongqing，Chongqing401220，China

【Abstract】Objective To observe the impact of blood pressure variability and blood pressure circadian rhythm on clinical effect of senile coronary heart disease patients complicated with chronic heart failure and hypertension.MethodsFrom 2013 to 2014，a total of 188 senile coronary heart disease patients complicated with chronic heart failure and hypertension were selected in the People′s Hospital of Changshou District，Chongqing，and they were divided into A1 group(with effective effect，n=136)and A2 group(with non-effective effect)according to treatment outcome，into B1 group(with LVEF over 10%，n=111)and B2 group(with LVEF equal or less than 10%，n=77)according to LVEF，into C1 group(with improvement of NYHA cardiac functional grading，n=103)and C2 group(without improvement of NYHA cardiac functional grading，n=85)according to NYHA cardiac functional grading.All of the patients received 24-hour blood pressure dynamic monitoring，blood pressure variability〔24-hour standard deviation of systolic blood pressure(24 h SSD)，24-hour standard deviation of diastolic blood pressure(24 h DSD)，daytime standard deviation of systolic blood pressure(dSSD)，daytime standard deviation of diastolic blood pressure(dDSD)，nighttime standard deviation of systolic blood pressure(nSSD)and nighttime standard deviation of diastolic blood pressure(nDSD)〕 and circadian rhythm(including supper dipper type，dipper type，non-dipper type and reverse-dipper type)were compared between A1 and A2 group，B1 and B2 group，C1 and C2 group.ResultsOf A1 group，24 h SSD，24 h DSD，dSSD，dDSD，nSSD and nDSD were statistically significantly lower than those of A2 group，while the blood pressure circadian rhythm of A1 group was statistically significantly better than that of A2 group(P<0.05).Of B1 group，24 h SSD，24 h DSD，dSSD，dDSD，nSSD and nDSD were statistically significantly lower than those of B2 group，while the blood pressure circadian rhythm of B1 group was statistically significantly better than that of B2 group(P<0.05).Of C1 group，24 h SSD，24 h DSD，dSSD，dDSD，nSSD and nDSD were statistically significantly lower than those of C2 group，while the blood pressure circadian rhythm of C1 group was statistically significantly better than that of C2 group(P<0.05).ConclusionBlood pressure variability and blood pressure circadian rhythm have significant impact on clinical effect of senile coronary heart disease patients complicated with chronic heart failure and hypertension，the treatment outcome of patients with large blood pressure variability and non-dipper type hypertension is relatively poor，control of blood pressure variability and circadian rhythm has similar significance with control of average blood pressure.

【Key words】Coronary heart disease；Heart failure；Hypertension；Blood pressure variability；Circadian rhythm

(收稿日期：2015-07-23；修回日期：2015-11-29)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 541.4R 541.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.003