內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的可行性研究

吳學(xué)隊(duì)　沈靜俠　王東江　崔慶貴

作者單位：064400 河北省遷安市人民醫(yī)院腫瘤外科

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的可行性研究

吳學(xué)隊(duì)沈靜俠王東江崔慶貴

作者單位：064400 河北省遷安市人民醫(yī)院腫瘤外科

【摘要】目的探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療早期胃癌的可行性。方法選取142例早期胃癌患者作為研究對象，觀察ESD與EMR(內(nèi)鏡黏膜切除術(shù))治療早期胃癌的臨床療效。結(jié)果ESD組一次性完全切除率、治愈性切除率均顯著高于EMR組(P<0.05)；ESD組可能治愈性切除率、非治愈性切除率顯著低于EMR組(P<0.05)；ESD組腫瘤復(fù)發(fā)率顯著低于EMR組(P<0.05)；ESD組術(shù)中出血率和穿孔率分別為3.53%和2.35%，均顯著低于EMR組的19.30%和8.77%(P<0.05)； ESD組3年生存率顯著高于EMR組(P<0.05)。結(jié)論ESD治療早期胃癌具有病灶切除徹底、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，具有較好的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】早期胃癌；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)

Feasibility Study of Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastric Cancer

WUXuedui，SHENJingxia，WANGDongjiang，etal.Qian’anPeople’sHospital，Qian’an064400

【Abstract】ObjectiveTo study feasibility of endoscopic submucosal dissection(ESD) for early gastric cancer.Methods142 early gastric cancer patients were selected as the subjects，and the clinical efficacy of ESD and endoscopic mucosal resection(EMR) for early gastric cancer were observed.ResultsThe one-time complete resection rate and the curative resection rate of the ESD group were visibly higher than those of the EMR group(P<0.05)；the potentially curative resection rate and the non-curative resection rate of the ESD group were visibly lower than those of the EMR group(P<0.05)；the tumor recurrence rate of the ESD group were visibly lower than that of the EMR group(P<0.05)；the bleeding rate during the surgery and the perforation rate of the ESD group were 3.53% and 2.35%，respectively，which were visibly lower than 19.30% and 8.77% of the EMR group(P<0.05)；3-year survival rate of the ESD group was visibly higher than that of the EMR group(P<0.05).ConclusionThe ESD approach to early gastric cancer can remove the lesion completely，reduce the recurrence rate and complications.It has a bright prospect.

【Key words】Early gastric cancer；Endoscopic submucosal dissection(ESD)；Endoscopic mucosal resection(EMR)

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0398～0400)

早期胃癌是指局限于黏膜層和黏膜下層，無論病灶大小、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種早期惡性病變，分為黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌[1]。對于早期胃癌的治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式主要以胃大部切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)為主，雖可達(dá)到切除病灶的目的，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissec-tion，ESD)是近年來新型的一種內(nèi)鏡切除術(shù)，它是利用高頻電刀及輔助設(shè)施將病灶整塊剝離的一種新型手術(shù)方式，其治療早期胃癌的臨床效果已得到諸多好評[2]。本研究觀察了ESD治療早期胃癌的安全性及有效性，并與同期給予內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)( EMR)治療的療效進(jìn)行了對比分析，旨在探討ESD治療早期胃癌的優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

研究對象共142例，均為2009年3月-2011年3月期間在我院接受治療的早期胃癌患者，全部患者均經(jīng)胃鏡及病理學(xué)檢查確診，其中采用ESD治療患者85例(ESD組)：男性43例，女性42例；年齡54~71歲，平均(61.25±6.24)歲；腫瘤部位：胃竇43例，胃角 22例，賁門胃底 20例。采用EMR 治療患者57例(EMR組)：男性33例，女性24例；年齡54~70歲，平均(61.23±6.22)歲；腫瘤部位：胃竇29例，胃角 15例，賁門胃底 13例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病及不能耐受全身麻醉患者；②伴有凝血機(jī)制障礙及其他惡性腫瘤疾病患者；③經(jīng)術(shù)后病理診斷病變已侵犯肌層患者。兩組患者在年齡、性別、腫瘤部位等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　手術(shù)方法

全部患者均在術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、腹部CT等相關(guān)檢查，術(shù)前明確病變范圍、浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，常規(guī)禁食8~10 h。ESD組：采用全身靜脈麻醉，用ERBE氬氣刀進(jìn)行氬離子凝固，在距離病灶邊緣5 mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記(每個標(biāo)記點(diǎn)間隔2 mm)，用0.9%生理鹽水和腎上腺素黏膜下注射，每個標(biāo)記點(diǎn)注射液體約為2~3 ml，使黏膜隆起，與肌層分離，沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)用IT刀將病變周圍黏膜切開，然后將黏膜下層全部切開，充分暴露病灶，用IT刀在病灶下方剝離黏膜下層，取出切除病灶，將標(biāo)本裝入福爾馬林液中送病理檢查，常規(guī)創(chuàng)面止血，縫合切口。術(shù)后指導(dǎo)患者禁飲禁食1 d，常規(guī)補(bǔ)液，質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護(hù)劑等對癥治療，對于創(chuàng)面較大、術(shù)中出血較多患者，給予胃腸減壓，延長禁食禁水時(shí)間。EMR組患者按照常規(guī)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療[3]。

1.3　觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。②對兩組患者進(jìn)行病理組織學(xué)療效評價(jià)，一次性完整切除：一次性將整個病灶完全剝離、切除。治愈性切除：切緣及基底部位無癌細(xì)胞浸潤。可能治愈性切除：切緣和(或)基底可能存在癌細(xì)胞浸潤。非治愈性切除：不滿足治愈性切除及可能治愈性切除標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤復(fù)發(fā)：手術(shù)后6個月后切除部位發(fā)現(xiàn)腫瘤組織。③觀察兩組患者術(shù)中出血、穿孔發(fā)生率。④兩組患者均隨訪3年以上，觀察兩組患者1年、2年、3年生存率。

1.4　統(tǒng)計(jì)方法

2結(jié)果

2.1　兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2　兩組患者療效評價(jià)

ESD組一次性完全切除率、治愈性切除率均顯著高于EMR組(P<0.05)；ESD組可能治愈性切除率、非治愈性切除率顯著低于EMR組(P<0.05)；ESD組腫瘤復(fù)發(fā)率顯著低于EMR組(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較±s)

表2　兩組患者病理組織學(xué)療效評價(jià)(例，%)

2.3　兩組患者手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期生存率比較

ESD組術(shù)中出血率和穿孔率分別為3.53%和2.35%，均顯著低于EMR組的19.30%和8.77%(P<0.05)；兩組患者1年、2年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但ESD組患者3年生存率顯著高于EMR組(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期生存率比較(例，%)

3討論

近年來，隨著早期胃癌診出率的不斷上升，早期胃癌的治療已越來越受到重視，胃大部切除術(shù)是以往治療早期胃癌的經(jīng)典術(shù)式，經(jīng)胃大部切除術(shù)后，患者5年生存率可顯著提高，但多數(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降，且術(shù)后存在諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，各種微創(chuàng)手術(shù)已在臨床上廣泛開展，自上世紀(jì)80年代開始，EMR在治療早期消化道腫瘤方面廣泛開展，它具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，但無法將病灶整塊切除，存在腫瘤殘留及復(fù)發(fā)可能，而腫瘤病灶的完整切除是治療早期胃癌的關(guān)鍵[6]。

ESD是近年來新型的一種微創(chuàng)腫瘤切除術(shù)，ESD擴(kuò)大了EMT的手術(shù)適應(yīng)范圍，對于直徑>2 cm以上的病灶可一次性整塊切除，且有效減少了腫瘤病灶殘留，降低了患者術(shù)后復(fù)發(fā)率[7]。隨著ESD在臨床上的廣泛應(yīng)用，國內(nèi)諸多學(xué)者對ESD治療消化系統(tǒng)腫瘤方面的臨床效果進(jìn)行了大量研究，我國學(xué)者余福兵等[8]認(rèn)為，對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無脈管轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者，無論病灶直徑大小，均可行ESD治療，且可達(dá)到完整剝離的治療效果。姚禮慶等[9]研究顯示，ESD治療直徑0.4~2 cm早期胃腸道腫瘤可達(dá)到較佳的剝離效果。本研究觀察了ESD與EMT治療早期胃癌的臨床效果，結(jié)果顯示，ESD組一次性完全切除率、治愈性切除率均顯著高于EMR組(P<0.05)；ESD組可能治愈性切除率、非治愈性切除率顯著低于EMR組(P<0.05)；ESD組腫瘤復(fù)發(fā)率顯著低于EMR組(P<0.05)。提示ESD在治療早期胃癌方面剝離完整，病灶切除徹底等優(yōu)點(diǎn)，從而減少或降低了早期胃癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究中，兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示ESD治療早期胃癌不會增加其手術(shù)難度，但也有研究顯示，ESD治療早期胃腸惡性腫瘤的手術(shù)時(shí)間長與EMR[10]。分析原因，可能與術(shù)者手術(shù)熟練程度不同有關(guān)。

出血及穿孔是內(nèi)鏡下手術(shù)的常見并發(fā)癥，出血多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)，術(shù)中一旦發(fā)生出血，可引起手術(shù)視野模糊，術(shù)者往往因?qū)ふ页鲅课欢娱L手術(shù)時(shí)間，而盲目的止血很易造成術(shù)中穿孔。因此，無論是那種內(nèi)鏡下手術(shù)，操作過程中應(yīng)盡量引起術(shù)中出血。由于ESD可用鈦夾將創(chuàng)面夾閉，在直視下，可用熱活檢鉗對小血管出血進(jìn)行有效的預(yù)防，從而降低了術(shù)中出血率，減少了因出血而引起的穿孔，本研究中，ESD組術(shù)中出血率和穿孔率分別為3.53%和2.35%，均顯著低于EMR組的19.30%和8.77%(P<0.05)。惡性腫瘤患者的遠(yuǎn)期生存率一直是諸多學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)，從理論上講，因ESD治療早期胃癌具有切除完整，腫瘤殘留及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，其遠(yuǎn)期生存率勢必也有一定優(yōu)越性，本研究中，兩組患者1年、2年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但ESD組患者3年生存率顯著高于EMR組(P<0.05)。提示，ESD可提高早期胃癌患者的遠(yuǎn)期生存率。由于本研究隨訪時(shí)間有限，未能對兩組患者5年生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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(編輯：吳小紅)

(收稿日期2014-07-24修回日期 2014-10-10)

中圖分類號：R735.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)03-0398-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.03.026

通訊作者：沈靜俠