梗阻性大腸癌患者外科治療時機的影響因素分析

何方軍　譚朝峰

作者單位:443100 湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院

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梗阻性大腸癌患者外科治療時機的影響因素分析

何方軍譚朝峰

作者單位:443100 湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院

【摘要】目的探討梗阻性大腸癌患者外科治療時機的影響因素。方法回顧性分析145例梗阻性大腸癌患者資料，對影響外科治療時機的因素進行分析，其中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行Logistic分析。結(jié)果前期保守治療時間、腹腔積液、發(fā)熱等危險因素可影響手術(shù)時機。結(jié)論對于梗阻性大腸癌患者，結(jié)果所示3因素是預(yù)測梗阻性大腸癌手術(shù)指征的主要危險因素。

【關(guān)鍵詞】梗阻性大腸癌；手術(shù)時機；危險因素

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:723～725)

梗阻性大腸癌是常見的腹部腫瘤[1],常發(fā)病速度快急、易惡化，根據(jù)既往手術(shù)史、臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查，診斷并不困難[2]。但設(shè)定治療方案及是否行外科治療難以把握。通常單純性腸梗阻采用保守治療可以得到緩解，無法緩解的則有演變?yōu)榻g窄的可能。絞窄性腸梗阻病死率高，需急診手術(shù)[3]。因此手術(shù)指征的準確判斷和手術(shù)時機的合理選擇，往往直接關(guān)系預(yù)后。本文采用病例回顧性分析，整理研究本院145例梗阻性大腸癌患者的癥狀、體征、實驗室檢查及影像學(xué)檢查資料，分析腸梗阻患者的外科治療時機及生存狀況，確立與腸梗阻手術(shù)指征密切相關(guān)的因素，預(yù)測手術(shù)最佳時機。

1資料與方法

1.1基線資料

2008年1月至2013年12月入院治療的腸梗阻患者共326例,其中診斷為梗阻性大腸癌168例，排除鑒別診斷為絞窄性腸梗阻23例(需立即制定手術(shù)方案行手術(shù))，入院診斷為單純性腸梗阻145例，納入本次研究，行保守治療，其中男性96例，女性49例，年齡15～78 歲。研究對象中121例有腹部手術(shù)病史。

1.2診斷方法

梗阻性大腸癌病患有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染病史，臨床上均有不同程度的嘔吐、腹脹痛及停止排氣排便等癥狀，生化檢測顯示中性粒細胞高于正常值。腹部透視提示有不同程度的腸管積氣擴張及氣液平面，腹部平片、B超、CT或消化道造影顯示機械性腸梗阻。排除手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動功能失調(diào)[4]。

1.3保守治療方案及手術(shù)決定的實施

患者入院后行非手術(shù)療法，包括常規(guī)胃腸減壓、禁食水、補液維持水、營養(yǎng)支持、電解質(zhì)及酸堿平衡等。有感染體征的病患給予適當(dāng)抗生素；同時給予灌腸。間隔2～4 h密切觀察病患腹部體征，且在12 h內(nèi)行腹部平片、B超或CT檢查掌握病程進展。采取保守治療48 h后相關(guān)癥狀及體征無明顯改善或加重趨勢的43例病患，由小組內(nèi)討論決定中轉(zhuǎn)手術(shù)治療,其中腸粘連松解術(shù)34例，腸部分切除術(shù)16例，腸排列術(shù)5例。中轉(zhuǎn)手術(shù)指征包括全身癥狀逐漸加重或持續(xù)存在腹痛；感染及腹膜炎體征；腹穿抽出血性液體；腸管持續(xù)擴張或可見孤立脹大的腸袢。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

由專人收集資料及數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。相關(guān)臨床變量進行χ2檢驗比較，保留P<0.05的因素，采用單因素Logistic分析，求出相對危險度及95%可信區(qū)間。單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，計算各因素的OR值和95%CI。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(α=0.05)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)組與非手術(shù)組臨床因素比較

所選變量采用χ2檢驗發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組與非手術(shù)組有10個因素具有明顯差異，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　手術(shù)組與非手術(shù)組比較/例

2.2手術(shù)組與非手術(shù)組單因素Logistic分析結(jié)果

將10個因素進行單因素Logistic回歸分析，計算OR值及95%的可信區(qū)間，顯示10個因素與腸梗阻是否需要手術(shù)治療密切相關(guān)。見表2。

表2　單因素Logistic分析/例

2.3手術(shù)組與非手術(shù)組多因素Logistic分析結(jié)果

行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示共有3個危險因素。見表3。

2.4Logistic回歸方程的建立

經(jīng)Logistic多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)，臨床因素的作用強弱依次為腹腔積液、保守治療時間、發(fā)熱。剔除交互效應(yīng)，回歸方程為P=e(0.467+0.261X1+1.295X2+1.162X3)/1+e(0.467+0.261X1+1.295X2+1.162X3)。以預(yù)測概率值0.5作為交界點，大于交界點認為腸梗阻應(yīng)接受手術(shù)治療，小于交界點認為腸梗阻應(yīng)接受保守治療。預(yù)測需要手術(shù)概率腹腔積液為90%，保守治療時間為72%，發(fā)熱為58%。

表3　多因素Logistic分析

3討論

大腸癌臨床中發(fā)病率較高，最常見為腹部手術(shù)后引起的梗阻，其中以小腸梗阻較多[5]。其治療手段分保守治療和手術(shù)治療，兩種方案的取舍決定于癥狀類型為單純性還是絞窄性，單純性腸梗阻在自然發(fā)展下若無外界有效治療則可能發(fā)展為絞窄性腸梗阻，所以臨床上確定腸梗阻類型是治療的關(guān)鍵，兩者治療措施完全不同[6]。一般患有單純性腸梗阻患者可通過補液、禁食、灌腸、口服藥物及胃腸減壓等保守措施，緩解癥狀，同時減少患者額外生理及心理上的負擔(dān)，還減少了再次粘連與梗阻的概率[7]。但另一部分病患在病程發(fā)展過程中逐漸演變?yōu)榻g窄征象(如腹膜炎、血性腹水等)，此類病患極有可能已經(jīng)出現(xiàn)腸管壞死。手術(shù)腸切除則可達到去除病因、解除梗阻的效果，是重要的也是療效穩(wěn)定的手段。但開放式手術(shù)盲目性較大，探查范圍廣，術(shù)后炎性反應(yīng)較強，再次粘連梗阻發(fā)生率高，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及病死率顯著增高。因此，正確預(yù)測手術(shù)時機是減少腸梗阻患者病死率的重點。

手術(shù)時機的選擇需充分考慮個體情況，如病程類型為絞窄性腸梗阻，經(jīng)24 h保守治療無效及反復(fù)發(fā)作的病患，有反復(fù)發(fā)作史的患者更易發(fā)展成絞窄性腸梗阻[8]。若患者無發(fā)熱、腹膜炎等腸絞窄表現(xiàn)可首選保守治療。但對于保守治療的病患，應(yīng)密切監(jiān)控病情發(fā)展，不能過分依賴保守治療。也有部分學(xué)者認為，粘連引發(fā)梗阻在胃腸道休息時，可經(jīng)自身腸蠕動局部恢復(fù)，故沒有腸絞窄和粘連引發(fā)梗阻可至少48 h的前期保守治療，然后再進一步確定治療方案[9]。但本研究發(fā)現(xiàn)，保守治療時間是手術(shù)時機的重要影響因素，預(yù)測需要手術(shù)概率為90%，入院后48 h后預(yù)后較差，術(shù)后腸瘺、腸粘連、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，再次手術(shù)的概

率增高?？赡芤驗樾g(shù)前已導(dǎo)致腸壞死，從而在壞死組織中產(chǎn)生毒素進入腹腔及血液，導(dǎo)致術(shù)后感染率增高，同時影響肝腎功能,導(dǎo)致器官衰竭，綜合因素導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后較差，恢復(fù)較慢，甚至病死率增高。本次研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱也是手術(shù)時機的重要影響因素，預(yù)測需要手術(shù)概率為58%。隨著病程進展，體內(nèi)產(chǎn)生炎癥因子，同時血液中大量出現(xiàn)中性粒細胞、白細胞及C反應(yīng)蛋白。隨著炎癥反應(yīng)加重，腸壁出現(xiàn)壞死，CRP值及血象逐漸增高。但需鑒別診斷由其他感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)，例如肺部感染等。

通?；颊吲R床癥狀和體征不明顯，無法直接判斷腸梗阻病程的進展，需經(jīng)輔助檢查來綜合診斷[10]。本次研究通過B超或CT檢查初步證實，手術(shù)組腹腔積液的患者多于非手術(shù)組中盆腹腔積液的患者，經(jīng)logistic統(tǒng)計學(xué)檢驗后發(fā)現(xiàn)，腹腔積液是腸梗阻患者手術(shù)時機選擇的另一重要影響因素，預(yù)測需要手術(shù)概率為72%?？赡苁怯捎诟顾疂B出速度超過腹膜的重吸收能力造成的。通常腸壁充血水腫繼發(fā)滲出引起腹水，當(dāng)癥狀緩解后腹水隨之減少；而當(dāng)病程逐漸進展或趨于絞窄型時，就會造成腹腔或盆腔內(nèi)積液，伴隨腸壁壞死、組織分解，后期效應(yīng)又會惡性循環(huán)，加重腹腔積液，所以，腹腔積液量是手術(shù)時機選擇的重要影響因素。

綜上所述，患者發(fā)病到入院時間不一，病情變化多樣，早期發(fā)現(xiàn)腸絞窄或趨于腸絞窄癥狀對疾病控制有重要意義，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低手術(shù)死亡率。腸梗阻一旦確診為絞窄性，腸管因血運障礙而壞死，后期伴發(fā)一系列并發(fā)癥，影響預(yù)后及導(dǎo)致死亡，因此，從安全的角度來看，對早期懷疑腸絞窄者必須及時行手術(shù)治療。

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(編輯：甘艷)

The Influence Factors of Timing of Surgery in Obstructive Colon Cancer

HEFangjun,TANZhaofeng.YilingHospital,Yichang,443100

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence factors of timing of surgery in obstructive colon cancer.MethodsClinical data of 145 patients with obstructive colon cancer were retrospectively analyzed,the influence factors of timing of surgical treatment were analyzed,factors with statistical significance was analyzed by Logistic analysis.ResultsThe conservative treatment time,fever and peritoneal effusion were risk factors affecting the operation time.ConclusionConservative treatment time,fever and peritoneal are the main risk factors of obstructive colon cancer.

【Key words】Obstructive colon cancer;Timing of surgery；Risk factor

(收稿日期2014-12-10修回日期 2015-03-25)

中圖分類號：R735.3+4

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)05-0723-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.029