全胸腔鏡心臟手術(shù)中體外循環(huán)管理

張 力，羅智超，鐘執(zhí)文，彭 東，周成斌，章曉華，郭惠明，莊 建

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

全胸腔鏡心臟手術(shù)中體外循環(huán)管理

張 力，羅智超，鐘執(zhí)文，彭 東，周成斌，章曉華，郭惠明，莊 建

目的總結(jié)全胸腔鏡心臟手術(shù)體外循環(huán)（ECC）管理特點(diǎn)。方法2013年1月至2014年6月開展123例全胸腔鏡心臟手術(shù)，其中男性41例，女性82例。經(jīng)頸內(nèi)靜脈和股靜脈插靜脈引流管，使用負(fù)壓輔助靜脈引流（VAVD）技術(shù)。右側(cè)股動(dòng)脈插動(dòng)脈灌注管，逆行灌注全身。ECC過程中采用中低溫（28～32℃），灌注流量為60～80 ml／（kg·min）。心肌保護(hù)采用經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注冷血心肌保護(hù)液的方法。結(jié)果ECC平均時(shí)間為（117．2±41．8）min，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為（73．7± 32．1）min。所有病例均在開放升主動(dòng)脈后心臟自動(dòng)復(fù)跳。術(shù)后平均呼吸機(jī)輔助時(shí)間（13．2±12．7）h，術(shù)后第一天平均胸液量（43．5±74．1）ml，沒有明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，平均ICU時(shí)間（34．6±32．7）h。結(jié)論全胸腔鏡心臟手術(shù)經(jīng)外周血管插管，逆行灌注，輔以VAVD技術(shù)可改善靜脈引流，其體外循環(huán)管理和心肌保護(hù)方法與常規(guī)體外循環(huán)管理類似。

全胸腔鏡；心臟手術(shù)；體外循環(huán)

微創(chuàng)心臟手術(shù)因切口美觀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)正被越來越多的患者所接受。本院從2008年開展胸腔鏡輔助小切口心臟手術(shù)以來，逐漸發(fā)展到全胸腔鏡心臟手術(shù)。隨著外科技巧的提高和體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）技術(shù)的成熟，全胸腔鏡心臟手術(shù)種類擴(kuò)大，手術(shù)時(shí)間縮短，臨床效果滿意。本文對2013年1月至2014年6月本院開展的123例全胸腔鏡心臟手術(shù)的ECC管理進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1．1 一般資料 123例患者中，男性41例，女性82例，平均年齡14～80（41．4±16．0）歲。其中二尖瓣置換術(shù)41例、二尖瓣置換加三尖瓣成形術(shù)18例、二尖瓣置換加三尖瓣成形和左房血栓清除術(shù)4例、二尖瓣成形術(shù)15例、二尖瓣成形加三尖瓣成形術(shù)3例、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)11例、房間隔缺損修補(bǔ)加三尖瓣成形術(shù)28例、左房黏液瘤摘除術(shù)3例。

1．2 麻醉方法 患者靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管。在行胸腔內(nèi)和心內(nèi)操作時(shí)采用左肺通氣，右肺減壓萎縮，術(shù)中監(jiān)測血氧飽和度，低于90%時(shí)暫停手術(shù)操作，改用正常通氣［1］。

1．3 插管選擇及切口位置 麻醉滿意后，患者取左側(cè)傾斜30°體位。頸內(nèi)靜脈置管作為上腔靜脈引流。采用單管置入法，右側(cè)頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮放置 F16股動(dòng)脈插管；采用雙管置入法，雙側(cè)頸內(nèi)靜脈分別置入8 Fr穿刺鞘管，最后通過10 mm管道連接到人工膜肺的儲(chǔ)血罐。

外科采用腹股溝韌帶切口，根據(jù)股動(dòng)、靜脈血管粗細(xì)分別插Edwards Lifesciences F16～20股動(dòng)脈插管和F22～28股靜脈插管。根據(jù)患者的胸廓形狀和手術(shù)方式做右側(cè)第3或第4肋間胸骨旁、或第4肋間右前外側(cè)2～3 cm切口為操作孔，右腋前線第3肋間2 cm切口為輔助孔，右腋前線第5肋間1 cm切口為胸腔鏡孔（見圖1）。術(shù)中持續(xù)吹入二氧化碳。

圖1 全胸腔鏡3孔操作圖片

1．4 ECC及心肌保護(hù) ECC使用Terumo SystemⅠ型或StockerⅢ型人工心肺機(jī)，Medtronic Affinity氧合器和超濾器等設(shè)備和耗材。預(yù)充液包括：醋酸林格液（勃脈力A），琥珀酰明膠（佳樂施），甲潑尼龍（15～30 mg／kg），烏司他丁，碳酸氫鈉，氨甲環(huán)酸等。ECC全過程使用負(fù)壓輔助靜脈引流（vacuum assisted venous drainage，VAVD）技術(shù)，運(yùn)用普通的負(fù)壓調(diào)節(jié)表，連接儲(chǔ)血罐的排氣口，保持儲(chǔ)血罐的密閉狀態(tài)，監(jiān)測儲(chǔ)血罐內(nèi)的負(fù)壓，維持負(fù)壓在30～50 mm Hg。ECC開始前采用自體血逆行預(yù)充部分管道，減少預(yù)充量。ECC開始后不急于降溫，保持心臟低充盈狀態(tài)的跳動(dòng)，便于切開心包、分離上下腔靜脈，做好升主動(dòng)脈灌注針的荷包縫線。隨后降溫，在升主動(dòng)脈上插入特制加長型灌注針（天津塑料研究所產(chǎn)），鼻咽溫低于34℃，經(jīng)右側(cè)腋中線第3肋間放置Chitwood主動(dòng)脈阻斷鉗和左室引流管。經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注4℃ 4：1含血心肌保護(hù)液1 000 ml，每隔20～30 min重復(fù)灌注一次，劑量減半。術(shù)中保持動(dòng)脈灌注流量在60～80 ml／（kg·min），監(jiān)測主泵壓力不超過300 mm Hg。維持最低鼻咽溫在 28～32℃?；罨獣r(shí)間（ACT）在480 s以上。ECC即將結(jié)束時(shí)，減少VAVD的負(fù)壓值，拔出上腔靜脈插管，最后減流量停機(jī)，撤出股動(dòng)、靜脈插管。

2 結(jié) 果

ECC平均時(shí)間為（117．2±41．8）min，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為（73．7±32．1）min，其中有1例房間隔缺損不停跳下手術(shù)，無需縫合升主動(dòng)脈灌注針的荷包線。所有病例均在開放升主動(dòng)脈后心臟自動(dòng)復(fù)跳，并成功脫離ECC。術(shù)后平均呼吸機(jī)輔助時(shí)間（13．2±12．7）h，平均ICU時(shí)間（34．6±32．7）h，術(shù)后第一天平均胸液量（43．5±74．1）ml，沒有明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，住院期間無死亡。

3 討 論

全胸腔鏡心臟手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，已應(yīng)用于多種心臟疾病的外科治療［2－5］，其ECC管理有一定的特色。

3．1 外周插管 全胸腔鏡心臟手術(shù)的操作空間較小，一般采用外周插管，避免干擾術(shù)野。程云閣等［6］報(bào)道成人股動(dòng)脈插管安全可行。一般由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)股動(dòng)脈／股靜脈的粗細(xì)選擇合適的插管，國內(nèi)報(bào)道［7］體重≤35 kg給予上腔靜脈、股動(dòng)／靜脈插管，而體重＞35 kg給予股動(dòng)脈及雙極股靜脈插管建立ECC。有學(xué)者報(bào)道，對于體重小于70 kg的患者，行雙側(cè)頸內(nèi)靜脈8 Fr鞘管置入，在VAVD作用下，引流要比上腔靜脈單管置入效果好［8］。在插管過程中使用食道超聲進(jìn)行監(jiān)測，既定位準(zhǔn)確，又可以避免插管穿破腔靜脈或右房［9］。本組病例常規(guī)選擇股動(dòng)／靜脈插管，頸內(nèi)靜脈單側(cè)或雙側(cè)置管方式均有。轉(zhuǎn)流過程中嚴(yán)密監(jiān)測動(dòng)脈泵壓，未出現(xiàn)泵壓過高、灌注流量不足的情況。

3．2 VAVD的作用 常規(guī)ECC的靜脈血引流主要靠重力作用，而全胸腔鏡心臟手術(shù)由于外周插管管徑較細(xì)，可能導(dǎo)致引流量不足而不能滿足ECC的需要。為了解決這一問題，通常會(huì)應(yīng)用VAVD技術(shù)輔助靜脈引流。VAVD技術(shù)要求儲(chǔ)血罐密閉可靠，有壓力保護(hù)和監(jiān)測裝置，一般認(rèn)為負(fù)壓調(diào)節(jié)不超過－50 mm Hg為宜。因?yàn)殪o脈引流的負(fù)壓包括手術(shù)床和膜肺之間的高度落差以及儲(chǔ)血罐內(nèi)的VAVD作用，過大的靜脈引流負(fù)壓將引起紅細(xì)胞破壞、血紅蛋白尿、嚴(yán)重者導(dǎo)致腎功能衰竭等不良事件。為避免VAVD過大負(fù)壓帶來的副作用，將膜式氧合器放置在較低位置，加強(qiáng)重力引流作用，同時(shí)予以頸內(nèi)靜脈插管增強(qiáng)上腔靜脈引流。

3．3 灌注流量和溫度 由于外周插管管徑較細(xì)，泵壓比常規(guī)ECC較高，因此，高流量灌注容易受到限制。根據(jù)供氧公式：DO2≈灌注流量×血紅蛋白含量×動(dòng)脈氧飽和度×1．36，調(diào)整灌注流量，減少血液稀釋，采取一定的低溫，保證DO2大于300 ml／（min· m2），同時(shí)監(jiān)測靜脈氧飽和度大于65%，使相對較低的灌注流量能夠滿足機(jī)體供氧。

全胸腔鏡心臟手術(shù)中適度低溫，可降低機(jī)體代謝率，適應(yīng)一定的低灌注流量，同時(shí)對維持停跳心肌的低溫有一定的幫助。國外學(xué)者［10］一般維持機(jī)體溫度25～30℃。本組患者術(shù)中鼻咽溫維持在28～32℃，轉(zhuǎn)流中灌注流量在60～80 ml／（kg·min），監(jiān)測乳酸值沒有顯著變化，表明組織灌注良好。

3．4 逆行灌注的風(fēng)險(xiǎn) 全胸腔鏡心臟手術(shù)經(jīng)外周插管，逆行灌注全身。有文獻(xiàn)顯示逆行灌注有可能帶來神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其對于合并血管病變的老年人，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率更高［11］。老年患者常合并外周動(dòng)脈粥樣硬化，曾有股動(dòng)脈夾層及閉塞、下肢缺血及斑塊脫落的報(bào)道。因此，行股動(dòng)脈插管前應(yīng)做超聲或CT檢查股、髂動(dòng)脈的情況，同時(shí)建議術(shù)中采用近紅外光譜（near infrared reflectance spectroscopy，NIRS）或經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler sonography，TCD）等監(jiān)測手段對腦組織血流灌注進(jìn)行監(jiān)測。由于本組患者偏年輕，血管病變不明顯，未見明顯神經(jīng)并發(fā)癥。

3．5 心肌保護(hù)方法 全胸腔鏡心臟手術(shù)的心肌保護(hù)方法主要有3種：①腔鏡下阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注心肌保護(hù)液；②經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈插入三腔氣囊導(dǎo)管至主升動(dòng)脈，一腔充氣后阻斷升主動(dòng)脈，另外兩腔灌注心肌保護(hù)液和監(jiān)測灌注壓力；③不阻斷升主動(dòng)脈，減慢心率，跳動(dòng)下完成心臟手術(shù)或誘顫下操作［12］。本院主要采取第一種方法，應(yīng)用特制加長型灌注針，4：1含血冷停搏液進(jìn)行灌注，心臟停搏充分，升主動(dòng)脈開放后均自動(dòng)復(fù)跳，無嚴(yán)重心律失常。Schwartz等［13］比較胸腔鏡ECC下心肌保護(hù)與常規(guī)開胸ECC心肌保護(hù)效果，發(fā)現(xiàn)二組間手術(shù)前后左心室舒張末容量負(fù)荷和心肌超微結(jié)構(gòu)變化無明顯差異。表明胸腔鏡心臟手術(shù)中心肌保護(hù)技術(shù)可行，達(dá)到常規(guī)心臟手術(shù)ECC的心肌保護(hù)效果。

綜上所述，全胸腔鏡心臟手術(shù)由于手術(shù)切口和視野的需要，經(jīng)外周血管插管，逆行灌注，但其ECC管理以及心肌保護(hù)方法與常規(guī)心臟手術(shù)類似。VAVD可以改善靜脈引流；逆行灌注可能存在神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中腦血流量的監(jiān)測及腦保護(hù)措施有待進(jìn)一步探討。

［1］ 程云閣，俞世強(qiáng)，康云帆，等．電視胸腔鏡心臟手術(shù)58例總結(jié)［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（11）：45－47．．

［2］ 劉健，張曉慎，郭惠明，等．完全胸腔鏡再次三尖瓣置換手術(shù)1例［J］．中華胸心血管外科雜志，2014，30（6）：379．

［3］ Kiaii B，Bainbridge D，F(xiàn)ernandes P．Surgical，Anesthetic，Perfusion－Related Advances in Minimal Access Surgery［J］．Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2007，11（4）：282－287．

［4］ Schoreyers P，Wellens F，De Geest R，et al．Minimally invasive video－assisted mitral valve repair short and midterm results［J］．J Heart Valve Dis，2001，10（5）：579－583．

［5］ Shann K，Melnitchouk S．Advances in Perfusion Techniques：Minimally Invasive Procedures［J］．Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2014，18（2）：146－152．

［6］ 程云閣，俞世強(qiáng)，段大為，等．微創(chuàng)心臟手術(shù)中周圍體外循環(huán)120例總結(jié)［J］．中國循環(huán)雜志，2003，18（1）：52－53．

［7］ 段大為，李彤，張文芳，等．全胸腔鏡心臟手術(shù)體外循環(huán)插管的選擇［J］．生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2010，14（3）：225－228．．

［8］ Lei Q，Zeng QS，Zhang XS，et al．Superior vena cava drainage during thoracoscopic cardiac surgery：Bilateral internal jugular vein sheaths bersus one percutaneous superior vena cava cannula［J］．J Cardiothorac Vasc Anesth，2014，28（4）：926－930．

［9］ Field ML，Al－Alao B，Mediratta N，et al．Open and closed chest extrathoracic cannulation for cardiopulmonary bypassand extracorporeal life support：methods，indications，and outcomes［J］．Postgrad Med J，2006，82（967）：323－331．

［10］ Lin PL，Chang CH，Chu JJ，et al．Video－assisted artery bypass grafting during hypothermic fibrillatory arrest［J］．Ann Thorac Surg，1997，63（2）：1113－1117．

［11］ Yaffee DW，Galloway AC，Grossi EA．Editorial analysis：impact of perfusion strategy on stroke risk for minimally invasive cardiac surgery［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2012，41（6）：1223－1224．

［12］ 程云閣，王躍軍，張泉，等．完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)674例臨床分析［J］．中華外科雜志，2007，45（22）：1521－1523．

［13］ Schwartz DS，Ribakove GH，Grossi EA，et al．Minimally invasive cardiopulmonary bypass with cardioplegic arrest：a close chest technique with equivalent myocardial protection［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，1996，111（3）：556－566．

Management of extracorporeal circulation during totally thoracoscopic cardiac operation

Zhang Li，Luo Zhi－chao，Zhong Zhi－wen，Peng dong，Zhou Cheng－bin，Zhang Xiao－h(huán)ua，Guo Hui－ming，Zhuang Jian
Guangdong Provincial Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510080，China

Zhou Cheng－bin，Email：zcbwwww＠163．com

ObjectiveTo summarize the management of extracorporeal circulation（ECC）during totally thoracoscopic cardiac operation．MethodsFrom January 2013 to June 2014，123 patients（41 males and 82 females）underwent totally thoracoscopic cardiac operation．The venous cannulas were inserted into the internal jugular vein and femoral vein．The vacuum assisted venous drainage（VAVD）technology was used for enhancing the venous drainage．The arterial cannula was inserted to the right femoral artery for retrograde perfusion．The flow of ECC was about 60－80 ml／（kg·min）under moderate hypothermia（28－32℃）．Antegradecold blood cardioplegia was delivered via the arotic root．ResultsThe average ECC duration was 117．2±41．8 min and the average aortic cross－clamp time was 73．7±32．1 min．All patients restored heartrhythm spontaneously after release of cross－clamp．The post－operative ventilation time was 13．2±12．7 h and the average thoracic drainage volume was 43．5±74．1 ml at first post－operative day．There was no obvious neurological complication．The average ICU stay was 34．6±32．7 h．ConclusionECC during the totally thoracoscopic cardiac operation can be established via the peripheral vascular cannulation with the supplement of VAVD support for the venous drainage and provide retrograde perfusion to the whole body．The management of ECC and myocardial protection in these cases are similar with that of conventional management．

Totally thoracoscopic cardiac operation；Cardiac surgery；Extracorporeal circulation

2014-09-22）

2014-10-08）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．13

“十二五”國家科技支撐計(jì)劃課題（（2012Y003）

510080廣州，廣東省心血管病研究所 廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院體外循環(huán)室

周成斌，E－mail：zcbwwww＠163．com