二尖瓣關(guān)閉不全合并巨大左心室外科治療效果

尚 亮，姜勝利，任崇雷，王 瑤，王明巖，李伯君，高長青

·臨床研究·

二尖瓣關(guān)閉不全合并巨大左心室外科治療效果

尚 亮，姜勝利，任崇雷，王 瑤，王明巖，李伯君，高長青

目的報道原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全合并巨大左心室患者外科術(shù)后隨訪結(jié)果。方法自2000年1月至2012年12月，本院共對55例慢性二尖瓣關(guān)閉不全合并巨大左心室患者進(jìn)行了二尖瓣手術(shù)，其中男性35例，女性20例，年齡8～62（40．5±15．1）歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為中、重度二尖瓣關(guān)閉不全合并左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）≥65 mm者。該組患者中病因?yàn)轱L(fēng)濕性19例（占34．5%），其中2例合并輕度二尖瓣狹窄，退行性變23例（占41．8%），先天性12例（占21．8%），感染性1例（占1．9%）。術(shù)前心功能分級：NYHAⅡ級17例，NYHAⅢ級34例，NYHAⅣ級4例。胸部X線片C／T示：（0．71±0．16）。病程0．3～38（19．5±11．3）年。心電圖顯示心房顫動者33例（占60%）。超聲心動圖（UCG）示患者均為中度或重度二尖瓣關(guān)閉不全合并巨大左心室，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）為65．0～91．0（71．6±5．5）mm，左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）為45．6～75．2（54．6±5．6）mm，左心室舒張末容積指數(shù)（LVEDDI）為28．8～68．3（42．5±7．5）mm／m2，左心室舒張末期容積（LVEDSI）為21．8～50．0（32．4±6．3）mm／m2；左心房內(nèi)徑（LAD）為43．0～110．0（67．9±15．7）mm；射血分?jǐn)?shù)（EF）為30．0%～79．0%（59．5±10．1）%；室間隔厚度為6～13（10．0±1．5）mm。結(jié)果全組55例患者中，圍術(shù)期死亡2例，病死率為3．63%，術(shù)后2周UCG示LVDD減小為（58．1±7．6）mm，與術(shù)前相比P＜0．01。隨訪至2012年12月，38例患者得到隨訪，占總數(shù)的71．69%，平均隨訪時間為19～179（98．41±50．29）個月，至今存活患者33例（86．84%），其中10例患者心功能I級，20例患者心功能Ⅱ級，2例患者心臟功能Ⅲ級，1例心功能Ⅳ級。隨訪期間死亡5例，隨訪總病死率為13．15%，失訪15例，失訪率為28．3%。因心臟原因死亡者3例，占死亡人數(shù)的60．0%。死亡主要原因?yàn)槁孕墓δ懿蝗?。非心臟原因死亡的疾病為尿毒癥及腦出血。存活患者LVDD進(jìn)一步減小達(dá)（50．0±7．8）mm，與術(shù)后圍術(shù)期LVDD相比有明顯縮?。≒＜0．001）。結(jié)論對于二尖瓣關(guān)閉不全合并巨大左心室患者，二尖瓣手術(shù)是改善患者左心室功能并使左心室進(jìn)一步縮小的有效治療。

二尖瓣關(guān)閉不全；巨大左心室；心臟外科手術(shù)

合并巨大左心室是二尖瓣關(guān)閉不全行心臟瓣膜手術(shù)的主要危險因素之一，其術(shù)后中遠(yuǎn)期結(jié)果尚不清楚。本文回顧性地分析了解放軍總醫(yī)院心血管外科2000年1月至2012年1月55例巨大左心室患者行二尖瓣瓣膜手術(shù)的臨床資料，旨在探討二尖瓣手術(shù)后巨大左室的形態(tài)學(xué)變化規(guī)律及其對心臟收縮功能和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1．1 病例選自2000年1月至2012年12月在我院心血管外科接受二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement，MVR）或二尖瓣成形術(shù)（mitral valve plasty，MVP）治療的二尖瓣關(guān)閉不全合并巨大左心室患者，其中男性35例，女性20例，年齡8～62（40．5± 15．1）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為中、重度二尖瓣關(guān)閉不全合并左心室舒張末期內(nèi)徑（1eft ventricle end－diastole diameter，LVEDD）≥65 mm者。排除合并中、重度二尖瓣狹窄，中、重度主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者。該組患者中病因?yàn)轱L(fēng)濕性19例（占34．5%），其中2例合并輕度二尖瓣狹窄，退行性變23例（占41．8%），先天性12例（占21．8%），感染性1例（占1．9%）。術(shù)前心功能分級：NYHAⅡ級17例，NYHAⅢ級34例，NYHAⅣ級4例。胸部X線片C／T示：（0．71±0．16）。病程0．3～38（19．5±11．3）年。心電圖顯示心房顫動者33例（占60%）。超聲心動圖（echocardiogram，UCG）示患者均為中度或重度二尖瓣關(guān)閉不全合并巨大左心室，LVEDD為65．0～91．0（71．6±5．5）mm，左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end－systolic dimension，LVESD）為45．6～75．2（54．6±5．6）mm，左心室舒張末期容積指數(shù)（left ventricular end－diastolic volume index，LVEDDI）為28．8～68．3（42．5±7．5）mm／m2，左心室舒張末期容積（left ventricular enddiastolic volume，LVEDSI）為21．8～50．0（32．4±6．3）mm／m2；左心房內(nèi)徑（left auricle dimension，LAD）為43．0～110．0（67．9±15．7）mm；左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）為30．0%～79．0%（58．5±10．1）%，縮短分?jǐn)?shù)（fractional shortening，F(xiàn)S）為15．0%～49．0%（31．0±6．5）%；室間隔厚度為6～13（10．0±1．5）mm。

1．2 全組患者手術(shù)均于中度低溫全麻體外循環(huán)下進(jìn)行。胸部正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，心肌保護(hù)采用冷康斯特保護(hù)液（HTK液）經(jīng)主動脈根部正向間斷灌注，同時心包內(nèi)放置冰屑降溫。手術(shù)行MVR 46例，其中生物瓣置換2例，機(jī)械瓣置換44例，MVP 9例，三尖瓣成形術(shù)34例，左心房折疊術(shù)17例。主動脈阻斷時間為32～153（66．2±21．4）min，體外循環(huán)時間為58～163（102．1±25．3）min，所有患者于術(shù)后7～14 d行心臟超聲多普勒檢查，術(shù)后早期6～12個月內(nèi)繼續(xù)應(yīng)用洋地黃和／或利尿劑治療以進(jìn)一步改善心功能。

1．3 所有隨訪數(shù)據(jù)來自病歷記錄或患者訪問醫(yī)生或?qū)颊唠娫挷稍L。

1．4 應(yīng)用SPSS 13．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)結(jié)果均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

55例患者中有2例（3．63%）圍手術(shù)期死亡（1例術(shù)后低心排綜合征，1例嚴(yán)重肺部感染）。所有存活患者ICU時間為0．06～21．4（4．2±3．2）d，術(shù)后住院時間為1～25．7（12．6±4．7）d。術(shù)后并發(fā)癥包括低心排量綜合征3例（17．8%），術(shù)后延遲通氣9例（16．4%），術(shù)后二次氣管插管1例（1．8%），術(shù)后腦中風(fēng)1例（1．8%），術(shù)后腎功能衰竭3例（17．8%），術(shù)后新發(fā)房顫4例（18．2%），30例（90．9%）患者術(shù)后仍然存在心房顫動。手術(shù)后2周內(nèi)LVEDD顯著降低（P＜0．001）。LVESD顯著降低（P＜0．001）。術(shù)后LVEF有所降低（P＜0．001）。術(shù)后FS亦較術(shù)前減低（P＜0．001）。見表1。

至2014年12月，38例（71．69%）患者得到隨訪，隨訪時間為19～179（98．41±50．29）個月，至今存活患者33例（86．84%），其中10例患者心功能Ⅰ級，20例患者心功能Ⅱ級，2例患者心臟功能Ⅲ級，1例心功能Ⅳ級。隨訪期間死亡5例（13．15%），失訪15例（28．3%）。因心臟原因死亡者3例，占死亡人數(shù)的60．0%。死亡主要原因?yàn)槁孕墓δ懿蝗?。非心臟原因死亡的疾病為尿毒癥及腦出血。術(shù)后1年隨訪38例，存活37例，存活率97．4%，術(shù)后5年隨訪22例，存活20例，存活率達(dá)90．9%；術(shù)后10年隨訪11例，存活9例，存活率達(dá)81．8%。現(xiàn)存活患者LVEDD進(jìn)一步減小達(dá)（50．0±7．8）mm，與術(shù)后圍術(shù)期相比有明顯縮?。≒＜0．001），其中16例患者（48．5%）LVEDD＜50 mm。LVEF術(shù)后較術(shù)前水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，從術(shù)前（58．6±9．4）%到術(shù)后（58．3±12．2）%，P＝0．93。術(shù)后縮短分?jǐn)?shù)（32．2±8．0）%與術(shù)前相比亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0．62）。無患者行二次手術(shù)。

表1 患者手術(shù)前后及隨訪的心功能對比（n＝38，s）

表1 患者手術(shù)前后及隨訪的心功能對比（n＝38，s）

注：與術(shù)前比較*P＜0．01；與術(shù)后比較＃P＜0．01。

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 隨訪LVEDD（mm） 71．6±5．5 58．1±7．6*50．0±7．8＃LVEF（%） 58．5±10．1 52．2±9．1 58．3±12．2 LVESD（mm） 54．6±5．6 45．9±6．7*—FS（%） 31．0±6．5 26．3±5．2*—

3 討 論

3．1 慢性二尖瓣反流的病因分析 二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是一種常見的心臟瓣膜?。?］。分為原發(fā)性MR和繼發(fā)性MR，兩者病因不同，本組研究對象均為原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全。原發(fā)性MR的病理形態(tài)表現(xiàn)為瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌病變致瓣葉對合不全進(jìn)而導(dǎo)致收縮期血流從左心室反流入左心房。在發(fā)達(dá)國家中，二尖瓣脫垂是二尖瓣關(guān)閉不全的主要病因［2］。年輕患者因黏液樣變性致瓣葉、腱索冗長，瓣葉對合不全，年老患者因纖維彈性喪失致腱索斷裂，瓣葉不能對合。本組患者中，退行性變者23例（占41．8%），其它病因主要是風(fēng)濕性瓣膜病，先天發(fā)育異常，感染性心內(nèi)膜炎等。該組患者中病因?yàn)轱L(fēng)濕性19例（34．5%），先天性12例（21．8%），感染性1例（1．9%）。以往風(fēng)濕性瓣膜病是我國二尖瓣關(guān)閉不全最常見的原因，但近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，退行性變致二尖瓣關(guān)閉不全患者逐漸增多，二尖瓣關(guān)閉不全的病因構(gòu)成較前有所變化，在經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的城市尤為明顯，此類患者往往發(fā)病隱匿，左心功能不全癥狀出現(xiàn)較晚，而不可逆性的左心室重構(gòu)對患者的治療及預(yù)后影響極大，這一點(diǎn)需引起重視。

3．2 隨訪結(jié)果分析 本組患者術(shù)后5年的存活率達(dá)90．9%，術(shù)后10年的存活率達(dá)81．8%，該結(jié)果接近上海張寶仁等［3］報道的5年存活率（89．46±1．35）%，10年存活率（86．5±1．9）%。本組患者LVEDD為（71．6±5．5）mm，LVESD為（54．6±5．6）mm，LAD為（67．9±15．7）mm，而室間隔厚度為（10．0±1．5）mm，可見二尖瓣關(guān)閉不全引起的巨大左室主要以離心性擴(kuò)大為主，室間隔及左室后壁未見明顯肥厚。巨大左室患者換瓣術(shù)后LVEDD和LVESD呈進(jìn)行性縮小，與國內(nèi)［4－6］及國外相關(guān)研究［7－9］相符，尤以術(shù)后早期內(nèi)縮小程度最顯著。但隨訪至術(shù)后10年以上，仍有部分患者未能恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。提示二尖瓣關(guān)閉不全患者長期形成的巨大左室，在術(shù)后相當(dāng)長的時間內(nèi)不能完全恢復(fù)至正常范圍。盡管術(shù)前患者LVEF（58．5±10．1）%，大部分在正常水平，但多已伴有左室功能的下降［10］。該組患者術(shù)后早期LVEF和FS反而較術(shù)前有所下降，術(shù)后6個月逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，直至術(shù)后1～2年以上才基本恢復(fù)至正常范圍。分析可能原因包括［11－15］：術(shù)前瓣膜關(guān)閉不全引起左心室容量負(fù)荷增加，出現(xiàn)LVEF正常，但并不代表真實(shí)的左心功能，實(shí)際上由于長期過度前負(fù)荷及心肌做功和耗氧量增加，已經(jīng)對左心室功能造成了一定的損害；體外循環(huán)手術(shù)本身對心肌的損傷；以重度二尖瓣關(guān)閉不全為主的病變，術(shù)后左心室后負(fù)荷突然增加，而前負(fù)荷變小，對左心室功能有負(fù)性影響。所以LVEF并不能作為術(shù)后左心功能改善的評價指標(biāo)［16］。

3．3 巨大左心室的形成機(jī)制 術(shù)前患者因慢性二尖瓣關(guān)閉不全造成的左室、左房容量負(fù)荷增加，為適應(yīng)不斷升高的左室、左房內(nèi)壓力，進(jìn)一步引起左心室擴(kuò)大或同時伴有左心室肥厚以及左心室順應(yīng)性下降，舒張功能受損［17－18］。嚴(yán)重者會出現(xiàn)心肌結(jié)構(gòu)的不可逆病理損害，導(dǎo)致心肌收縮和舒張功能的顯著下降，表現(xiàn)為患者癥狀加重，左心室容積的長期嚴(yán)重超載導(dǎo)致巨大左心室的形成［19］。二尖瓣關(guān)閉不全一旦合并巨大左心室，往往提示左心室心肌已出現(xiàn)明顯的病理損害，是外科手術(shù)的高危因素［20］。此前臨床上一般將LVESD≥50 mm和／或LVEDD≥70 mm者認(rèn)為是巨大左心室［21］。根據(jù)最新的美國心臟瓣膜指南［2］，該組將LVEDD≥65 mm者認(rèn)為是巨大左心室。細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)改變以及膠原交聯(lián)的減少，使細(xì)胞外基質(zhì)更容易退化。動物模型表明細(xì)胞外基質(zhì)的逐步喪失伴隨著心肌細(xì)胞的延長和心肌細(xì)胞與基質(zhì)成分的黏附結(jié)構(gòu)的損失［22］。這些變化有助于左室擴(kuò)張和功能障礙的進(jìn)展。慢性瓣膜關(guān)閉不全的患者左心室不斷擴(kuò)大，但由于左心室儲備能力巨大，可在很長時間內(nèi)無癥狀，直至出現(xiàn)左心功能失代償。

3．4 外科治療策略 手術(shù)是治療二尖瓣關(guān)閉不全最好的方法。目前，手術(shù)方式主要為MVP、MVR。外科手術(shù)的目標(biāo)是：降低長期死亡率，一定程度改善心室重塑，保留左心室功能。手術(shù)時機(jī)的選擇應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：① 巨大左心室患者術(shù)前積極強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)心肌等藥物治療改善心功能；② 左心室擴(kuò)大不是手術(shù)的絕對禁忌，此類患者不同于繼發(fā)性心肌梗死后的二尖瓣關(guān)閉不全，過長時間的術(shù)前準(zhǔn)備對于擴(kuò)大的左心室無明顯受益，建議在適當(dāng)準(zhǔn)備后對手術(shù)持積極態(tài)度。術(shù)中的處理是術(shù)后早期心臟功能明顯改善的保障，本組主要措施有：① 行二尖瓣成形或盡量保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)，保證足夠的牽拉作用對改善術(shù)后左心室的收縮功能，防止左心室后壁破裂具有重要作用［23］。② 糾正三尖瓣反流。對明確的三尖瓣反流或三尖瓣環(huán)擴(kuò)大者，行Devega成形術(shù)或瓣環(huán)成形術(shù)，以利術(shù)后心功能的恢復(fù)。③合并巨大左心房者，同時行左心房折疊術(shù)，以使左心血流方向正常化，有利于降低術(shù)后低心排血量綜合征和呼吸衰竭的發(fā)生［24］。④ 復(fù)跳后，繼續(xù)輔助循環(huán)，一般為主動脈阻斷時間的1／4～1／3，待心臟收縮有力，心率及心律穩(wěn)定后，停止體外循環(huán)。圍術(shù)期處理重點(diǎn)注意：①適量補(bǔ)充膠體液，提高膠體滲透壓，適當(dāng)利尿，嚴(yán)格限制晶體液人量。②在保證心臟的正常容量負(fù)荷同時，早期使用多巴胺、腎上腺素等正性肌力藥物支持心臟功能，必要時盡早使用主動脈球囊反搏［25］或左室輔助裝置輔助心功能［26－27］，根據(jù)情況安裝心外膜起搏導(dǎo)線，必要時可予心臟同步化治療。③圍術(shù)期根據(jù)血壓水平適當(dāng)給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑／腎上腺素能受體結(jié)合劑類藥物口服，改善心臟形態(tài)［28－29］。④ 本組患者均在術(shù)后盡早給予營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥。術(shù)后早期6～12個月內(nèi)繼續(xù)應(yīng)用洋地黃和／或利尿劑治療以進(jìn)一步改善心功能。

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Study of surgical treatment for mitral regurgitation associated with dilated left ventricle

Shang Liang，Jiang Sheng－li，Ren Chong－lei，Wang Ming－yan，Gao Chang－qing
Department of Cardiovascular Surgery of PLA General Hospital，Institute of Cardiac Surgery of PLA，Beijing 100853，China

Jiang Sheng－li，Email：Jiangsl301＠sina．com

ObjectiveTo report the surgical outcome of mitral valve surgery for isolated chronic mitral insufficiency with severely dilated left ventricle（LV）．MethodsBetween January 2000 and December 2012，55 patients（35 male and 20 female）with a mean age of（40．5±15．1）years，underwent MVR or MVP at PLA general Hospital．Rheumatic MR was found in 19 cases（34．5%），congenital MR in 12 cases（21．8%）and infectious MR in 1 cases（1．9%）．17 patients were in NYHA functional class II，34 in classⅢand 4 in classⅣ．The C／T ratio was 0．71±0．16 on chest x－ray．The clinical course was 0．3－38（19．5±11．3）years．Electrocardiogram（ECG）showed 33 patients（60%）had atrial fibrillation．Echocardiogram（UCG）showed severe or moderate MR and LV hypertrophy in all patients．LVDD was：65．0－91．0（71．6±5．5）mm；Left ventricular end－systolic dimension（LVESD）was 45．6－75．2（54．6± 5．6）mm；Left ventricular end－diastolic volume index（LVEDDI）was 28．8－68．3（42．5±7．5）mm／m2；Left ventricular end－diastolic volume index（LVEDVI）was 21．8－50．0（32．4±6．3）mm／m2；Left atrial diameter was 43．0－110．0（67．9±15．7）mm；Ejective fraction was 30．0%－79．0%（59．5±10．1）%；Interventricular septum was 6－13（10．0±1．5）mm．ResultsTwo of 55 cases died in the peri－operative period（3．63%）．Two weeks after surgery the UCG showed a reduction of left ventricle diastole diameter（LVEDD）from（71．6±5．5）to（58．1±7．6）mm（P＜0．001）．A total of 38 cases（71．69%）were successful followed．In themean follow－up of 19－179（98．41±50．29）months，33 patients（86．4%）survived，with 10 patients in NYHAclass I，20 in class II，2 in class III，and 1 in class IV．5 deaths（13．15%）were noted during the follow－up，including 3（60%）cardiac death．The non－cardiac deathsincludeduremia and cerebral hemorrhage．The LVEDD further decreased from（58．1±7．6）to（50．0±7．8）mm after discharge（P＜0．001）．ConclusionMitral valve replacement is indicated in patients with mitral insufficiency and severely dilated left ventricles，and the intervention has the potential to restore theLV volume．

Mitral valve regurgitation；Severely dilated left ventricle；Cardiac surgery．

2015-01-26）

2015-02-02）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．08

解放軍總醫(yī)院臨床扶持基金（2012FC－TSYS－3043）

100853北京，中國人民解放軍總醫(yī)院心血管外科

姜勝利，Email：Jiangsl301＠sina．com