康斯特保護(hù)液在冠狀動脈旁路移植術(shù)中的臨床應(yīng)用

馬 蘭，王加利，張 濤，文 宇

·臨床研究·

康斯特保護(hù)液在冠狀動脈旁路移植術(shù)中的臨床應(yīng)用

馬 蘭，王加利，張 濤，文 宇

目的探討康斯特保護(hù)液（HTK液）在冠狀動脈旁路移植術(shù)中的體外循環(huán)管理策略。方法回顧本院2012年9月至2014年9月296例冠狀動脈旁路移植手術(shù)，常規(guī)建立體外循環(huán)，主動脈阻斷后灌注HTK液，停搏液經(jīng)腔房管完全回流入體外循環(huán)系統(tǒng)，觀察轉(zhuǎn)流過程HTK液對患者的各項(xiàng)重要的生命指標(biāo)的影響。結(jié)果大量冷晶體液進(jìn)入體外循環(huán)系統(tǒng)，阻斷后的血鉀、血鈉、紅細(xì)胞比容及膠體滲透壓均較灌注前有顯著變化（P＜0．05）。結(jié)論HTK液對內(nèi)環(huán)境的影響大，需要灌注師熟悉HTK液的影響特點(diǎn)，及時(shí)將各項(xiàng)指標(biāo)調(diào)整到正常范圍，將HTK液對內(nèi)環(huán)境的不良影響降至最低。

HTK液；體外循環(huán)；冠狀動脈旁路移植術(shù)

近年來隨著冠心病發(fā)病率的提高，實(shí)行冠狀動脈旁路移植手術(shù)的患者數(shù)量越來越多，患者術(shù)前就會出現(xiàn)堵塞部位心肌細(xì)胞的缺血甚至梗死，心功能出現(xiàn)不同程度的損傷，術(shù)中良好的心肌保護(hù)對術(shù)后患者恢復(fù)很重要。康斯特保護(hù)液（HTK液）是一種細(xì)胞內(nèi)液型的心臟停搏液，其良好的心肌保護(hù)效果和停搏時(shí)間較長的優(yōu)點(diǎn)得到了業(yè)內(nèi)的公認(rèn)［1］。由于冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)中不切開右心房，灌注的停搏液經(jīng)冠狀靜脈竇完全回流入體外循環(huán)系統(tǒng)，短時(shí)間內(nèi)大量冷晶體液的進(jìn)入，會對轉(zhuǎn)流過程中患者的生命指標(biāo)產(chǎn)生影響，作者對本院2012年9月至2014年9月296例冠狀動脈旁路移植手術(shù)進(jìn)行回顧分析，將轉(zhuǎn)流過程中HTK液的影響做一分析。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2012年9月至2014年9月296例冠狀動脈旁路移植手術(shù)，其中常規(guī)手術(shù)271例，急診手術(shù)25例；男性201例，女性95例；年齡32～83（57．6±16．6）歲；體重51～110（72．0±18．0）kg。

1．2 方法 體外循環(huán)均采用人工心肺機(jī)（Jostra 20型）和可密閉的膜式氧合器（SX－18 Terumo），配套的成人管道，Nova血?dú)怆x子分析機(jī)（美國），Terumo CX HC－11S超濾器。預(yù)充液為乳酸林格1 000 ml，5%白蛋白500 ml，根據(jù)血?dú)饧半娊赓|(zhì)檢測結(jié)果加入5%碳酸氫鈉、20%甘露醇、10%濃氯化鈉及懸浮紅細(xì)胞，應(yīng)用超濾器。按常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈后通過主動脈根部進(jìn)行順行灌注4℃HTK液，按25～35 ml／kg的量以90～120 mm Hg灌注壓力進(jìn)行灌注，并在10 min內(nèi)灌注結(jié)束［2］，停搏過程中如出現(xiàn)心電活動則再通過主動脈根部或吻合血管橋灌注，直至心電活動消失。灌注過程中的HTK液通過腔房管全部引流入體外循環(huán)系統(tǒng)。

1．3 觀察指標(biāo) HTK液的灌注量、超濾液量、最低鈉離子濃度、10%氯化鈉補(bǔ)充量、最高鉀離子濃度、5%碳酸氫鈉用量、液體正負(fù)平衡量、紅細(xì)胞比容（Hct）、最低膠體滲透壓（COP）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 體外循環(huán)時(shí)間45～150（95．2±25．7）min；升主動脈阻斷時(shí)間31～120（71．8±22）min；HTK液的灌注量1 500～3 500（2 102．9±424．3）ml；超濾液量3 000～7 000（5227±1130．5）ml，體外循環(huán)中液體總量大部分為負(fù)平衡（231／296），負(fù)平衡液量50～3 100（1 028．2±535．8）ml；自動復(fù)蘇率88%（259／296）；5%碳酸氫鈉的用量250～550（295±80）ml；10%氯化鈉6～10（6．5±1．0）g；去氧腎上腺素用量10～40（8．3±3．7）mg。HTK液灌注前后血鉀離子、鈉離子、紅細(xì)胞比容（Hct）和膠體滲透壓變化見表1。

表1 HTK液灌注前后的變化（n＝296，s）

表1 HTK液灌注前后的變化（n＝296，s）

注：與阻斷前和停機(jī)時(shí)相比*P＜0．05。

分組 鉀離子 鈉離子 Hct COP（mmol／l） （mmol／l） （%） （omos／l）阻斷前 3．7±0．5 137±6 0．37±0．05 25±4灌注后 4．5±1．3*112±10*0．23±0．07*18±3*停機(jī)時(shí) 3．9±1．2 136±8 0．36±0．03 23±2

2．2 所有患者均順利停機(jī)，停機(jī)后多巴胺用量（5．0 ±1．7）μg／（kg·min），多巴胺使用時(shí)間（60±19）h，呼吸機(jī)使用時(shí)間（46±15）h，ICU停留時(shí)間（3．0± 1．5）d。

3 討 論

HTK液使用簡單、安全、一次性灌注，一般術(shù)中只需灌注一次，心臟缺血時(shí)間可達(dá)3 h［3］。不會因?yàn)楣嘧⑼２憾袛嗍中g(shù)，受到廣大心臟外科醫(yī)生青睞。但4℃的HTK液以30～40 ml／kg進(jìn)行灌注，會導(dǎo)致一次停搏液的灌注量大［4］，相當(dāng)于增加正常成年人約50%的血容量，大量晶體液的進(jìn)入會影響到患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及酸堿平衡，需要及時(shí)調(diào)整各項(xiàng)生命指標(biāo)至正常范圍。

3．1 低鈉停搏是HTK液的停搏特點(diǎn)，鈉離子的濃度為15 mmol／l，灌注過程中短時(shí)間內(nèi)大量的HTK液通過腔房管引流入體外循環(huán)系統(tǒng)，會造成中、重度的稀釋性低鈉血癥，需要及時(shí)補(bǔ)充濃氯化鈉，否則易出現(xiàn)重要器官的水腫。

3．2 盡管HTK液中鉀離子的濃度只有9 mmol／l，與含血停搏液20～30 mmol／l的高鉀相比減少了對冠脈內(nèi)皮的損傷［5］，但由于一次停搏液的灌注量大，亦容易出現(xiàn)高鉀血癥，影響到心臟的自動復(fù)蘇和早期心功能的恢復(fù)，因此需要引起灌注師的關(guān)注，在升主動脈開放前要對高鉀的進(jìn)行適當(dāng)處理，如給予少量的胰島素、適量碳酸氫鈉堿化血液、復(fù)跳后加入氯化鈣［6］或應(yīng)用平衡超濾將鉀離子稀釋濾除等方法。

3．3 灌注大量的HTK液對血液的稀釋作用也很強(qiáng)大，均需使用超濾器將多余的水分濾除，尤其是對于老年女性。此外，大量晶體液的進(jìn)入對膠體滲透壓的降低作用也很明顯。HTK液在4℃時(shí)pH值為7．3，偏酸性，因此需要加入較大量的碳酸氫鈉液體才能維持酸堿平衡。低溫、血液稀釋、pH值偏酸等因素造成HTK液在灌注過程中特別容易出現(xiàn)低灌注壓，需大量應(yīng)用縮血管藥物才能維持較為合理的灌注壓力。

雖然HTK液良好的心肌保護(hù)作用得到了業(yè)內(nèi)的公認(rèn)，但當(dāng)短時(shí)間內(nèi)大量冷HTK液進(jìn)入到體外循環(huán)系統(tǒng)，其對患者內(nèi)環(huán)境的影響是巨大的，需要灌注師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)做出調(diào)整，將對患者的不利影響降到最低。

［1］ 邢家林，龔慶成，李蔚然．康斯特保護(hù)液與其它心臟停搏液心肌保護(hù)作用比較［J］．中國體外循環(huán)雜志，2006，4（1）：5－8．

［2］ 宋怡，李華，楊鴻生，等．康斯特保護(hù)液對紫紺型先天性心臟病未成熟心肌保護(hù)效果的臨床研究［J］．中國體外循環(huán)雜志，2009，7（1）：23－25．

［3］ Liu J，F(xiàn)eng Z，Zhao J，et al．The myocardial protection of HTK cardioplegic solution on the long－term ischemic period in pediatric heart surgery［J］．ASAIO J，2008，54（5）：470－473．

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［6］ 丁振元，李佳春，王加利，等．體外循環(huán)中高血鉀不同處理方法研究［J］．中國體外循環(huán)雜志，2005，3（1）：20－22．

Clinical application of custodiol solution in coronary artery bypass grafting

Ma Lan，Wang Jia－li，Zhang Tao，Wen Yu
Department of Cardiovascular Surgery of PLA General Hospital，Institute of Cardiac Surgery of PLA，Beijing 100853，China

ObjectiveTo discuss the management of custodiol（HTK）solution in coronary artery bypass grafting．MethodsFrom Sept．2012 to Sept．2014，a total of 296 patients underwent coronary artery bypass grafting．Extracorporeal circulation was established regularly．HTK solution was perfused after the aorta block and went to extracorporeal circulation through the circuit．The changes of vital indexes were observed during perfusion．ResultsCold crystalloid solution that entered extracorporeal circulation resulted in significant changes，including：potassium，colloid osmotic pressure，serum sodium，hematocrit（P＜0．05）．ConclusionAs HTK solution has great influence on internal environment，perfusionistshaveto be familiar with features of HTK solution and adjust the indicators to the normal range to keep the impact of HTK solutionto the minimum．

HTK solution；Extracorporeal circulation；Coronary artery bypass grafting

2015-01-13）

2015-01-26）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．12

100853北京，中國人民解放軍總醫(yī)院心血管外科