嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長的分析

楊正兵，周智恩，張利兵，周春龍

·臨床研究·

嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長的分析

楊正兵，周智恩，張利兵，周春龍

目的總結(jié)嬰幼兒心臟手術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長病例的臨床特點(diǎn)，探討發(fā)生呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長患者的危險(xiǎn)因素和防治措施。方法將2012年1月至2013年6月在本院ICU收治的512例先天性心臟病行心內(nèi)直視手術(shù)嬰幼兒患者納入研究中，其中男250例，女262例；年齡1～36個(gè)月。全部患者均在體外循環(huán)下行心內(nèi)畸形根治術(shù)。根據(jù)術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間是否延長，將512例患者分為兩組，組Ⅰ：75例，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長（≥48 h）；組Ⅱ：437例，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間不延長（＜48 h）。先對各變量進(jìn)行單因素分析，然后將分析有意義的變量納入Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。結(jié)果組Ⅰ死亡8例，病死率為10．7%；發(fā)生呼吸功能衰竭45例，低心排血量12例，腦卒中2例，多器官功能衰竭5例。logistic多因素分析結(jié)果顯示：急診手術(shù)（0R＝16．468），體外循環(huán)時(shí)間＞150 min（OR＝4．398），二次體外循環(huán)（OR＝18．653），術(shù)后入ICU時(shí)PaO2／FiO2＜300 mm Hg（OR＝4．606），術(shù)后48 h每公斤體重胸腔引流液總量＞18 ml（OR＝5．666）為嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論臨床上可根據(jù)體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中是否二次體外循環(huán)支持、術(shù)后PaO2／FiO2、術(shù)后48 h每公斤胸腔引流液總量預(yù)測術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間是否延長。

嬰幼兒；心內(nèi)直視手術(shù)；呼吸機(jī)支持；危險(xiǎn)因素

病情危重的嬰幼兒患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長較常見，使住ICU時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加［1］。本研究旨在探討影響患者心內(nèi)直視手術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素，為幫助嬰幼兒患者術(shù)后早日脫離呼吸機(jī)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 研究對象和分組 將2012年1月至2013年6月本院ICU收治的512例先天性心臟病行心內(nèi)直視手術(shù)嬰幼兒患者納入研究中，其中男250例，女262例；年齡1～36個(gè)月。全部患者均在體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下行心內(nèi)畸形根治術(shù)，術(shù)后患者均帶氣管插管返ICU監(jiān)護(hù)。根據(jù)術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間是否延長，將512例患者分為兩組，組Ⅰ：75例，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長（≥48 h）；組Ⅱ：437例，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間不延長（＜48 h）。兩組患者的臨床資料見表1。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后呼吸功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后呼吸功能衰竭的定義一直存在爭議，本研究以呼吸機(jī)輔助通氣總時(shí)間超過48 h或全麻拔管6 h后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫，低氧血癥，高碳酸血癥或呼吸性酸中毒等表現(xiàn)，需要再次氣管內(nèi)插管進(jìn)行機(jī)械通氣控制或輔助通氣。低心排的診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合以下5項(xiàng)中的兩項(xiàng)以上：①收縮壓下降超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%，持續(xù)2 h或以上。②尿量每小時(shí)＜0．5 ml／kg，持續(xù)2 h或以上。③ 中心靜脈壓＞13 mm Hg，持續(xù)2 h或以上。④中心體溫與體表體溫之差＞5℃，持續(xù)2 h或以上，導(dǎo)致四肢發(fā)涼。⑤ 心臟指數(shù)（CI）＜2．5 L／（min·m2）。

1．3 方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS11．5軟件完成統(tǒng)計(jì)，對各變量先進(jìn)行單因素分析，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)或方差分析，分類變量采用X2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；然后將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸分析，采用向前逐步法。P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 臨床結(jié)果 組Ⅰ死亡8例，病死率為10．7%；發(fā)生呼吸功能衰竭45例（57．1%），低心排血量12例（16．0%），腦卒中2例（2．7%），多器官功能衰竭5例（6．7%）。組Ⅱ死亡12例，病死率為2．75%；發(fā)生呼吸功能衰竭32例（7．3%），低心排血量36例（76．6%），腦卒中4例（8．5%），多器官功能衰竭8例（1．8%）。

2．2 單因素分析結(jié)果 組Ⅰ患者急診手術(shù)率、重度肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率、二次體外循環(huán)支持率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后48 h每公斤體重胸腔引流液和輸血總量大于組Ⅱ（P＜0．05）；而術(shù)后血漿白蛋白、術(shù)后入ICU時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）／吸入氧濃度（FiO2）低于組Ⅱ（P＜0．05）。見表1。

2．3 logistic多因素分析結(jié)果 急診手術(shù)率，體外循環(huán)時(shí)間＞150 min，二次體外循環(huán)，術(shù)后入 ICU時(shí)PaO2／FiO2＜300 mm Hg，胸腔引流液總量＞300 ml，術(shù)后多器官功能衰竭為嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

注：術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)、肌酐、白蛋白、白細(xì)胞、PO／FiO均為術(shù)后返回ICU之時(shí)指標(biāo)。

臨床資料 組Ⅰ（n＝75） 組Ⅱ（n＝437） t值／X2值 P值年齡（mo） 14．4±3．3 14．3±4．6 0．033 0．871男／女（n） 40／35 210／227 2．157 0．142體重（kg） 16．52±9．12 16．64±9．32 0．056 0．789重度肺動(dòng)脈高壓（n，%） （32）42．7 （45）10．3 52．910 0．000心功能（Ⅲ或Ⅳ級）（n，%） （20）26．67 74（16．93） 2．652 0．000 PaO2（mm Hg） 80．35±8．42 83．01±6．24 0．434 0．586 PaCO2（mm Hg） 37．04±2．75 39．02±8．42 1．238 0．161疾病種類單純心臟畸形（n，%） （31）41．3 （238）54．5 4．34 0．056復(fù)合心臟畸形（n，%） （36）48．0 （122）27．9 1．376 0．241復(fù)雜心臟畸形（n，%） （8）18．7 （77）17．6 0．726 0．421急診手術(shù)（n，%） （8）10．7 （4）0．9 2．764 0．000體外循環(huán)時(shí)間（min） 136．4±52．0 92．9±42．2 －4．365 0．000主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min） 90．1±45．4 68．0±36．1 －4．668 0．000二次CPB支持（n，%） （4）5．33 （2）0．5 2．375 0．000術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥（n，%） （64）85．3 （88）20．1 52．910 0．000術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)（%） 55．8±13．1 60．0±9．0 4．464 0．051術(shù)后肌酐（μmol／L） 81．4±17．8 78．8±14．9 －1．485 0．138術(shù)后白蛋白（g／L） 38．6±2．5 41．0±4．4 1．578 0．010術(shù)后白細(xì)胞（×109／L） 10．51±1．90 10．45±1．54 0．030 0．886術(shù)后PaO2／FiO2（mm Hg） 203．0±35．7 388．5±52．4 4．998 0．000呼吸機(jī)輔助時(shí)間（min） 62．8±21．6 16．1±6．4 －11．942 0．000術(shù)后48 h引流液總量（ml／kg） 25．76±8．60 11．14±6．63 －4．816 0．000術(shù)后48 h輸血總量（ml／kg） 20．56±7．60 12．52±6．46 －3．764 0．000

表2 512例患者的logistic多因素分析結(jié)果（±s）

表2 512例患者的logistic多因素分析結(jié)果（±s）

變量 回歸系數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)誤 OR值 95%可信區(qū)間 P值急診手術(shù) 2．846 0．924 6．468 2．986～110．868 0．000 CPB時(shí)間＞150 min 1．482 0．380 4．398 2．091～9．256 0．000二次CPB 2．924 0．932 18．653 3．001～115．954 0．000術(shù)后PaO2／FiO2＜300 mm Hg 1．527 0．476 4．606 1．811～11．719 0．000每公斤體重胸腔引流液總量＞18 ml 1．734 0．626 5．666 1．663～19．307 0．006

3討論

由于嬰幼兒的多數(shù)器官尚處于未成熟狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于大齡兒童，呼吸機(jī)輔助時(shí)間往往延長，可增加呼吸道并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道心內(nèi)直視手術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長者的呼吸相關(guān)性肺炎明顯增加［2］。因此，在允許的情況下應(yīng)盡早撤離呼吸機(jī)，減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

危重嬰幼兒的急診手術(shù)治療在國內(nèi)還未廣泛開展，對于“危重狀態(tài)”的判定和手術(shù)時(shí)機(jī)的把握尚沒有統(tǒng)一意見。本組急診病例在較低年齡段比例偏高，同時(shí)呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長，病死率亦高。這可能是因?yàn)榧痹\手術(shù)患兒往往病情復(fù)雜，伴有紊亂的循環(huán)病理生理特性，增加了手術(shù)危險(xiǎn)性和圍術(shù)期監(jiān)護(hù)困難，導(dǎo)致術(shù)后多器官并發(fā)癥，呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長，死亡率較高。因此，選擇拔管時(shí)機(jī)及手術(shù)適應(yīng)證十分重要。

隨著CPB技術(shù)的快速發(fā)展，心臟手術(shù)后與CPB相關(guān)的并發(fā)癥和死亡大大減少［3］，但CPB時(shí)間仍是術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素，長時(shí)間CPB可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和病死率［4］。本組多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CPB時(shí)間＞150 min是術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；同時(shí)發(fā)現(xiàn)二次CPB亦是術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)樾g(shù)中心內(nèi)畸形矯治不滿意，被迫二次CPB，且CPB時(shí)間將明顯延長，二次CPB導(dǎo)致肺再灌注損傷，加劇了全身炎癥反應(yīng)，對各個(gè)重要器官損傷較大，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率增加，進(jìn)而使呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長。

術(shù)后入ICU時(shí)PaO2／FiO2＜300 mm Hg也是導(dǎo)致呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這既是嬰幼兒患者呼吸功能受到嚴(yán)重沖擊的一個(gè)重要表現(xiàn)，也是呼吸功能衰竭的有力預(yù)測因子。這可能是由于小兒代償能力低下，先天性心臟病異常的血流動(dòng)力學(xué)可嚴(yán)重影響其呼吸功能和肺血管發(fā)育，大量左向右分流導(dǎo)致肺充血，易誘發(fā)肺部感染，肺血管壓力和阻力增高；持續(xù)肺動(dòng)脈高壓又加重患兒心力衰竭，呼吸困難，形成惡性循環(huán)。右向左分流伴肺動(dòng)脈狹窄或肺動(dòng)脈閉鎖患兒，術(shù)前處于缺血狀態(tài)，伴隨肺血管發(fā)育不良的肺支氣管也可能存在發(fā)育缺陷。部分患兒兩側(cè)肺血不平衡，術(shù)后肺血增多側(cè)肺血管床暫時(shí)無法受納而致肺間質(zhì)滲出，影響患兒術(shù)后的呼吸功能。此外，CPB術(shù)中預(yù)充與血液稀釋、降溫、血液成分與人工管道接觸、非生理性的低血壓休克、細(xì)胞機(jī)械力破壞后細(xì)胞碎片的形成，以及微氣泡的形成、再灌注損傷、輸血、內(nèi)毒素等的損傷因素作用于機(jī)體，引發(fā)肺部損傷，易誘發(fā)呼吸窘迫綜合征［5］。同時(shí)本組資料還提示，術(shù)后48 h每公斤體重胸腔引流液總量＞18 ml是呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)樾g(shù)后發(fā)生大出血或持續(xù)性出血，患者在術(shù)后須持續(xù)鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣，輸注大量庫血，甚至二次開胸，加重對肺的損傷，致使呼吸機(jī)使用時(shí)間延長［6］。

本研究結(jié)果顯示：急診手術(shù)，CPB時(shí)間＞150 min，二次CPB，術(shù)后入 ICU時(shí)氧和指數(shù)＜300 mm Hg，術(shù)后48 h每公斤體重胸腔引流液總量＞18 ml為嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與唐白云［7］等的報(bào)道相似。

本研究為回顧性研究，需要進(jìn)行前瞻性的研究進(jìn)一步探索心內(nèi)直視手術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素，在圍術(shù)期內(nèi)盡量避免危險(xiǎn)因素，以減少呼吸機(jī)輔助時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ Rajakaruna C，Rogers CA，Angelini GD，et al．Risk factors for and economic implications of prolonged ventilation after cardiac surgery［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130（5）：1270－1277．

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［6］ 周智恩，孫小圣，嚴(yán)善秀，等．兒心內(nèi)直視手術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)因素與防治對策 ［J］．中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2009，16（5）：435－437．

［7］ 唐白云，童萃文，張希，等．心內(nèi)直視術(shù)后長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)支持的原因與防治 ［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2001，8（2）：132－133．

Clinical analysis of prolonged mechanical ventilation in infants after cardiopulmonary bypass

Yang Zheng－bing，Zhou Zhi－en，Zhang Li－bing，Zhou Chun－long
Department of Cardiac Surgery，Chengdu Woman and Children＇s Medical Center，Chengdu 610091，China；Department of Critical Care Medicine，Chengdu City Hospital on Integration of Chinese and Western medicine，Chengdu 610017，ChinaCorresponding author：Zhou Zhi－en，Email：zhouzhien2006＠163．com

ObjectiveTo investigate the high risk factor，and methods for prevention and treatment of prolonged mechanical ventilation（PMV）after cardiopulmonary bypass（CPB）．MethodsBetween January 2012 and June 2013，512 patients who underwent open heart surgery were divided into two groups based on themechanical ventilation longer than 48 hours or not（prolonged mechanical ventilation was defined as 48 hours or more）．GroupⅠ：75 patients required prolonged mechanical ventilation．GroupⅡ：437 patients did not require prolonged mechanical ventilation．Univariate and multivariate logistic regression analysis were used to identify the risk factors．ResultsThe mortality rate of groupⅠwas 10．7%（8／75）．The main causes of complication were respiratory failure（45 cases），low cardiac output syndrome（12 cases），stroke（2 cases）and multiple organ failure（5 cases）．Multivariate logistic regression analysis identified emergency operation（OR 16．468），CPB time＞150 min（OR 4．398），secondary CPB support（OR 18．653），PaO2／FiO2＜300 mm Hg（OR 4．606），the volume of post－operative drainage per kg＞18 ml（OR 5．666）as the risk factors．ConclusionThe patients with the risk factors need more preoperative care and post－operative care to avoid prolonged mechanical ventilation after CPB．

Infants；Cardiopulmonary bypass；Prolonged mechanical ventilation；Risk factors

2014-09-18）

2014-11-20）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．05

610091成都，成都市婦女兒童醫(yī)學(xué)中心心外科（楊正兵、張利兵、周春龍）；610017成都，成都市中西結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（周智恩）

周智恩，Email：zhouzhien2006＠163．com