血液回收技術對嬰幼兒心臟外科術后臨床結果的影響

繆 娜，楊 璟，杜中濤，楊 峰，江春景，郝 星，關 明，江 渝，徐 博，邢智辰，侯曉彤

·臨床研究·

血液回收技術對嬰幼兒心臟外科術后臨床結果的影響

繆 娜，楊 璟，杜中濤，楊 峰，江春景，郝 星，關 明，江 渝，徐 博，邢智辰，侯曉彤

目的評價心臟矯治術期間使用血液回收（CS）技術處理回輸術中出血及體外循環(huán)（CPB）管路余血對心臟外科患兒節(jié)約用血的意義和對臨床結果的影響。方法根據(jù)術中是否使用CS，將100例在CPB下行先天性心臟病矯治術的患兒隨機分為兩組：洗血球組（CS組，n＝50）和對照組（CON組，n＝50）。記錄兩組患兒圍術期紅細胞比容（Hct），術后輸入洗滌紅細胞（RBCs）、血漿及血小板量，術后肝腎功能，術后24 h胸腔引流量，升壓藥使用時間和機械通氣時間、ICU時間和住院時間，并進行統(tǒng)計學分析。結果兩組患兒均痊愈出院。術后輸入庫血量及術后輸血率CS組均明顯低于CON組（P＜0．05）。術后升壓藥使用時間CS組明顯低于CON組（P＜0．05）。兩組患兒其余指標及術后恢復情況無明顯差異（P＞0．05）。結論

體外循環(huán)；嬰幼兒；洗血球；輸血；心臟外科

體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下行心臟外科手術的新生兒及小嬰兒與成人相比在圍術期需要更大量的血制品的輸入［1－2］。該部分患者約占所有心臟外科患者的12%～20%，卻使用了幾乎80%的庫血用量［3］。越來越多的研究讓人們認識到無論是成人還是兒童患者，圍術期輸血與術后死亡率和并發(fā)癥率密切相關［4，5］。尤其兒童患者術后進行大量輸血，其并發(fā)癥和死亡風險將大大增加［6］。因此近年來人們通過微型化CPB設備、減少預充量、嚴格規(guī)范輸血指征、使用改良超濾（Modified ultrafiltration，MUF）等方法不斷地改進血液保護策略，最大限度地減少輸血。雖然成熟的先天性心臟病的矯治技術使得常規(guī)手術術中出血明顯減少，但在嬰幼兒，停止CPB后進行MUF，MUF完成后幾乎還有占據(jù)患兒總血容量10%的CPB管路余血會被丟棄［7］，所以，如何回收和處理這部分CPB管路余血成為節(jié)約用血方法中的一個重要內(nèi)容之一。因此，筆者假設血細胞回收（cell saver，CS）能成為針對嬰幼兒臨床節(jié)血的方法，本研究通過使用CS處理術中出血及CPB管路余血，觀察對嬰幼兒心臟術后出血、輸血以及臨床結果的影響，評價CS對嬰幼兒血液保護的意義。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇本院2014年8月至12月100例行先天性心臟病矯治術的患兒。入選標準：①年齡小于2歲，體重6～10 kg；②首次行常規(guī)擇期手術；③術前血紅蛋白濃度（Hb）120～140 g／L；④預計CPB時間1．5 h之內(nèi)。隨機分為2組，CS組（n＝50）使用CS回收清洗術中出血和CPB環(huán)路余血；對照組（n＝50）采用本院常規(guī)轉(zhuǎn)流計劃，MUF完成后丟棄CPB環(huán)路余血。

1．2 麻醉方法 兩組均采用芬太尼、力月西、阿端靜脈推注和吸入復合麻醉。橈動脈穿刺置管測壓，右頸內(nèi)靜脈放置雙腔深靜脈導管。常規(guī)監(jiān)測心電圖、橈動脈血壓、鼻咽溫、肛溫和尿量。

1．3 CPB方法 患兒采用Stockert C5型人工心肺機（意大利索林）或Jostra－HL20型人工心肺機（德國邁克唯），Terumo Baby RX05膜式氧合器，SORIN DHF 0．2血液超濾器，國產(chǎn)寧波菲拉爾嬰兒型動脈微栓過濾器和安貞醫(yī)院專用嬰兒型體外循環(huán)管道。預充液包括勃脈力A（上海百特）、20%人血白蛋白（美國百特）、5%碳酸氫鈉（安徽雙鶴）、甲潑尼龍（比利時輝瑞）10 mg／kg、肝素鈉（常州）15～20 mg。經(jīng)升主動脈和上、下腔靜脈插管建立CPB，切皮后經(jīng)靜脈給予肝素鈉3 mg／kg，檢測全血激活凝固時間（Active clotting time，ACT）大于 480 s后開始CPB。轉(zhuǎn)流中維持Hct≥0．22、平均動脈壓（MAP）35～45 mm Hg、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥70%。停機后常規(guī)MUF，保證CPB期間總入液量5～8 ml／kg，并盡可能回輸CPB管道余血后停止MUF。MUF后給予魚精蛋白4 mg／kg中和肝素。

1．4 CS使用方法 CS組患兒從切皮開始至閉合胸骨期間使用CS（Sorin XTRA血液回收／分離機和XTRABOWL 55型離心杯，意大利索林公司）。至患兒MUF結束后，額外加入300～400 ml生理鹽水至靜脈儲血罐，將CPB環(huán)路（包括靜脈儲血罐、氧合器、動脈過濾器、超濾器和連接管道）內(nèi)的血液全部回收至CS的儲血罐，進行清洗和濃縮。洗出的紅細胞立即回輸給患兒。

1．5 資料收集 記錄兩組患兒術前、術中及術后Hct、血小板計數(shù)、肝腎功能變化，圍術期輸入洗滌紅細胞（RBCs）、血漿及血小板量，術后24 h胸腔引流量，升壓藥使用時間、機械通氣時間、ICU時間、住院時間和死亡率等指標。

1．6 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計學處理利用SPSS16．0統(tǒng)計軟件包進行處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（s）表示，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，經(jīng)驗證方差均為齊性，組間比較采用多個獨立樣本的t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2．1 一般情況 兩組患兒年齡、體重、手術種類、CPB時間、主動脈阻斷時間、術前Hct均無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0．05），見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較（n＝50，s）

表1 兩組患兒一般情況比較（n＝50，s）

項目 CS組 CON組 P值年齡（mo） 7．5±3．7 7．9±4．0 NS體重（kg） 7．8±3．1 8．0±2．9 NS CPB時間（min） 62±17 59±19 NS主動脈阻斷時間（min） 42±21 39±17 NS轉(zhuǎn)流前Hct（L／L） 0．40±0．09 0．41±0．10 NS手術類型室間隔缺損修補術（n） 26 25房間隔缺損修補術（n） 12 14房間隔＋室間隔缺損修補術（n） 10 8部分心內(nèi)膜墊缺損修補術（n） 2 3

2．2 兩組患兒血液學參數(shù)及術后出血、輸血比較

CS組平均洗滌出紅細胞60～128（76）ml，得到Hct 55%～60%的RBCs。兩組患兒術中最低及停MUF后Hct無明顯差異（P＞0．05）。ICU 2 h、12 h及24 h Hct兩組無明顯差異（P＞0．05）。CS組術后24 h輸入庫血量明顯低于CON組（P＜0．05）。CS組圍術期輸血患兒的比例明顯低于CON組（P＜0．05）詳見表2。兩組患兒術后24 h胸腔引流量無明顯差異（P＞0．05）。升壓藥使用時間CS組患兒明顯低于CON組（P＜0．05）。其它參數(shù)兩組之間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0．05），詳見表3。

表2 兩組患兒血液學參數(shù)及升壓藥使用比較（n＝50，s）

表2 兩組患兒血液學參數(shù)及升壓藥使用比較（n＝50，s）

注：CS組與CON組比較*P＜0．05。

項目 CS組 CON組Hct（L／L）轉(zhuǎn)中最低 0．22±0．04 0．22±0．04 MUF后 0．31±0．09 0．31±0．08 ICU 2 h 0．32±0．08 0．31±0．09 ICU 12 h 0．32±0．09 0．31±0．10 ICU 24 h 0．33±0．09 0．33±0．09血小板（×109）術前 299．7±81．5 302．7±79．4術后1 d 220．5±79．7 211．6±72．7升壓藥使用時間（h） 24±8．9*29±9．3

表3 兩組患兒血制品的使用比較（n＝50，s）

表3 兩組患兒血制品的使用比較（n＝50，s）

注：CS組與CON組比較有統(tǒng)計學差異*P＜0．05。

項目 CS組 CON組預充庫血例數(shù)（n，%） 28（56） 29（58）CS洗出紅細胞量（ml） 76±25 0術后24 h輸庫血量（ml） 60±19*97±32術后未輸血患兒例數(shù)（n，%） 9（18）*4（8）術后24 h輸血漿量（ml／kg） 20±6．7 22±6．3術后輸血小板例數(shù)（n） 0 0術后24 h胸腔引流量（ml） 20±13 22±10

2．3 兩組患兒術后肝腎功能及恢復情況 兩組均無患兒發(fā)生嚴重肝腎功能損傷，均無二次開胸及死亡，所有患兒均順利治愈出院。兩組血漿白蛋白水平無明顯差異（P＞0．05）。兩組術后呼吸機時間、ICU時間及住院時間無明顯差別（P＞0．05），詳見表4。

表4 術后肝、腎功能及恢復時間比較（n＝50，s）

表4 術后肝、腎功能及恢復時間比較（n＝50，s）

項目 CS組 CON組肝、腎功能白蛋白（g／L） 43．1±3．1 42．2±3．8谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU／L） 15．9±6．8 17±6．9尿素氮（mmol／L） 5．5±2．2 5．1±2．3肌酐（umol／L） 41．9±8．1 43．8±7．5恢復情況呼吸機時間（h） 4．2±1．5 6．0±2．3 ICU時間（h） 25±8．2 26±9．9住院時間（d） 7±2．3 8±2．1

3 討 論

在成人心臟外科領域，圍術期大量輸血的患者其臨床結果會明顯差于少輸血或不輸血的患者［8］。2009年一項Meta分析納入了31項隨機對照研究共2 282例患者，發(fā)現(xiàn)使用CS可以明顯減少庫存RBCs的輸入量和輸入率，同時明顯減少凝血因子的輸入率［9］。2008年美國心胸麻醉協(xié)會發(fā)表的輸血指南中將CS作為Ⅰ級推薦使用方法［10］。術后回輸經(jīng)CS清洗的洗滌RBCs在成人心臟外科術中已是常規(guī)的方法用以減少庫存RBCs的使用。兒童心臟外科圍術期同樣需要大量輸注血制品，因此也同樣面臨輸血的風險和危害［11］。也有研究證實兒童使用CS對于節(jié)血有益［12］，但因MUF的廣泛應用和CS設備的局限，小體重心臟外科患兒很少使用CS。然而隨著CS設備的發(fā)展，一次清洗的血量不斷縮小，越來越多的先天性心臟病患兒得以在術中使用CS。但對這部分患兒的臨床研究還是很缺乏的。

本研究均選擇體重6～10 kg心臟手術患兒。由于輸血指征除了提高Hct外還包括術后血流動力學不穩(wěn)定、心功能不全和出血等因素，因此，本組入選標準除了體重均一之外，選擇首次常規(guī)手術患兒，以排除以上可能因素的影響。筆者發(fā)現(xiàn)雖然CS組患兒術后2 h和12 h Hct沒有明顯高于對照組，但從數(shù)值上看，CS組的Hct略高于CON組，并且CS組術后24 h輸庫血量明顯低于CON組。說明CS對這部分患兒在術后早期起到有效節(jié)約用血的作用。

2011年Dorneles報道無血心臟外科可有效降低呼吸系統(tǒng)感染的風險［13］。一項多中心臨床研究指出對嬰幼兒心臟外科患者使用嚴格輸血和自由輸血兩種策略，其結果圍術期不輸血的患兒術后機械通氣時間及肺感染的發(fā)生率均明顯降低，而嚴格輸血和自由輸血的患兒，以上指標無明顯差別［14］。說明無血心臟外科對嬰幼兒肺保護的意義較大。本研究的結果中CS組患兒的輸庫血率明顯低于對照組，即使用CS的患兒中有更多的患兒圍術期不需要輸血。因此，對該部分嬰幼兒來說使用CS是十分有益的。

本研究還發(fā)現(xiàn)CS在提高術后Hct和減少庫血用量的同時并沒有明顯增加術后的出血。兩組患兒無1例二次開胸，術后24 h胸腔引流量無明顯差別。由于現(xiàn)今外科手術技術非常成熟，常規(guī)心臟手術術中出血是微乎其微的。且停CPB后使用MUF技術，使得最終CPB管道內(nèi)的余血是Hct很低的“血水”混合。本院采用MUF的標準是在保證患兒CPB期間總入量5～8 ml／kg的情況下盡量回輸CPB管道余血，超濾出多余的水分，因此，在停止MUF時，幾乎70%的管道余血回輸給患兒，這一操作最大程度的減少了血小板、血漿和凝血因子被CS清洗丟失。從臨床結果上看，兩組患兒術后血小板、白蛋白含量無明顯差別。

患兒使用CS會有一定程度的花費，2013年波士頓兒童醫(yī)院詳細評估了CS在小兒外科包括小兒心臟外科的花費／收益比，指出使用CS后減少或避免異體血的輸入可以明顯改善臨床結果，因為相應減少了輸血并發(fā)癥和輸血相關感染的發(fā)生，而這部分并發(fā)癥的費用是醫(yī)療花費的重要組成［15］。本研究中雖然兩組患兒術后呼吸機時間、ICU時間和住院時間沒有統(tǒng)計學差異，但是從數(shù)值上看，CS組患兒的呼吸機時間和ICU時間都相對短于對照組，因此，從花費上看使用CS還是有價值的。

本研究也存在不足之處：首先缺乏對患兒凝血功能指標TEG的檢測。其次患兒樣本量有限，病種較為簡單。而且有研究指出嬰幼兒CS可以延長使用至術后24 h，該方法更適用于復雜先天性心臟病、二次手術等具有高危出血風險的患兒，所以筆者將在接下來的研究中擴大體重范圍和手術類型，聯(lián)合多個中心，得出更有意義的結果，以明確CS在小兒心臟外科中的應用價值。

［1］ Willems A，Harrington K，Lacroix J，et al．Comparison of two red－cell transfusion strategies after pediatric cardiac surgery：a subgroup analysis［J］．Crit Care Med，2010，38（2）：649－656．

［2］ Szekely A，Cserep Z，Sapi E，et al．Risks and predictors of blood transfusion in pediatric patients undergoing open heart operations［J］．Ann Thorac Surg，2009，87（1）：187－197．

［3］ Ferraris VA，F(xiàn)erraris SP．Limiting excessive post－operative blood transfusion after cardiac procedures［J］．Tex Heart Inst，1995，22（3）：216－230．

［4］ Murphy GJ，Reeves BC，Rogers CA，et al．Increased mortality，post－operative morbidity，and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery［J］．Circulation，2007，116（22）：2544－2552．

［5］ Kipps AK，Wypij D，Thiagarajan RR，et al．Blood transfusion is associated with prolonged duration of mechanical ventilation in infants undergoing reparative cardiac surgery［J］．Pediatr Crit Care Med，2011，12（1）：52－56．

［6］ Tyrrell CT，Bateman ST．Critically ill children：to transfuse or not to transfuse packed red blood cells，that is the question［J］．Pediatr Crit Care Med，2012，13（2）：204－209．

［7］ Henrick B，Keartland P，McCarthy A，et al．Residual blood in neonatal oxygenators after drainage［J］．J Extra Corpor Technol，1998，30（4）：190－192．

［8］ Murphy GJ，Reeves BC，Rogers CA，et al．Increased mortality，post－operative morbidity，and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery［J］．Circulation，2007，116（22）：2544－2552．

［9］ Wang G，Bainbridge D，Martin J，et al．The Efficacy of an Intraoperative cell saver during cardiac surgery：a meta－analysis of randomized trials［J］．Anesth Analg，2009，109（2）：320－330．

［10］ Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force，F(xiàn)erraris VA，F(xiàn)erraris SP，et al．Peri－operative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery：the Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists clinical practice guideline［J］．Ann Thorac Surg，2007，83（5 Suppl）：S27－86．

［11］ Salvin JW，Scheurer MA，Laussen PC，et al．Blood Transfusion After Pediatric Cardiac Surgery is Associated with Prolonged Hospital Stay［J］．Ann Thorac Surg，2011，91（1）：204－211．

［12］ Golab HD，Takkenberg JJ，van Gerner－Weelink GL，et al．Effects of cardiopulmonary bypass circuit reduction and residual volume salvage on allogeneic transfusion requirements in infants undergoing cardiac surgery［J］．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2007，6（3）：335－339．

［13］ Dorneles Cde C，Bodanese LC，Guaragna JC，et al．The impact of blood transfusion on morbidity and mortality after cardiac surgery［J］．Rev Bras Cir Cardiovasc，2011，26（2）：222－229．

［14］ Willems A，Harrington K，Lacroix J，et al．Comparison of two red－cell transfusion strategies after pediatric cardiac surgery：a subgroup analysis［J］．Crit Care Med，2010，38（2）：649－656．

［15］ Samnaliev M，Tran CM，Sloan SR，et al．Economic evaluation of cell salvage in pediatric surgery［J］．Pediatric Anesthesia，2013，23（11）：1027－1034．．

Effects of cell saver on blood transition and post－operative clinical outcome for pediatric patients undergoing cardiac surgery

Miao Na，Yang Jing，Du Zhong－tao，Yang Feng，Jiang Chun－jing，Hao Xing，Guan Ming，Jiang Yu，Xu Bo，Xie Hai－xiu，Hou Xiao－tong
Department of Extracorporeal Circulation，Center for Cardiac Intensive Care，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing，China

Yang Jing，E－mail：jingyanger2013＠163．com

ObjectiveTo evaluate whether cell saver used in pediatric patients undergoing cardiac surgery would decrease the number of post－operative allogeneic RBCs transfusions and possibly improve the clinical outcomes．MethodsA total of 100 pediatric patients with congenital heart disease received elective cardiac surgery in our hospital from Aug．2014 to Dec．2014 were studied．Subjects were randomized to a cell saver transfusion group where cell saver blood was available for transfusion up to the end of the operation，or to a control group，n＝50 in each group．Blood product transfusions，and clinical outcomes were compared between groups．ResultsChildren randomized to the cell saver group had significantly fewer RBC transfusions（P＜0．05），and significantly fewer donor exposures（P＜0．05）．There were no significant clinical outcome differences．ConclusionCell saver can reduce post－operative allogeneic RBC transfusion in pediatric patients undergoing cardiac surgery．

Cardiopulmonary bypass；Infants；Cell saver；Transfusion；Cardiac surgery

2015-01-22）

2015-02-02）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．03

100029北京，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心，體外循環(huán)及機械循環(huán)輔助科

楊璟，E－mail：jingyanger2013＠163．com

對先天性心臟病嬰幼兒手術期間使用CS處理術中出血和CPB管路余血可以明顯減少術后輸血量以及輸血患兒的比率，達到節(jié)約用血的目的。