強(qiáng)化代謝控制治療糖尿病足潰瘍的研究現(xiàn)況

吳標(biāo)良 唐乾利

【關(guān)鍵詞】糖尿病足；代謝；強(qiáng)化治療

中圖分類號(hào)：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.025

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。糖尿病足成因復(fù)雜，目前臨床上尚無(wú)特效治療方法。糖尿病足的主要病因是在糖尿病血管、神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上合并足部潰瘍感染所致，而糖尿病血管、神經(jīng)病變的主要基礎(chǔ)是高血糖引發(fā)的機(jī)體一系列代謝障礙，因此，對(duì)糖尿病所引發(fā)的糖、脂代謝紊亂控制是糖尿病足治療的基礎(chǔ)?，F(xiàn)將近年相關(guān)研究綜述如下。

1強(qiáng)化代謝控制對(duì)糖尿病血管病變的作用

糖尿病導(dǎo)致血管病變的機(jī)制十分復(fù)雜，包括多元醇旁路的激活、蛋白激酶C激活、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等多種途徑，其共同的病理生理表現(xiàn)為血管腔進(jìn)行性狹窄，最終引起組織器官供血障礙，血管病變所致的下肢動(dòng)脈硬化閉塞就是糖尿病足形成的主要原因之一。有研究表明[1]，高血糖可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能產(chǎn)生重大影響，內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量減少及功能減退可導(dǎo)致糖尿病大血管及微血管病變的發(fā)生。目前研究已證實(shí)內(nèi)皮功能障礙與糖尿病血管病變的密切關(guān)系，改善內(nèi)皮功能將有助于糖尿病患者血管功能的恢復(fù)，改善患者的足部血循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了深入研究。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，使用胰島素泵進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制后可以改善糖尿病患者血清色素上皮衍生因子（PEDF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平，改善糖尿病患者血管內(nèi)皮功能[2]；強(qiáng)化血糖治療后糖尿病患者血清一氧化氮（NO）及內(nèi)皮依賴性血管舒張功能（FMEDD）明顯升高，表明強(qiáng)化血糖控制可改善糖尿病患者的血管舒張功能，從而改善糖尿病患者的血循環(huán)狀態(tài)，有利于糖尿病足潰瘍的修復(fù)及愈合[3、4]；強(qiáng)化血糖控制后，糖尿病患者微血管的內(nèi)皮細(xì)胞功能可得到明顯改善，局部組織的微循環(huán)狀態(tài)亦明顯改善[5]；徐風(fēng)梅[6]比較了不同血糖強(qiáng)化控制方案對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響，結(jié)果表明，強(qiáng)化血糖控制有助于糖尿病患者血管內(nèi)皮功能的恢復(fù)，改善患者的血管功能及血液循環(huán)狀態(tài)。國(guó)外LiT等[7]人研究表明，高血糖和高血脂代謝紊亂是導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞損傷和血管高反應(yīng)狀態(tài)的重要原因，控制高血糖及高血脂代謝紊亂可減少血管平滑肌損害狀態(tài)及血管高反應(yīng)水平，進(jìn)一步證實(shí)了強(qiáng)化血糖、血脂控制對(duì)糖尿病血管病變的重要作用。António等[8]研究表明，強(qiáng)化血糖控制可顯著提高早期內(nèi)皮祖細(xì)胞的生存能力和延緩?fù)砥趦?nèi)皮祖細(xì)胞的衰老，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能。António等[9]研究發(fā)現(xiàn)，血糖水平控制及長(zhǎng)期胰島素治療有助于維持血管內(nèi)皮祖細(xì)胞水平及維持內(nèi)皮細(xì)胞功能。以上研究表明了強(qiáng)化血糖控制對(duì)糖尿病患者血管病變的重要作用，強(qiáng)化血糖控制可以改善糖尿病患者的血循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而增加下肢組織的血液供應(yīng)，有利于糖尿病足潰瘍的修復(fù)愈合。但糖尿病患者除了糖代謝紊亂外，還存在著另一重要的代謝紊亂，即血脂代謝紊亂。眾所周知，長(zhǎng)期血脂升高，可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊、動(dòng)脈硬化形成，最終導(dǎo)致血管狹窄閉塞。周圍血管是動(dòng)脈粥樣硬化常發(fā)生的主要血管之一，長(zhǎng)期脂代謝紊亂可導(dǎo)致周圍血管硬化、閉塞形成，因此，血脂代謝紊亂水平的改善，將有助于周圍血管功能的恢復(fù)，進(jìn)而改善下肢動(dòng)脈的血供情況，促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合。血管炎癥反應(yīng)是血管病變形成的機(jī)制之一，在血管病變形成過(guò)程中有重要作用。給予大劑量強(qiáng)化辛伐他汀治療可改善血管炎癥，進(jìn)而改善腦血管的儲(chǔ)備功能，基于同樣的機(jī)理，強(qiáng)化他汀類治療對(duì)周圍血管的功能改善亦有同樣的作用[10]；阿托伐他汀強(qiáng)化治療可穩(wěn)定周圍血管易損斑塊，預(yù)防血管阻塞、血流中斷形成，其效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療[11]；強(qiáng)化阿托伐他汀鈣聯(lián)合西洛他唑治療可顯著改善糖尿病并周圍血管病變患者的血流狀態(tài)，促進(jìn)血管功能的恢復(fù)[12]。國(guó)外學(xué)者Song等人[13]研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀治療可改善患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，而內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙往往是糖尿病血管病變的主要原因。Zhang[14]研究表明，阿托伐他汀與羅格列酮對(duì)糖尿病個(gè)體血管保護(hù)有協(xié)同作用，可改善血管炎癥狀態(tài)、抗氧化及保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)糖尿病個(gè)體血管功能的恢復(fù)。因此，對(duì)糖尿病足患者強(qiáng)化血脂治療，改善脂代謝紊亂狀態(tài)，與強(qiáng)化血糖控制一樣，能夠促進(jìn)糖尿病患者血管功能的恢復(fù)，改善血流情況，進(jìn)而促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合。

2強(qiáng)化代謝控制對(duì)糖尿病足潰瘍感染的作用

在足部循環(huán)障礙的基礎(chǔ)上，感染是糖尿病足的重要成因，基于高血糖及血運(yùn)不足的基礎(chǔ)，在足部形成遷延不愈的慢性難愈性潰瘍，最終形成了糖尿病足。眾所周知，高血糖是糖尿病足潰瘍感染難以控制的原因，目前已有多項(xiàng)研究表明，強(qiáng)化血糖控制有助于糖尿病患者并發(fā)各種感染的控制。強(qiáng)化血糖治療對(duì)各種普通細(xì)菌性肺炎、重癥肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎均有明顯療效，血糖控制是糖尿病并發(fā)肺部感染的基礎(chǔ)治療[15]。血糖控制對(duì)糖尿病并發(fā)感染具有重要作用，對(duì)于臨床上其他感染特別是重癥感染的患者，強(qiáng)化血糖控制更能使患者獲得很大的受益，促進(jìn)感染的恢復(fù)。短期強(qiáng)化血糖治療就可促進(jìn)重癥感染并應(yīng)激性高血糖患者的感染控制，并能增加患者免疫功能，改善患者預(yù)后[16]；強(qiáng)化血糖控制可降低糖尿病并膿毒血癥患者血清促炎癥因子IL1和IL6水平，提高抗炎癥因子IL10水平，促進(jìn)患者感染的恢復(fù)[17]。與糖尿病足潰瘍創(chuàng)面一樣，糖尿病患者手術(shù)部位亦較一般非糖尿病患者更難愈合，日本高知大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究人員的一項(xiàng)研究表明，強(qiáng)化血糖控制可顯著降低糖尿病手術(shù)患者手術(shù)部位的感染發(fā)生率[18]。高血糖可以增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，控制血糖有助于感染的控制[19]；高血糖與結(jié)核菌感染有明顯關(guān)系，控制血糖可有利于結(jié)核的治療[20]；對(duì)于重癥感染患者，血糖控制不佳是膿毒血癥進(jìn)展的重要因素之一[21]。因此，血糖控制對(duì)糖尿病患者個(gè)體的感染控制非常重要，糖尿病足潰瘍是糖尿病并發(fā)的嚴(yán)重感染，強(qiáng)化血糖控制對(duì)足部感染的控制亦非常重要，是糖尿病足治療的基礎(chǔ)。血脂代謝紊亂是糖尿病的另一重要代謝紊亂，目前亦有研究表明了血脂水平與感染控制的關(guān)系。吳明法等人[22]研究表明，血脂水平與感染性休克患兒的病情恢復(fù)有密切關(guān)系，控制血脂水平有利于感染性休克患兒的恢復(fù)；血脂代謝水平與下呼吸道感染密切相關(guān)，脂代謝紊亂可促進(jìn)下呼吸道感染的進(jìn)展[23]；Parihar 等[24]研究亦表明，他汀類藥物降低膽固醇可誘導(dǎo)宿主自噬水平提高，同時(shí)有助于抑制結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)；Mehl[25]通過(guò)對(duì)1480例成人感染患者分析發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物使用可顯著降低革蘭氏陰性桿菌感染患者的死亡率，表明其有助于感染的控制；Tleyjeh等人[26]研究表明，他汀類藥物使用有可能減少心臟手術(shù)的術(shù)后感染。因此，控制脂代謝紊亂，對(duì)控制機(jī)體的感染有較為重要的意義，改善脂代謝紊亂將有助于糖尿病足治療中的感染控制，促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合修復(fù)。

3強(qiáng)化代謝控制在改善周圍神經(jīng)病變中的作用

糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的足部感覺(jué)障礙是糖尿病足的重要成因之一，由于足部感覺(jué)障礙所導(dǎo)致的長(zhǎng)期摩擦，最終形成了神經(jīng)性潰瘍，合并感染，導(dǎo)致糖尿病足形成。此類潰瘍往往形成于足部受壓面，且常合并聠胝，臨床處理更為困難，潰瘍往往經(jīng)久不愈，甚至不斷進(jìn)展，導(dǎo)致糖尿病足病情升級(jí)，最終釀成嚴(yán)重后果。糖尿病周圍神經(jīng)病變的成因復(fù)雜，其機(jī)制尚未完全闡明，目前較為認(rèn)可的機(jī)制是糖尿病患者血糖、血脂代謝紊亂所導(dǎo)致的多元醇旁路代謝障礙，山梨醇堆積，最終引發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減退，同時(shí)，糖、脂代謝紊亂還可誘發(fā)氧化應(yīng)激、糖基化代謝產(chǎn)物形成等導(dǎo)致神經(jīng)損害的因素。因此，在糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療中，血糖、血脂等代謝紊亂的控制亦十分重要，血糖、血脂的控制是糖尿病周圍神經(jīng)病變治療的基礎(chǔ)。血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變有很大的影響，平穩(wěn)血糖控制對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的治療有重要意義[27]；強(qiáng)化胰島素血糖控制可明顯改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[28]。雖然目前有部分研究提出，長(zhǎng)期使用他汀類藥物對(duì)周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)功能可能有潛在的影響[29、30]，但Zangiabadi 等[31]研究表明，他汀類藥物降脂治療對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療非常有益，至少在短期內(nèi)這種益處是明顯的。周圍神經(jīng)感覺(jué)及傳導(dǎo)功能的恢復(fù)對(duì)糖尿病足潰瘍的愈合十分重要，因此，通過(guò)強(qiáng)化血糖、血脂治療促進(jìn)糖尿病周圍神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)了糖尿病足潰瘍的愈合。

綜上所述，糖尿病足是一種發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜的疾病，其臨床治療困難重重，基于發(fā)病機(jī)制中十分重要的血管、神經(jīng)損害及足部并發(fā)感染，強(qiáng)化血糖、血脂代謝紊亂控制，對(duì)糖尿病患者血管、神經(jīng)功能的恢復(fù)及感染的控制十分重要，應(yīng)作為糖尿病足潰瘍治療的基礎(chǔ)。參考文獻(xiàn)[1] Kotlinowski J，Dulak J，Józkowicz A.Type 2 diabetes mellitus impairs endothelial progenitor cells functions[J]. Postepy Biochem，2013，59（3）：257266.

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（收稿日期：2015-07-27修回日期：2015-12-19）

（編輯：梁明佩）

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