抗菌藥物使用頻度與細菌耐藥性的相關(guān)性研究

何小群　陳松　劉春榮　何麗萍

【摘要】目的探討自制雙面床頭角度卡預(yù)防機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的作用。方法將160例機械通氣患者分為實驗組和對照組。實驗組80例采用自制雙面床頭角度卡測量床頭高度并保持在30°～45°，對照組80例由護理人員根據(jù)自己的經(jīng)驗?zāi)繙y確定患者床頭高度為30°～45°；觀察兩組床頭抬高準確率（測量時以床頭高度30°～45°判定為抬高準確）和VAP發(fā)生率。結(jié)果實驗組和對照組各測量720例次，實驗組床頭抬高準確率為10000%，對照組床頭抬高準確率為62.36%（449/720），兩組床頭抬高準確率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=332.8232，P=0.0000），實驗組床頭抬高準確率顯著高于對照組。實驗組發(fā)生VAP 9例，發(fā)生率為11.25%（9/80）；對照組發(fā)生VAP 19例，發(fā)生率為23.75%（19/80）；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.3290，P=0.0375），實驗組的VAP發(fā)生率顯著低于對照組。結(jié)論使用雙面床頭角度卡輔助機械通氣患者的體位護理，操作簡單，能有效提高床頭抬高準確率，可有效地降低VAP發(fā)生率，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】機械通氣；VAP；體位護理；雙面床頭角度卡

中圖分類號：R473.5文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.005

【Abstract】ObjectiveTo study the function of handmade doubleside card of bedside angle in the prevention of ventilator associated pneumonia（VAP）.Methods160 patients with mechanical ventilation were randomly divided into experimental group and control group with 80 cases in each group.Bedside angle in the experimental group was maintained at 30° ～ 45° which was measured by the handmade doubleside card，and that in the control group was maintained at the same angle by nursesvisual measurement.Then，accuracy of bedside angle （the bedside angle at 30° ～ 45° was regarded as the raising standard） and VAP incidence were compared between the two groups.Results Both the experimental group and the control group were measured for 720 times，accuracy of bedside angle was 100% in the experimental group，but it was only 62.36% （449/720） in the control group.Accuracy of bedside angle in the experimental group was significantly higher than that of the control group，so difference was statistically significant （χ2=332.8232，P=0.0000）.VAP was found in 9 cases in the experimental group，and incidence was 11.25%（9/80），but it was found in 19 cases in the control group with incidence of 23.75% （19/80）.The incidence of VAP in the experimental group was obviously lower than that in the control group，so difference was statistically significant （χ2=4.3290，P=0.0375）.Conclusion Handmade double-side card of bedside angle can be easily operated in auxiliary body position nursing in patients with mechanical ventilation，which can effectively improve the accuracy of bedside angle，reduce VAP incidence.Thus it is worthy of further promotion and application in clinic.

【Key words】mechanical ventilation；VAP；nursing position；doubleside card of bedside angle

隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，機械通氣的患者不斷增多，呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）亦隨之增加，已成為影響機械通氣患者預(yù)后的重要因素[1]。研究認為[2]，床頭抬高30°～45°的半坐臥位可有效預(yù)防VAP 的發(fā)生。但目前臨床上絕大多數(shù)床頭抬高措施都是根據(jù)護理人員的經(jīng)驗?zāi)繙y確定，因此抬高床頭角度與體位需要的30°～45°差距較大，臨床需要一種準確的測量工具來解決床頭抬高準確性的問題?；诖耍狙芯垦兄瞥鲭p面床頭角度卡應(yīng)用于臨床中，現(xiàn)將應(yīng)用結(jié)果報道如下。

1對象與方法1.1研究對象選擇重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）機械通氣患者160例。將160例患者按入住ICU時間的排序，偶數(shù)編入實驗組，奇數(shù)編入對照組。實驗組80例，男47例，女33例；年齡18～59（42.65±8.69）歲；入選前機械通氣時間24～48（2963±3.84）h；疾病類型：胸部外傷32例，重癥胰腺炎23例，重型顱腦損傷22例，肌無力危象3例。對照組80例，男46例，女34例；年齡18～59（41.86±8.83）歲；入選前機械通氣時間24～48（28.82±407）h；疾病類型：胸部外傷31例，重癥胰腺炎25例，重型顱腦損傷21例，肌無力危象3例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選標準和排除標準入選標準：患者年齡在18～59歲；行機械通氣時間≥24 h；家屬知情并簽字。排除標準：血流動力學不穩(wěn)定，即平均動脈壓低于60 mmHg超過30 min者；最近30 d內(nèi)曾經(jīng)插管者；脊柱骨折、骨盆骨折必須平躺患者；已存在肺部感染患者；患者及其家屬對本項研究高度敏感者。

1.3方法

1.3.1雙面床頭角度卡的制作與使用方法（1）制作：取一張直徑為20 cm的圓形聚氯乙烯塑料板，用量角器繪制成一個0～90°的扇形，內(nèi)標記角度，角度以0°為最小單位，共90°。在30°～45°區(qū)間用黃色醒目標識以提醒護士在此區(qū)域為預(yù)防VAP的最佳角度，在0°和90°的垂直交點處打孔穿一根5 cm 的醒目黃色棉線，棉線的末端系一個螺絲頭，即制作成雙面床頭角度卡。如圖1。（2）使用：正反兩面均可用，根據(jù)需要置于病人右側(cè)或左側(cè)床頭。將床頭角度卡直角朝床頭放置，用雙面膠平行固定于床頭邊緣，搖平床頭時，床頭角度卡懸掛墜子的棉線指示為0°，抬高患者床頭后，由于重力作用，床頭角度卡上的棉線始終垂直向下，并隨著床頭的角度改變而改變，利用數(shù)學對角相等的原理，所示的度數(shù)即為床頭抬高的角度。當系有螺絲頭的細繩與30°刻度線重合時，即表示床頭抬高為30°。系有螺絲頭的細繩在黃色區(qū)域時為床頭抬高角度在30°～45°，即床頭所需達到的角度。如圖2。

1.3.2試驗方法兩組患者均通過抬高床頭30°～45°，每2小時變換體位一次的體位護理，同時做好手衛(wèi)生、口腔護理、合理腸內(nèi)營養(yǎng)、呼吸機管路管理等預(yù)防VAP的護理。實驗組則采用自制雙面床頭角度卡測量床頭高度保持床頭在30°～45°。對照組由護理人員根據(jù)自己的經(jīng)驗?zāi)繙y確定患者床頭高度。

1.4評價指標（1）測量床頭抬高準確率。床頭抬高角度由專人測量，用量角器在0：00、8：00、16：00，3個時間點進行測量，每位患者測量3 d。測量時以床頭高度30°～45°判定為抬高準確；<30°或>45°則判定為抬高不準確。準確率=（測量所得準確次數(shù)/測量總次數(shù)）×100%。（2）VAP發(fā)生率。VAP診斷參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標準[3]。

1.5統(tǒng)計學方法建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入并對數(shù)據(jù)進行核對。用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1兩組患者床頭抬高準確率的比較實驗組和對照組各測量720例次，實驗組準確率為100.00%；對照組準確率為62.36%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0000），實驗組床頭抬高準確率顯著高于對照組。見表1。

2.2兩組VAP發(fā)生率的比較實驗組發(fā)生VAP 9例，發(fā)生率為11.25%（9/80）；對照組發(fā)生VAP 19例，發(fā)生率為23.75%（19/80）；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.3290，P=0.0375），實驗組的VAP發(fā)生率顯著低于對照組。

3討論VAP是機械通氣患者治療中最常見、最嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率可達7%～70%[4]，病死率高達6957%[5]。機械通氣時，引起VAP的因素很多，其中患者的口腔定植菌和誤吸反流的胃分泌物被認為是引起VAP的主要原因。機械通氣時，呼吸道黏膜屏障作用因氣管導(dǎo)管的插入而被破壞，口咽喉部的細菌沿氣管導(dǎo)管移行到下呼吸道，從而引起VAP的發(fā)生。目前，雖然治療VAP的方法在不斷進展，但臨床上處理還是很棘手[6]，因此，針對主要病因做好VAP預(yù)防是護理工作的重點。目前臨床上預(yù)防VAP的措施很多，包括持續(xù)聲門下吸引、體位護理（半臥位）、有效口腔護理、合理腸內(nèi)營養(yǎng)、嚴格手衛(wèi)生、使用人工鼻等綜合措施?；颊唧w位可影響胃內(nèi)容物反流，并因此影響VAP 發(fā)病率。持續(xù)平臥位被證實[7]是誤吸和胃內(nèi)細菌逆向定植的潛在高危因素。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的VAP診斷、預(yù)防和治療指南（2013）推薦[8]：機械通氣患者應(yīng)抬高床頭30°～45°，作為預(yù)防VAP發(fā)生的方法。

目前臨床上已經(jīng)普遍認可抬高床頭30°～45°可以有效預(yù)防機械通氣患者發(fā)生VAP，但在臨床護理實踐中，抬高床頭30°～45°的執(zhí)行率和正確率均不容樂觀。有資料顯示[9]，ICU患者床頭抬高角度的均數(shù)是22.7°，77.94%為仰臥位，9.83%為左側(cè)臥位，12.23%為右側(cè)臥位。劉京濤等[10]研究顯示，機械通氣患者床頭抬高≥30°的執(zhí)行率僅為2779%。因此不難看出，臨床護理中，機械通氣患者床頭抬高高度未達到預(yù)防VAP要求的高度（抬高床頭30°～45°）是一種非常常見的現(xiàn)象。其主要原因有以下兩個方面[11]：①部分護理人員對抬高床頭30°～45°預(yù)防VAP的重要性認識不足，擔心體位改變可能影響患者血流動力學或可能導(dǎo)致氣管導(dǎo)管脫出；②護士不能準確估計床頭抬高的實際角度，由于缺乏明確的測量工具，臨床護士多數(shù)是憑個人經(jīng)驗來目測床頭抬高角度，因此，抬高的床頭角度與體位護理要求的30°～45°差距較大。

本研究發(fā)現(xiàn)，雙面床頭角度卡操作簡單方便實用，準確度高，穩(wěn)定性好，保證機械通氣患者床頭準確抬高并保持在30°～45°，進而有效地預(yù)防VAP的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，實驗組床頭抬高準確率顯著高于對照組，VAP發(fā)生率顯著低于對照組。提示實驗組通過使用雙面床頭角度卡輔助機械通氣患者的體位護理，能保證床頭抬高30°～45°的準確性，操作簡單，可有效避免胃食管反流，避免口咽部分泌物及定植菌誤吸，進而降低患者的VAP發(fā)生率。

綜上所述，使用雙面床頭角度卡輔助機械通氣患者的體位護理，可根據(jù)需要置于病人右側(cè)或左側(cè)床頭，操作簡單，能有效提高床頭抬高準確率，降低VAP發(fā)生率，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-11-20修回日期：2015-11-29）

（編輯：梁明佩）