一例肺部感染、呼吸衰竭并發(fā)腦梗塞的護(hù)理體會(huì)

吳松燕

（廣東省深圳市深圳大學(xué)總醫(yī)院，廣東 深圳）

1 病歷介紹

患者，黃XX，女，85歲，廣東人，漢族，退休；主訴：因“反復(fù)咳嗽、氣喘40余年，再發(fā)10多天”入院。患者于40余年前開始，無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳黃白色粘痰，伴氣喘，多于受涼或感染后加重，自服“消炎、止咳”后好轉(zhuǎn)，未重視。近三年咳嗽、咳痰癥狀有所加重，曾在外院及我院診斷“慢支、肺氣腫、慢性二型呼吸衰竭”予抗感染、止咳、化痰、平喘等治療后好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)由于咳嗽、氣喘再發(fā)于10多天收入呼吸科，入院時(shí)精神、食欲、睡眠尚可，咳嗽，咳少量黃白粘痰，大小便正常，查血?dú)夥治鍪荆篜H7.391、PO255mmHg、PCO270.5mmHg，電解質(zhì)示 K：3.1mmol/L，糖化血紅蛋白（GHB）：8.10%。TP（總蛋白）：55.3G/L，ALB（血清白蛋白）：28.1G/L。經(jīng)抗炎、激素平喘、興奮呼吸中樞治療后癥狀好轉(zhuǎn)。入院第3天患者出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力；入院第4天肢體乏力癥狀加重，考慮腦卒中，顱腦CT提示：右側(cè)額顳部腦梗塞，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小腔梗，老年腦改變。入院第7天氣喘明顯好轉(zhuǎn)，PH7.45、PO279mmHg、PCO254.6mmHg，查體：左上肢肌力一級(jí)，左下肢肌力0級(jí)，左下肢巴氏征（+），右側(cè)肢體V級(jí)，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。給予抗血小板、調(diào)脂、改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)治療，入院第9天患者出現(xiàn)吞咽困難、尿失禁。言語欠流利，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左上肢肌力0-1級(jí)，左下肢肌力2J級(jí)；入院第13天訴雙下肢疼痛，以腓腸肌為明顯，按揉后好轉(zhuǎn)。經(jīng)治療精神好轉(zhuǎn)，入院第18天評(píng)估左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力2級(jí)。無明顯咳嗽，氣喘，病情相對(duì)穩(wěn)定，予出院。診斷：1、腦梗死2、肺部感染3、二型呼吸衰竭4、慢性支氣管炎急性發(fā)作5、慢性阻塞性肺氣腫6、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄7、糖尿病8、低蛋白血癥9、低鉀血癥。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 護(hù)理醫(yī)囑

由護(hù)士長及責(zé)任組長參加查房，根據(jù)患者存在的護(hù)理問題，需要的護(hù)理措施，開具護(hù)囑[1]，住院期間護(hù)囑如下：（1）加強(qiáng)左側(cè)肢體的功能鍛煉，保持患肢功能位。（2）機(jī)械輔助排20分鐘TID。（3）使用氣墊床，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持。（4）加強(qiáng)尿道護(hù)理，密切注意引流尿液的性狀。（5）觀察雙下肢皮溫及色澤，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)Q4H，防止雙下肢深血栓形成。（6）Q2H翻身，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。（7）保持有效吸氧。（8）密切觀察患者神志狀態(tài)，瞳孔的變化，及病理反射情況，預(yù)防腦疝形成。

2.2 氣道護(hù)理

保持環(huán)境安靜、舒適，空氣新鮮適宜的溫濕度。取舒適且有利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般采取半臥位或坐位，趴伏在床桌上，借此增加輔助呼吸肌的效能。為減少體力消耗，囑患者增加休息量，避免不必要的活動(dòng)?；颊呷朐汉笫褂煤粑d奮劑可拉明，一般給予控制滴速，多數(shù)使用輸液泵；速度過快時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律、神志變化。使用支氣管擴(kuò)張藥復(fù)方異丙托溴銨、糖皮質(zhì)激素布地奈德聯(lián)合霧化，傳統(tǒng)模式使用這兩類藥時(shí)多數(shù)混淆一起后霧化吸入，現(xiàn)主張使用時(shí)先吸入支氣管擴(kuò)張藥復(fù)方異丙托溴銨擴(kuò)張支氣管打開氣道，半小時(shí)后再吸入糖皮質(zhì)激素，可使藥物吸收更加完整，此患者也是一直采取此方法吸入，先吸支氣管擴(kuò)張藥，半小時(shí)后再吸入糖皮質(zhì)激素，使霧化次數(shù)增加一倍，增加了痰液的稀釋度，增強(qiáng)氣道濕化。促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢：首先，保證充足水分的攝入，患者無明顯心腎功能不全，可指導(dǎo)分次飲用溫水2000ML/天、加強(qiáng)霧化吸入、痰液稀釋后容易咳出。指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳嗽，每2小時(shí)翻身拍背一次，現(xiàn)多數(shù)綜合醫(yī)院備有機(jī)械輔助排痰機(jī)，優(yōu)點(diǎn)為：頻率均勻、密集、力度可調(diào)適，一般由責(zé)任組長查房后下長期護(hù)囑，在患者痰液減少后停止護(hù)囑。必要時(shí)吸痰，對(duì)于咳嗽無力，分泌物粘稠不易咳出患者給予機(jī)械吸引排痰，吸痰前需充分取得患者及家屬同意并配合。

2.3 功能鍛煉護(hù)理

2.3.1 軀體功能鍛煉

（1）評(píng)估肌力；（2）生活照料：患者左側(cè)肢體功能障礙，生活用品放置右側(cè)便于取用的地方，可留陪護(hù)；（3）安全護(hù)理：床上使用便器，向患者及陪人做防跌倒、防墜床宣教；（4）早期康復(fù)：對(duì)腦梗死患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，可有效提高臨床療效，改善預(yù)后效果[2]，缺血性腦卒中只要意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展48H即可進(jìn)行，康復(fù)訓(xùn)練開展的越早，功能康復(fù)的可能性越大。12月4日責(zé)任組長查房后下護(hù)囑：加強(qiáng)左側(cè)肢體的功能鍛煉，保持患肢功能位。具體包括：重視患肢的刺激，所有護(hù)理工作如幫助患者進(jìn)食、洗漱、測血壓等都應(yīng)在左側(cè)肢體進(jìn)行。與患者交談溝通時(shí)也應(yīng)握住患肢，但是避免于左側(cè)肢體輸液，不可使用熱水袋。保持良肢位，患者的手腕和足踝應(yīng)置于關(guān)節(jié)功能位置，各關(guān)節(jié)受壓部位應(yīng)托以棉墊，定時(shí)給予低幅度、慢動(dòng)作變換體位和皮膚按摩。當(dāng)翻身向健側(cè)時(shí)，應(yīng)墊以枕頭支持患肢，以防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。但發(fā)病24h內(nèi)只能小范圍的活動(dòng)肩、臀部，以免因翻身而牽動(dòng)頭部。

2.3.2 吞咽功能鍛煉

（1）加強(qiáng)吞咽評(píng)估；（2）12月8日留置胃管，同時(shí)不放棄經(jīng)口喂食糊狀食物；（3）喂食技巧：端坐，逐羹喂食，健側(cè)喂食，少量多餐，不用吸水管。水、茶等稀薄液體容易導(dǎo)致誤吸。

2.4 飲食營養(yǎng)護(hù)理

多項(xiàng)研究提出低碳水化合物對(duì)急性加重期COPD患者肺功能影響效果不顯著，但對(duì)患者通氣指標(biāo)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)有顯著差異，低碳水化合物有助于改善急性加重期COPD患者的通氣狀況，糾正高碳酸血癥[3]。針對(duì)此患者具體飲食護(hù)理措施：首先向患者及家屬解釋營養(yǎng)在治療過程中的重要性。根據(jù)營養(yǎng)指標(biāo)平衡各項(xiàng)營養(yǎng)成分，選擇適合患者狀況的飲食類別，調(diào)整合理的飲食結(jié)構(gòu)。協(xié)助患者進(jìn)食，創(chuàng)造良好的進(jìn)食情境：包括情緒、環(huán)境、舒適等。呼吸道分泌物多者，餐前先清理呼吸道，避免進(jìn)餐中間和餐后30 min內(nèi)吸痰，防止刺激致嘔吐，返流，低鹽低脂清淡易消化，避免粗糙、干硬刺激的食物，注意溫涼飲食，患者血鉀偏低，需多進(jìn)含鉀豐富食物。如：香蕉、橙子等。

2.5 合理的吸氧

長期二氧化碳潴留，呼吸中樞的興奮性降低。呼吸靠缺氧對(duì)頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器的刺激來維持，維持自主呼吸，一旦氧濃度升高，就會(huì)削弱患者的自主呼吸[4]。對(duì)此患者應(yīng)給予低濃度（24%～35% ） 控制性氧療，鼻導(dǎo)管給氧。氧療的觀察及護(hù)理：（1）給予持續(xù)吸氧，對(duì)慢性呼衰患者至少要給予吸氧1 周以上；（2）保持吸氧管及呼吸道通暢；（3）氧療前應(yīng)做好解釋工作，特別對(duì)于家屬及陪護(hù)，在臨床上很多家屬由于知識(shí)缺乏，私自調(diào)大吸氧濃度導(dǎo)致PCO2反復(fù)儲(chǔ)留的個(gè)案很多。

2.6 患者反復(fù)主訴雙下肢疼痛，按揉后好轉(zhuǎn)，護(hù)理上要重點(diǎn)觀察

首先排除是否并發(fā)下肢深靜脈血栓，下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）多見于老年患者，嚴(yán)重者會(huì)引起肺栓塞[5]，是腦梗死患者的主要并發(fā)癥之一，主要形成原因是長期臥床及活動(dòng)減少，多發(fā)生在發(fā)病的1、2周內(nèi)，當(dāng)血栓只發(fā)生于小腿深靜脈時(shí)（周圍型），癥狀不明顯，表現(xiàn)為輕微小腿脹痛、腓腸肌輕壓痛、局部沉重感，因此易被忽視。深靜脈血栓形成早期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，限制患側(cè)肢體活動(dòng)，嚴(yán)禁按摩揉搓患肢，避免血栓脫落造成肺栓塞。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該了解本病的相關(guān)知識(shí)，提高對(duì)此病的警覺性。患者于12月13日，行雙下肢靜脈彩超排除了雙下肢深靜脈血栓。

3 小結(jié)

當(dāng)慢性呼吸衰竭合并腦梗塞，其并發(fā)資料報(bào)道較少，但在臨床上并不少見！由于急性腦梗死有一個(gè)溶栓黃金期6小時(shí)，所以，當(dāng)慢性呼吸衰竭患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時(shí)要及時(shí)警惕，及時(shí)行相關(guān)檢查，如頭顱CT或MRI，盡早明確診斷，與肺性腦病相辨別，爭取治療時(shí)間，改善預(yù)后。護(hù)理人員掌握多種相關(guān)疾病護(hù)理知識(shí)是護(hù)理好患者的關(guān)鍵。