二、膽道重建技術(shù)

孫誠(chéng)誼 潘耀振

1 概述

膽道重建是肝膽胰外科最基本的操作之一，廣泛應(yīng)用于肝內(nèi)外膽管結(jié)石、肝膽管狹窄手術(shù)和先天性膽總管囊腫切除術(shù)、晚期梗阻性黃疸內(nèi)引流、膽管癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)和肝移植術(shù)等。按照吻合類型可以分為膽膽吻合和膽腸吻合，按照吻合方式可分為端端吻合、端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合等。膽膽吻合主要適應(yīng)證是醫(yī)源性膽道損傷的修復(fù)、膽道良性狹窄和肝移植中的膽道重建等。膽腸吻合主要方法包括膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽管間置空腸十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)、膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)為基礎(chǔ)的各種抗反流術(shù)式以及膽管空腸袢式吻合術(shù)等［1］。膽道重建技術(shù)要點(diǎn)：基本原則應(yīng)根據(jù)疾病情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇膽道重建方式，要充分保證膽管血供，盡量外翻縫合，保證管腔的光整平滑，盡量將線結(jié)置于管腔外，保證管腔內(nèi)無異物。

2 膽道重建術(shù)式

2.1 膽道端端吻合術(shù)隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普及，術(shù)中膽道損傷發(fā)生率有所增高，對(duì)于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽總管橫斷傷，如膽總管缺損較少，斷端條件較好，可行一期膽總管端端吻合術(shù)。膽道的端端吻合術(shù)可以保持膽汁流通的生理通路，恢復(fù)生理功能［2］。技術(shù)要點(diǎn)：（1）黏膜對(duì)黏膜吻合。（2）吻合口足夠大且無張力。（3）適當(dāng)保留膽管周圍結(jié)締組織以免影響吻合口血供。（4）吻合口支撐至少保持半年以上。

2.2 膽管空腸吻合術(shù)膽管空腸吻合術(shù)廣泛應(yīng)用于肝臟、膽道和胰腺手術(shù)，是肝膽胰外科中最常用的術(shù)式之一。目前最常用的膽管空腸吻合方式有兩種，即膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)和膽管空腸袢式吻合術(shù)［3］。

2.2.1 膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)最突出的優(yōu)勢(shì)就是可以通過充分游離膽支腸袢減少膽腸吻合口的張力，同時(shí)利用膽支腸袢的順行蠕動(dòng)避免腸內(nèi)容物的反流（圖1）。適應(yīng)證：（1）膽總管遠(yuǎn)端梗阻無法解除。（2）膽管因病變部分切除無法端端吻合。技術(shù)要點(diǎn)：（1）膽支腸袢長(zhǎng)度50cm左右。（2）選擇距盲端3cm～4cm腸管對(duì)系膜緣做端側(cè)膽腸吻合。（3）膽腸吻合后一般不放支撐管。（4）使用電刀時(shí)盡量采取電切功能切開或離斷膽管。（5）采用單層膽腸吻合。

2.2.2 膽管空腸袢式吻合術(shù)膽管空腸袢式吻合術(shù)是膽管空腸端側(cè)吻合的改良方法，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，不需切斷腸管，可保留腸道電生理傳導(dǎo)，反流性膽管炎的發(fā)生率低（圖2）。

2.3 膽管血供的保護(hù)良好血供是減少術(shù)后膽道狹窄的重要因素，因此吻合前必須首先確定膽管斷端血供是否良好，并修剪掉血供差的膽管。解剖分離膽管時(shí)，適當(dāng)保留周圍組織，尤其是分離膽管內(nèi)、外側(cè)壁時(shí)不宜離膽管壁太近，應(yīng)注意保護(hù)緊靠膽管的內(nèi)、外側(cè)即3點(diǎn)鐘動(dòng)脈和9點(diǎn)鐘動(dòng)脈。

圖1 膽管空腸Roux－en－Y吻合示意圖

圖2 膽管空腸袢式 吻合示意圖

2.4 吻合方式的選擇

2.4.1 單層縫合與雙層縫合肝外膽管為一種纖維彈性薄壁管道，黏膜下主要為大量纖維組織，平滑肌成分較少。當(dāng)膽管損傷后，黏膜下纖維成分?jǐn)嗔?，易?dǎo)致瘢痕過度增生，吻合口狹窄。因此，雙層縫合極易引起吻合口狹窄，膽道重建應(yīng)采用單層縫合法［4］。

2.4.2 連續(xù)縫合與間斷縫合膽道吻合的常見技術(shù)主要包括連續(xù)縫合、間斷縫合、后壁連續(xù)前壁間斷縫合等。連續(xù)縫合的缺點(diǎn)是收線不緊會(huì)導(dǎo)致膽漏，收線過緊會(huì)導(dǎo)致吻合口狹窄。間斷縫合的缺點(diǎn)是后壁縫合時(shí)線結(jié)不容易打在管腔外。我們建議采用吻合口后壁連續(xù)縫合加前壁間斷縫合的吻合方法，既發(fā)揮了兩種吻合方式的優(yōu)點(diǎn)，又避免了各自的缺點(diǎn)，是值得提倡的方法。

2.5 吻合口的整形和拼縫以及縫線的選擇除無分支、管徑較粗的膽管通?？芍苯游呛贤?，吻合口兩端口徑相差較大、口徑纖細(xì)或存在多個(gè)膽管開口時(shí)，通常需要膽管的整形。理想的膽道外科縫線既能夠在愈合過程中維持足夠的組織張力，又能夠減少組織反應(yīng)，避免縫線導(dǎo)致的感染。大量的研究推薦膽道外科使用各種張力降解速度慢的可吸收縫線、人工合成的可吸收縫線、污染的傷口應(yīng)選擇單纖維縫線。如果必須選擇多纖維縫線，則抗菌涂層縫線是理想選擇。

2.6 膽道支撐管的使用目前主流觀點(diǎn)傾向于根據(jù)具體情況決定，不必常規(guī)放置膽道支撐管。放置支撐管的目的：預(yù)防吻合口狹窄、防止膽漏和方便術(shù)后經(jīng)竇道檢查和取石。第三種情況屬于治療的需要，必須放置。吻合膽管炎性水腫、吻合口過小、病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，估計(jì)有吻合口狹窄或膽漏可能的情況下，放置支撐管對(duì)增加術(shù)后安全是有好處的。對(duì)于預(yù)防吻合口狹窄支撐管放置的時(shí)間，既往主張至少3個(gè)月，目前建議放置時(shí)間6個(gè)月。但是，支撐管對(duì)于膽管而言是作為異物存在的，長(zhǎng)時(shí)間放置會(huì)因慢性炎癥導(dǎo)致吻合口局部纖維瘢痕形成。因此支撐管的放置應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的情況，選擇合適的放置時(shí)間。

［1］ Satoshi H，Eiichi T，Takahiro，et al.Techniques of biliary reconstruction following bile duct resection［J］.J Hepatobiliary Pancreat 2012；19：203－209.

［2］ Kikuyama M，Sasada Y，Matsuhashi T，et al.ERCP afterRoux－en－Y reconstruction can be carried out using an oblique－viewing endoscope with an overtube［J］.Dig Endosc 2009Jul；21（3）：180－184.

［3］ Laursen HB，Thorsoe HJ，F(xiàn)unch－Jensen P，et al.Robotic－assisted laparoscopic Roux－en－Y choledochojejunostomy in pigs［J］.Journal of hepato－biliary－pancreatic surgery，2005，12（2）：167－172.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，膽道重建技術(shù)專家共識(shí)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34（3）：222－226.

［5］ Skums AV，Nichitailo ME，Shkarban VP，et al.［Surgical correction of the biliary ducts injury while performance of laparoscopic cholecystectomy］.Klinichna khirurhiia／Ministerstvo okhorony zdorov＇ia Ukrainy［J］.Naukove tovarystvo khirurhiv Ukrainy，2006（8）：25－29.