進展期胃癌腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效對比

曾玉金 雷練昌 李慶華 葉維棟

（南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣西南寧530200）

對于進展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療仍存在爭 議，主要在于淋巴結(jié)清掃是否徹底，對預后是否有影響等方面［1］。目前國內(nèi)尚缺乏相關(guān)隨訪報道。因此，我們收集2007年1月至2012年3月在我院收治的傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡第二站淋巴結(jié)全部清除（D2）根治術(shù)的進展期胃癌患者臨床病理資料，進行隨訪，對比其臨床及預后指標，以評估進展期胃癌腹腔鏡手術(shù)的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年1月至2012年3月，我院收治并行胃癌D2根治術(shù)的患者100例，接手術(shù)方式不同分為兩組，其中開腹手術(shù)50例，腹腔鏡手術(shù)50例；男61例，女39例；平均年齡52.08歲；高分化腺癌9例、中分化腺癌79例、低分化腺癌12例；Ⅰ期17例，Ⅱ期50例，Ⅲ期33例。所有患者術(shù)后病理明確診斷為胃癌，腫瘤侵犯深度超過T1。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤直徑、病理分化程度、腫瘤部位等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 腔鏡組：常規(guī)術(shù)前準備，氣管插管、全身麻醉、消毒、鋪巾，患者仰臥位，兩腿分開，呈“人”字形。建立氣腹，壓力12～15mmHg（1mmHg＝0.133kPa），常規(guī)采用5孔法手術(shù)，探查肝臟、腹腔、盆腔有無轉(zhuǎn)移灶，明確腫瘤位置后，根據(jù)腫瘤部位決定手術(shù)方式，行胃癌D2式根治術(shù)，術(shù)畢取上腹部正中切口，長約5～6cm，取出標本。常規(guī)放置引流管，逐層關(guān)腹、縫合。開腹組：按傳統(tǒng)手術(shù)方式行D2式胃癌根治術(shù)，手術(shù)及淋巴結(jié)清掃范圍與腔鏡手術(shù)相同。所有手術(shù)由同一手術(shù)團隊共同完成，根據(jù)術(shù)后病理進行TNM分期，如需化療，行以5－FU為基礎(chǔ)的化療。

1.3 觀察指標 記錄患者手術(shù)時間、上下切緣距離、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、下床活動時間、術(shù)中失血量、切口長度、排氣時間、VAS評分、術(shù)后住院時間、住院費用等指標。視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評定疼痛。所有患者通過門診，電話或信件方式隨訪，每3個月隨訪1次，記錄患者的生存狀況和死亡患者的術(shù)后生存時間，隨訪截止日期為2013年8月30日。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（ˉx±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，兩組或多組間比較采用R×C列聯(lián)表卡方檢驗，Kaplan－Meier法繪制生存曲線圖，Log－rank檢驗比較兩組間生存率，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效比較 所有患者手術(shù)過程順利，無圍手術(shù)期死亡病例，兩組患者手術(shù)時間、切緣距離、清掃淋巴結(jié)數(shù)、下床活動時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)中失血量、切口長度、排氣時間、VAS評分、術(shù)后住院時間、住院費用的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者近期療效的比較

2.2 兩組患者遠期療效的比較 共隨訪3～80個月，開腹組中位生存期為60.9個月，腔鏡組為57.5個月，腹腔鏡組和開腹組的5年總生存率分別為58.8%和63.6%，經(jīng)過Log－rank檢驗兩組間生存率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

微創(chuàng)已經(jīng)成為外科手術(shù)發(fā)展的方向。C.Okholm等［2］認為腹腔鏡手術(shù)可以減輕患者術(shù)后應激反應，患者術(shù)后血液中炎癥細胞因子，C反應蛋白分泌要明顯低于開腹手術(shù)。張衍勝等［3］對65例腹腔鏡胃癌患者術(shù)后指標進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢。

本資料顯示，腹腔鏡組與開腹組比較，手術(shù)時間、上下切緣距腫瘤距離、清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義，說明腹腔鏡手術(shù)在腫瘤根治性方面與開腹手術(shù)無明顯差異，且并不增加手術(shù)時間。W.Wang［4］等的一項Meta分析納入了8項隨機對照研究，共1 498名患者，結(jié)果顯示開腹組與腹腔鏡胃癌手術(shù)組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義。國內(nèi)學者于建平等［5］進行了類似的研究，結(jié)果與本資料一致。

腹腔鏡手術(shù)患者下床活時間要早于開腹手術(shù)患者。因為腔鏡手術(shù)創(chuàng)面小、疼痛輕，患者愿意早期下床活動。但本資料顯示下床活動時間，兩組間差異無統(tǒng)計學意義，可能與我們術(shù)后第2天積極鼓勵患者下床活動有關(guān)。本資料顯示，術(shù)中失血量、切口長度、排氣時間、VAS評分、術(shù)后住院時間，腹腔鏡組要短于開腹組，但住院費用要高于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義。這與國內(nèi)學者李彬等［6］的結(jié)果相一致。HS.Kim等［7］研究認為腔鏡手術(shù)對腹腔干擾小，胃腸功能恢復快，進食早。由以上結(jié)果可看出，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等特點，但由于腹腔鏡手術(shù)所用器械、耗材貴重，所以住院費用要高于開腹手術(shù)。

計小剛等［8］人對100例傳統(tǒng)和腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)患者術(shù)后進行隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組患者1、3、5年的無病生存率和總生存率差異無統(tǒng)計學意義，HH.Kim等［9］的一項大規(guī)模病例對照研究進行生存分析，顯示兩組間總生存率，無病生存率差異無統(tǒng)計學意義，這是現(xiàn)今為止納入病例數(shù)最多的一項研究。本資料顯示兩組患者5年生存率分別為63.6%和58.8%，差異無統(tǒng)計學意義，與以上研究結(jié)果一致，可見腹腔鏡手術(shù)并不影響進展期胃癌患者的預后。

［1］ Strong VE.Defining the role of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer［J］.J Clin Oncol，2014，32（7）：613－614.

［2］ Okholm C，Goetze JP，Svendsen LB，et al.Inflammatory response in laparoscopic vs open surgery for gastric cancer［J］.Scand JGastroenterol，2014，22（1）：1－8.

［3］ 張衍勝，高翔宇.腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床評估［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9（3）：59－60.

［4］ Wang W，Li Z，Tang J，et al.Laparoscopic versus open total gastrectomy with D2dissection for gastric cancer：a meta－analysis［J］.J Cancer Res Clin Oncol，2013，139（10）：1721－1734.

［5］ 于建平，韓曉鵬，劉宏斌，等.腹腔鏡輔助與開腹手術(shù)在治療胃癌并幽門梗阻中的療效對比［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（1）：21－25.

［6］ 李彬.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)和開腹手術(shù)治療早期胃癌的效果對比［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（5）：94－95.

［7］ Kim HS，Kim BS，Lee IS，et al.Comparison of totally laparoscopic total gastrectomy and open total gastrectomy for gastric cancer［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23（4）：323－331.

［8］ 計小剛，馮永江.腹腔鏡D2根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹術(shù)治療胃癌的近期及遠期臨床療效比較［J］.中國普通外科雜志，2014，23（4）：547－550.

［9］ Kim HH，Han SU，Kim MC，et al.Long－term results of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer：a largescale case－control and case－matched Korean multicenter study［J］.J Clin Oncol，2014，32（7）：627－633.