頸動脈竇斑塊對短時血壓變異的影響及藥物治療的作用

方　圓,李曉暉,李云霞,陳文武

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 開封 475001)

頸動脈竇斑塊對短時血壓變異的影響及藥物治療的作用

方圓,李曉暉,李云霞,陳文武*

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 開封 475001)

摘要：目的探討頸動脈竇斑塊對短時血壓變異的影響，以及藥物治療對短時血壓變異的作用。方法選擇我院200例原發(fā)性高血壓，經(jīng)彩超證實(shí)有頸動脈硬化的腦梗死患者，男性121例，女性79例，年齡為(61.1±7.2)歲。頸動脈竇有斑塊患者137例(A組包括單側(cè)竇部斑塊者, 雙側(cè)竇部斑塊者,竇部和主干均有斑塊者),頸動脈竇無斑塊患者63 例(B組),2組均給予阿托伐他汀鈣片、拜阿司匹林片，降壓藥物治療，常規(guī)檢查血脂、C反應(yīng)蛋白(CRP)，記錄24 h 平均收縮壓(24 h SBP)、24 h 平均舒張壓(24hDBP)、24 h收縮壓變異(24 h SBPV)。跟蹤隨訪1 a，記錄1 a內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)情況。結(jié)果A組24 h SBPV(14.1±2.9)大于B組(12.1±1.7),2組相比有統(tǒng)計學(xué)差異，2組治療后，24 h SBPV較前減小，治療前后有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論頸動脈竇處斑塊與血壓變異密切相關(guān)，24 h SBPV患者容易再次發(fā)生腦梗死，阿托伐他汀鈣片及降壓治療能縮小24 h SBPV，起到二級預(yù)防的作用。

關(guān)鍵詞：頸動脈竇;復(fù)發(fā)腦梗死;粥樣硬化;血壓變異性

腦血管疾病已超過冠狀動脈疾病、腫瘤成為世界第一大主要致死原因，約30%發(fā)病者死亡，70%的生存者有偏癱、失語等障礙[1]。因此，有效預(yù)防和防止復(fù)發(fā),即卒中的一級預(yù)防和二級預(yù)防尤其重要。血壓在腦梗死中發(fā)揮重要作用，高血壓病是腦卒中的一個公認(rèn)的、重要的、獨(dú)立的危險因素[2]。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)更是腦卒中的強(qiáng)力預(yù)測因子，頸動脈竇是主要的壓力感受器之一，在血壓的調(diào)控中起著舉足輕重的作用。頸動脈竇部處斑塊可能降低對血壓變化的感知靈敏度，從而導(dǎo)致血壓升高和波動的幅度加大，即血壓變異性增加[3]。

通過對收治的原發(fā)性高血壓患者且彩超證實(shí)有頸動脈粥樣硬化的腦梗死患者,我們根據(jù)頸動脈竇有無斑塊分為A組(頸動脈竇有斑塊)和B組(頸動脈竇有斑塊), 跟蹤隨訪并治療1 a,觀察并比較腦梗死復(fù)發(fā)情況,分析A組和B組血壓變異有無統(tǒng)計學(xué)差異,以及治療前后有無統(tǒng)計學(xué)差異，從而探討血壓變異與腦梗死的關(guān)系及頸動脈竇對血壓變異的影響。

1資料與方法

1.1　對象與方法

2011年1月至2014 年1月在我院住院的確診為原發(fā)性高血壓及腦梗死患者200例，其中男性121例，女性79例，年齡為(61.1±7.2)歲。所有患者入院時均于空腹情況下抽取靜脈血，查肝功、腎功、血常規(guī)、血糖、血脂、血C反應(yīng)蛋白(CRP)，并于彩超室由?？漆t(yī)生操作GE-V7彩色超聲診斷儀進(jìn)行彩超檢測。

入選標(biāo)準(zhǔn): 年齡36~ 75歲，符合《中國高血壓防治指南2010》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：平均收縮壓≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)和/或平均舒張壓≥90 mmHg；新入院的初次診斷高血壓或既往有高血壓兩周內(nèi)未服用降壓藥物的患者，彩超發(fā)現(xiàn)有頸動脈斑塊:內(nèi)中膜增厚>1.0 mm、斑塊厚度>0.5 mm，長度>5mm、血管狹窄<50%(考慮狹窄率高患者需要行血管內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入術(shù)，故不考慮);初次發(fā)生腦梗死,發(fā)病時間超過6 h,不在溶栓范圍內(nèi),經(jīng)頭顱CT或MRI明確梗塞部位，具有一定認(rèn)知功能，能夠配合進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測及相關(guān)檢查項(xiàng)目。

排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病，心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重外周動脈硬化疾病，腹主動脈瘤，糖尿病，甲狀腺功能低下，嚴(yán)重肝腎功能不全或其他實(shí)驗(yàn)室檢查嚴(yán)重異常者(WBC<4.0×109/L,血小板<80×109/L，其余各項(xiàng)化驗(yàn)值高于正常的3倍)，對阿托伐他汀片有不良反應(yīng)，肝功異常、肌肉病史，腫瘤，并排除感染所致的動脈炎、藥源性動脈炎、血液病、心源性栓塞等腦梗死患者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)疾病或其他原因，不能或不愿繼續(xù)按照試驗(yàn)方案治療者。治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件如肝腎功損害，需要終止試驗(yàn)者。嚴(yán)重藥物過敏者。

1.2　治療與觀測及評定指標(biāo)

1.2.1治療方法所有患者入選后根據(jù)頸動脈竇有無斑塊分為A組和B組,其中A組137例，B組63例，記錄基本信息及彩超情況,基本信息包括性別、年齡、既往史、煙酒史、受教育程度、血壓、彩超如頸總動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)、斑塊性質(zhì)、數(shù)量、頸動脈竇斑塊情況。2組均給予阿托伐他汀鈣片(立普妥，20 mg，每晚1片，睡前服用)、拜阿司匹林片(100 mg，每晚1片，睡前服用)，高血壓患者給予降壓治療，維持平均收縮壓<140 mmHg、平均舒張壓<90 mmHg。

1.2.2觀察及評定指標(biāo)

1.2.2.1所有患者于治療前、治療后1 a均抽血化驗(yàn)血常規(guī)、肝功、腎功、血脂、血糖、血CRP，行24 h動態(tài)血壓，記錄24 h平均收縮壓。采用河南偉倫ABPM6100無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀監(jiān)測患者24 h 動態(tài)血壓，每30 min 測量1 次，動態(tài)血壓監(jiān)測期間患者日常活動不受限制。

1.2.2.2治療前、治療后1 a均進(jìn)行彩超檢查彩超采用GE V7彩色多普勒超聲顯像儀，受檢者取臥位, 低枕, 頭略向后仰, 偏向檢查的對側(cè)。取樣部位: 頸總動脈離分叉處1~2 cm 處、分叉部、頸內(nèi)動脈離分叉處1 cm或更遠(yuǎn)。觀察管壁內(nèi)膜情況及有無斑塊形成，觀察其形態(tài)、大小、范圍，頸動脈IMT 以最厚頸總動脈IMT 為比較變量，局限的血管腔突出的IMT>1.3 mm的突起定義為斑塊。根據(jù)斑塊的位置不同分為：①單側(cè)竇部斑塊：左、右頸總動脈竇部一側(cè)有斑塊；②雙側(cè)竇部斑塊：左、右頸總動脈竇部均有斑塊；③竇部和主干斑塊：左、右頸總動脈竇部和主干均有斑塊；④單純頸總動脈主干斑塊：左、右頸總動脈僅主干部有斑塊。

1.3　統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SAS 8.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。不同時點(diǎn)某一觀察指標(biāo)比較采用重復(fù)測量的方差分析；P值小于或等于0.05認(rèn)為差別有統(tǒng)計意義。

2結(jié)果

2.1　患者入組時基本信息

患者一般情況，高血脂113例 ,吸煙83例,飲酒89例,2組患者在年齡、性別、高血壓病程、高血脂以及生活習(xí)慣差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)，見表1。

±s)

2.2　兩2組治療前、治療后24 h收縮壓變異

200例患者中，有8例因應(yīng)用藥物后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶升高,退出藥物組，有11例患者失去隨訪信息，剩下171例患者(其中A組126例，B組55例)，A組24 h SBPV為14.1±2.9，B組24 h SBPV為12.1±1.7，兩組治療前相比有統(tǒng)計學(xué)意義，A組治療后24 h SBPV為9.3±1.5，相比，B組治療后24 h SBPV為7.6±1.7相比均有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。

2.3　腦梗死復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析

1 a中，有14例患者腦梗塞再次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組在年齡、性別、24 h收縮壓變異上比較均有差異,P<0.05，見表2。

±s)

注：復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組在年齡、24 h 收縮壓變異上比較，P<0. 05，有統(tǒng)計學(xué)差異。

3討論

3.1　頸動脈竇與血壓、腦梗死的關(guān)系

頸動脈竇位于頸總動脈分叉處，內(nèi)有壓力感受器，能感受血管內(nèi)血壓變化從而負(fù)反饋激活或抑制交感神經(jīng)。當(dāng)血壓升高時，頸動脈竇壓力感受器激活，發(fā)送信息至腦干核團(tuán)。腦干核團(tuán)發(fā)出抑制的信號來抑制交感神經(jīng)，隨后降低血壓[5]，刺激壓力感受器可以是另一種治療持續(xù)性高血壓的方法[6]。

按壓或穿刺頸動脈竇可引起心跳呼吸加快，血壓升高，頸動脈竇斑塊形成時引起頸動脈竇感受器感受異常，副交感神經(jīng)張力明顯增加，引起竇性心律減慢，心輸出量減少，導(dǎo)致腦缺血。另一方面，繼發(fā)于交感神經(jīng)興奮性減低，血壓下降引起腦血流灌注壓低，均可導(dǎo)致腦梗死的復(fù)發(fā)。頸動脈竇處斑塊患者相對于其他位置斑塊患者腦梗死復(fù)發(fā)率更高，兩者差異均具有顯著意義，尤其是雙側(cè)均有頸部動脈竇斑塊患者,更限制腦血流量[7]。研究[8]證明，大腦自身調(diào)節(jié)差與其有關(guān)。直接或間接測量壓力感受器敏感性可以在早期識別高風(fēng)險患者，從而早期干預(yù)，但目前尚無有效的檢測方法[9]。

3.2　腦梗死與血壓變異性的關(guān)系

研究[10]發(fā)現(xiàn)，收縮壓每增高10 mmHg 出血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險將增加約54%，缺血性腦卒中的發(fā)病危險增加約47%;舒張壓每增高5 mmHg，發(fā)生腦卒中的危險將增加約46%，收縮壓每降低10 mmHg，中風(fēng)風(fēng)險減少30%~40%。因此，良好的血壓管理可以減少高血壓病及其并發(fā)癥引起的危害。血壓變異性與腦梗死的關(guān)系更緊密。血壓突然下降易導(dǎo)致腦缺血[11]，特別是同時患有小血管病變的患者中，由于灌注不足易導(dǎo)致缺血性腦卒中，血壓變化越快且幅度越大，缺血性腦卒中發(fā)生率越高。血壓日間下降大于20%或睡眠時血壓升高20%與無癥狀腦梗死或臨床腦梗死密切相關(guān)[12]，體位性低血壓也是卒中的高風(fēng)險因素[13]，日本一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的縱向研究[14]表明，血壓變異性大加快小血管病進(jìn)展以及認(rèn)知功能惡化,可能與其引起腦灌注不足有關(guān)。劉傲亞等[15]證實(shí)，在高血壓患者中頸動脈粥樣硬化與24 h 平均收縮壓及其變異系數(shù)，尤其是收縮壓變異系數(shù)獨(dú)立相關(guān)。章桂銘等[16]認(rèn)為，頸動脈斑塊的形成，與短時血壓變異，特別是短時收縮壓變異獨(dú)立相關(guān)。還有研究[17]認(rèn)為，血壓的變異性大導(dǎo)致分水嶺腦梗死患者認(rèn)知功能受損。英國的短暫性腦缺血發(fā)作研究(UK-TIA)[18]顯示：對于既往有腦卒中病史或腦 CT 提示有腦梗死患者來說，收縮壓變異性越大，腦卒中發(fā)生的風(fēng)險越高。總而言之，研究[19]一致認(rèn)為，血壓變異性是強(qiáng)的腦卒中風(fēng)險預(yù)測價值，血壓變異性與腦梗死息息相關(guān)。

3.3　藥物治療與血壓變異

他汀類藥物能通過降低血漿膽固醇水平和纖維蛋白原含量、減少動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的巨噬細(xì)胞, 增強(qiáng)斑塊纖維帽的完整性、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，增強(qiáng)內(nèi)皮源NO的釋放, 降低血壓等多種途徑減緩血管動脈硬化程度。研究[20]表明，辛伐他汀可以減輕血壓變異引起的心室肥大，阿托伐他汀鈣片聯(lián)合氨氯地平明顯降低血壓及血壓變異性，從而改善血管功能及腎功能[21]。在本項(xiàng)研究中，經(jīng)給予降壓及阿托伐他汀鈣片治療后，2組24 h收縮壓差異明顯減小，與以往報道一致。而血壓變異大對頸動脈竇處斑塊的形成有無促進(jìn)作用等相互關(guān)系仍需進(jìn)一步深入研究。

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[責(zé)任編輯段金卯]

The impact of carotid sinus plaque on short-term blood pressure variability and the role in drug treatment

FANG Yuan, LI Xiaohui, LI Yunxia, CHEN Wenwu*

(DepartementofNeurology，ThefirstAffiliatedHospitalofHenanUniversity,HenanKaifeng475001,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the influence of carotid sinus plaque on short-term blood pressure variability and short-term effects on blood pressure medication variation. Methods200 cases of essential hypertension with ultrasound confirmed carotid atherosclerosis in patients with cerebral infarction in our hospital were chosen, 121 cases of male, 79 cases of female, with average age 61.1±7.2 years. According to color Doppler ultrasound，they were divided into group A (137 cases including unilateral sinus plaques, plaques bilateral sinus, sinus and trunk are plaques) with sinus plaque and group B (63 cases) without sinus plaque．Both groups were given atorvastatin calcium, aspirin tablets, antihypertensive medications, routine examination lipids, C-reactive protein (CRP), mean systolic blood pressure recording 24 h (24 h SBP), 24 h average diastolic blood pressure (24 h DBP ), 24 h systolic blood pressure variability (24 h SBPV). Followed up for 1 year, recurrence of cerebral infarction was recorded.Results24 h SBPV of group A was 14.1±2.9: greater than group B (12.1±1.7), after treatment, 24 h SBPV of both groups decreases, there are significant differences before and after treatment.Conclusion Carotid sinus plaque is closely related to blood pressure variability, cerebral infarction patients having large 24 h SBPV prone to happen again, and atorvastatin calcium and other treatment could reduce 24 h SBPV, play a role in secondary prevention.

Key words:carotid sinus； recurrence of cerebral infarction； atherosclerosis； blood pressure variability

*通訊作者：陳文武(1964-)，男，河南焦作市人，教授，碩士生導(dǎo)師，從事神經(jīng)疾病臨床診治及科研工作。

作者簡介：方圓(1983-)，女，湖北黃岡市人，醫(yī)學(xué)碩士，講師，從事神經(jīng)疾病臨床診治及科研工作。

基金項(xiàng)目：河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目(112102310138)。

收稿日期：2015-06-12

文章編號：1672-7606(2015)03-0156-04

中圖分類號：R543.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A