執(zhí)行功能與兒童流行性肥胖的關(guān)系*

易顯林 王明怡 王小春

(1北京林業(yè)大學(xué)心理學(xué)系,北京 100083)(2北京世紀(jì)維康咨詢(xún)有限公司,北京 100037)

1 引言

近幾十年來(lái),兒童流行性肥胖呈逐年上升趨勢(shì),我國(guó)兒童和青少年肥胖流行和嚴(yán)重程度也急速增加,有研究顯示,近20年來(lái)在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市,兒童的超重/肥胖檢出率上升了4～6倍(季成葉,孫軍玲,陳天嬌,2004)。肥胖包括病理性肥胖(也叫繼發(fā)性肥胖)和流行性肥胖(也叫單純性肥胖),病理性肥胖是繼發(fā)于其他疾病(如心腦血管疾病、Ⅱ型糖尿病等)產(chǎn)生的肥胖,流行性肥胖則被認(rèn)為是由于能量攝入和能量消耗間長(zhǎng)期的不平衡導(dǎo)致的一種反常的、脂肪堆積過(guò)多的狀態(tài)。1998年世界肥胖問(wèn)題工作組(The International Obesity Task Force,IOTF)將體重(kg)/身高(m)2定義為身體體質(zhì)指數(shù)(Body mass index,BMI),并作為肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)分別將BMI等于25 kg/m2和30 kg/m2分作為成人超重/肥胖的判斷指標(biāo)。但是,由于兒童處于不斷地生長(zhǎng)變化中,成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不適用于兒童。為了找到適合我國(guó)兒童和青少年超重/肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn),研究者通過(guò)大樣本研究,繪制了中國(guó)0～18歲兒童、青少年體質(zhì)指數(shù)生長(zhǎng)曲線,根據(jù)該曲線,不同性別、不同年齡段的兒童超重/肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,如,9歲男童的超重和肥胖標(biāo)準(zhǔn)分別為18.5 kg/m2和21.1 kg/m2,女童則分別為17.9 kg/m2和20.4 kg/m2(李輝,季成葉,宗心南,張亞欽,2009)。已有證據(jù)表明肥胖會(huì)增加一些重大疾病的患病率,如高血壓、Ⅱ型糖尿病(Aronne,2001;Spruijt-Metz,2011)。肥胖還會(huì)給兒童帶來(lái)諸如自我效能低、身體滿意度低、抑郁等心理方面的問(wèn)題,并且可能導(dǎo)致同伴侮辱等不良后果(Porter,Stern,Mazzeo,Evans,&Laver,2012),此外,肥胖還可能會(huì)影響兒童的認(rèn)知能力發(fā)展(Li,Dai,Jackson,&Zhang,2008)。

除體育鍛煉、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、性別因素外(Nogueira et al.,2013;季成葉,2008),越來(lái)越多的證據(jù)表明,個(gè)體的高級(jí)認(rèn)知,尤其是執(zhí)行功能在兒童超重/肥胖的形成和發(fā)展中也扮演著重要的角色(Dallman,2010)。執(zhí)行功能(Executive Functions,EFs)也被稱(chēng)為執(zhí)行控制或認(rèn)知控制,是個(gè)體在需要專(zhuān)心和集中注意時(shí)一系列自上而下的心理過(guò)程,是個(gè)體對(duì)思想和行動(dòng)的有意識(shí)監(jiān)控,它包括抑制控制、工作記憶和認(rèn)知靈活性三個(gè)成分(Zelazo&Carlson,2012;Diamond,2013)。進(jìn)化論為解釋執(zhí)行功能與肥胖的關(guān)系提供了理論基礎(chǔ)。從進(jìn)化的角度來(lái)講,人類(lèi)和其他許多有機(jī)體在漫長(zhǎng)的進(jìn)化過(guò)程中形成了食用高脂肪/熱量食物的強(qiáng)烈偏好,這種偏好在食物稀缺的環(huán)境下是明顯的進(jìn)化適應(yīng),但是隨著時(shí)代的進(jìn)步,食物的獲取變得相對(duì)容易,高脂肪/熱量食物偏好使得能量攝入與消耗不匹配,在這種條件下人類(lèi)更容易肥胖(Power&Schulkin,2009)。因此,在現(xiàn)代社會(huì)中,執(zhí)行功能對(duì)健康體重的保持尤為重要,那些不能有效管理和控制自身行為的個(gè)體,更容易對(duì)食物線索做出過(guò)度進(jìn)食的反應(yīng),從而更容易變胖。追蹤研究發(fā)現(xiàn)童年期肥胖可以有效預(yù)測(cè)成年期肥胖(Deckelbaum&Williams,2001),因此對(duì)兒童肥胖進(jìn)行干預(yù)具有深遠(yuǎn)的意義?；诖?本文將系統(tǒng)回顧以執(zhí)行功能為研究視角的兒童流行性肥胖的認(rèn)知、腦機(jī)制研究,梳理二者的關(guān)系及以此展開(kāi)的干預(yù)研究,為兒童流行性肥胖的干預(yù)和治療提供參考。

2 執(zhí)行功能與兒童流行性肥胖的關(guān)系

流行性肥胖主要是由于長(zhǎng)期的能量的攝入大于消耗引起的,因此致胖行為(如進(jìn)食高熱量食物、非饑餓狀態(tài)下進(jìn)食、久坐行為等)對(duì)肥胖起著至關(guān)重要的作用,執(zhí)行功能是否會(huì)對(duì)致胖行為產(chǎn)生影響呢？已有一些研究表明,執(zhí)行功能越差的兒童,表現(xiàn)出的致胖行為可能越多。Pieper和Laugero(2013)對(duì)學(xué)前兒童研究發(fā)現(xiàn),在執(zhí)行功能等級(jí)量表(Behavior Rating Inventory of Executive Function,BRIEF)中得分越低(表明執(zhí)行功能越差)的兒童,教師報(bào)告其在非饑餓狀態(tài)下的進(jìn)食行為越多。在學(xué)齡兒童被試身上也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的現(xiàn)象,有研究者對(duì)9歲兒童進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),超重和肥胖兒童在BRIEF中抑制控制分量表上的得分顯著低于正常體重兒童,總體上來(lái)看,在該分量表中得分越低的兒童表現(xiàn)出的致胖行為(包括高糖/脂肪攝入量、低蔬果攝入量和久坐行為)越多(Riggs,Spruijt-Metz,Sakuma,Chou,&Pentz,2010),并且這一分?jǐn)?shù)可以很好地預(yù)測(cè)他們四個(gè)月后的蔬果攝入量,抑制控制分?jǐn)?shù)越高的被試的蔬果攝入量越多(Riggs,Chou,Spruijt-Metz,&Pentz,2010)。上述研究表明,執(zhí)行功能或許可以通過(guò)影響個(gè)體的生活習(xí)慣來(lái)影響其體重狀態(tài)。這些研究為探索執(zhí)行功能與肥胖的關(guān)系提供了線索和方向。但執(zhí)行功能具體是怎樣影響兒童流行性肥胖的呢？為了更好地理解這一問(wèn)題,以下將分別從執(zhí)行功能的各個(gè)成分的角度對(duì)此進(jìn)行探討。

2.1 執(zhí)行功能的子成分與兒童流行性肥胖的關(guān)系

2.1.1 執(zhí)行功能的核心成分——抑制控制與兒童流行性肥胖的關(guān)系

當(dāng)前我們所處的環(huán)境中充斥著各種食物線索的誘惑,這種致胖環(huán)境是能量攝入和消耗不平衡的誘因(Power&Schulkin,2009)。但是為什么處在同樣的環(huán)境中,有的人會(huì)肥胖,而有的人卻能保持健康的體重呢？這可能是由于抑制控制起著重要作用。抑制控制是個(gè)體控制自己的注意、行為、思想和/或情感以克服內(nèi)發(fā)的優(yōu)勢(shì)反應(yīng)和外部誘惑,從而避免做出不恰當(dāng)行為的能力,是執(zhí)行功能的核心成分(Diamond,2013)。根據(jù)Diamond的定義,抑制控制可分為干擾抑制和反應(yīng)抑制。干擾抑制包括注意水平的抑制(也叫注意抑制或者注意控制)和認(rèn)知水平的抑制(抑制外來(lái)的或與當(dāng)前任務(wù)無(wú)關(guān)的想法或記憶);反應(yīng)抑制是對(duì)行為水平的抑制,也叫自我控制,包含避免做出沖動(dòng)反應(yīng)和抵抗誘惑(包括延遲滿足)兩部分。以下將根據(jù)抑制控制的類(lèi)型劃分對(duì)肥胖與抑制控制的關(guān)系進(jìn)行梳理。

首先,干擾抑制,尤其是注意抑制對(duì)肥胖起著重要作用,難以抑制對(duì)食物線索的選擇性注意或許會(huì)使肥胖個(gè)體更容易受到食物線索的誘惑,從而對(duì)流行性肥胖起著促進(jìn)作用。肥胖者從高熱量/脂肪的食物中能獲取更多愉悅感,這讓他們難以忽略環(huán)境中的食物線索(如食物的味道、圖片等),而對(duì)高熱量/脂肪食物線索的注意或許又可以增加他們對(duì)這類(lèi)食物的偏好、攝入量以及進(jìn)食動(dòng)機(jī)(Werthmann et al.,2011;Werthmann,Field,Roefs,Nederkoorn,&Jansen,2014)。眼動(dòng)研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)面對(duì)食物與非食物的圖片時(shí),超重被試比正常體重被試更難將注意分配到非食物圖片上,他們會(huì)首先注意到食物圖片,并且在隨后的品嘗測(cè)驗(yàn)中表現(xiàn)出更高的零食攝入量(Werthmann et al.,2011)。有研究者對(duì)13歲兒童進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),相較于正常體重兒童,肥胖兒童在Stroop任務(wù)中更容易受到食物詞匯的影響(Braet&Crombez,2003)。對(duì)青春期女孩的fMRI研究發(fā)現(xiàn),肥胖女孩難以抑制對(duì)食物圖片的注意,并且這種視覺(jué)偏好可以預(yù)測(cè)她們未來(lái)體重增加(Yokum,Ng,&Stice,2011)。Kemps,Tiggemann和Holitt(2014)也發(fā)現(xiàn)肥胖被試對(duì)食物線索的視覺(jué)偏好,同時(shí),他們發(fā)現(xiàn)這種視覺(jué)偏好可以通過(guò)對(duì)食物線索的注意抑制訓(xùn)練發(fā)生改變。通過(guò)對(duì)肥胖被試進(jìn)行關(guān)注或回避食物圖片訓(xùn)練,關(guān)注組被試對(duì)食物選擇性注意顯著增加,而回避組則明顯減少。這一研究表明,對(duì)特定刺激的注意抑制訓(xùn)練或許可以減少個(gè)體對(duì)該刺激的注意,該研究為肥胖干預(yù)提供了一定的線索。

另一方面,在行為水平上,肥胖人群可能更難控制自己的行為,他們更容易對(duì)刺激做出沖動(dòng)反應(yīng)。已有一些證據(jù)表明,肥胖被試對(duì)中性刺激和獎(jiǎng)勵(lì)刺激的反應(yīng)抑制都比正常體重被試差,他們?cè)谶@類(lèi)任務(wù)中表現(xiàn)得更加沖動(dòng)(Nederkoorn,Braet,van Eijs,Tanghe,&Jansen,2006;Verbeken,Braet,Claus,Nederkoorn,&Oosterlaan,2009)。對(duì)肥胖兒童來(lái)說(shuō),有研究者發(fā)現(xiàn),他們?cè)谝灾行源碳椴牧系耐Ｖ剐盘?hào)任務(wù)(stop-signal task)中的表現(xiàn)也顯著差于正常體重兒童(Nederkoorn et al.,2006)。此外,在采用中性刺激的Go/no-go任務(wù)的研究中也得到了類(lèi)似結(jié)論(Verbeken et al.,2009;Wirt,Hundsd?rfer,Schreibe,Kesztyüs,&Steinacker,2014;Kamijo&Pontifex et al.,2012),并且該結(jié)論得到了事件相關(guān)電位研究的支持(Kamijo&Khan et al.,2012)。這些研究一致表明了肥胖兒童的一般抑制(對(duì)中性刺激的抑制)不足,考慮到他們對(duì)食物線索更加敏感(Werthmann et al.,2011;Yokum et al.,2011),那么他們對(duì)食物的特殊抑制是否會(huì)更加不足呢？有研究者通過(guò)將Go/no-go任務(wù)的中性刺激替換為食物圖片進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),肥胖的青春期女孩對(duì)食物的反應(yīng)抑制顯著低于同齡的正常體重女孩(Batterink,Yokum,&Stice,2010)。另有研究者采用兩種獎(jiǎng)勵(lì)刺激條件(美味食物條件和玩具條件)的stop-signal任務(wù)測(cè)量了7～9歲兒童對(duì)不同獎(jiǎng)勵(lì)刺激的反應(yīng)抑制(Nederkoorn,Coelho,Guerrieri,Houben,&Jansen,2012),結(jié)果發(fā)現(xiàn),超重兒童在兩種條件下的抑制控制都顯著低于正常體重兒童,相比于玩具條件,他們?cè)谑澄飾l件下的抑制控制更差。這些研究或許表明,食物刺激作為任務(wù)材料對(duì)超重/肥胖被試更具有誘惑力,使他們?cè)谌蝿?wù)中表現(xiàn)地更加沖動(dòng)。

綜上,注意水平和反應(yīng)水平的抑制控制不足都可能是兒童流行性肥胖的形成和發(fā)展的原因,從而使得易胖或肥胖人群更容易對(duì)食物線索做出沖動(dòng)行為。值得注意的是,在探討反應(yīng)抑制與肥胖的關(guān)系時(shí),盡管有研究表明肥胖兒童對(duì)中性刺激、食物獎(jiǎng)勵(lì)刺激和其他獎(jiǎng)勵(lì)刺激對(duì)應(yīng)的抑制控制都較正常體重兒童更差一些,但是目前并未有研究對(duì)這三種抑制控制直接進(jìn)行對(duì)比。Hofmann,Friese和Strack(2009)認(rèn)為,沖動(dòng)應(yīng)該是針對(duì)特定的刺激,且該特定刺激應(yīng)當(dāng)對(duì)個(gè)體具有獎(jiǎng)勵(lì)特性,使沖動(dòng)的結(jié)果是欲望的短期滿足,因此,我們可以推斷,肥胖兒童對(duì)食物的抑制控制應(yīng)比一般抑制控制更差一些,未來(lái)研究需要將不同的抑制控制進(jìn)行直接比較,以更好地理解肥胖產(chǎn)生的機(jī)制,為干預(yù)研究提供有針對(duì)性地指導(dǎo)。

2.1.2 執(zhí)行功能的其他成分與兒童流行性肥胖的關(guān)系

工作記憶是指在頭腦中對(duì)信息進(jìn)行保持和操作的能力(Diamond,2013)。目前尚未見(jiàn)到探討刷新(updating)等工作記憶核心功能與兒童流行性肥胖關(guān)系的研究,僅有少量相關(guān)研究關(guān)注肥胖兒童與正常體重者的工作記憶廣度差異,且研究結(jié)論并不一致。Li等人(2008)對(duì)8～16歲的美國(guó)兒童進(jìn)行大樣本研究發(fā)現(xiàn),超重兒童的數(shù)字廣度顯著低于正常體重兒童,在校正年齡、性別、SES后,BMI與工作記憶仍有顯著相關(guān)。另有研究者以12名學(xué)齡男孩為被試,卻并未發(fā)現(xiàn)兩者工作記憶廣度存在差異(Cserjési,Molnár,Luminet,&Lénárd,2007)。上述兩個(gè)研究的結(jié)論不一致可能是樣本問(wèn)題導(dǎo)致的。盡管目前我們還不能確定工作記憶與兒童肥胖的關(guān)系到底如何,但是可以推測(cè),工作記憶或許參與了兒童健康體重的管理過(guò)程,它與抑制控制一起,保持健康計(jì)劃“在線”,阻止誘惑信息激活等,從而協(xié)助個(gè)體更好地保持健康的飲食和生活習(xí)慣。

認(rèn)知靈活性是一種靈活轉(zhuǎn)換認(rèn)知的能力,是在抑制控制和工作記憶這兩個(gè)執(zhí)行功能的基礎(chǔ)成分上發(fā)展而來(lái)的(Diamond,2013)。在專(zhuān)門(mén)對(duì)認(rèn)知靈活性進(jìn)行測(cè)查的整體—局部轉(zhuǎn)換任務(wù)中,研究者發(fā)現(xiàn),8～9歲肥胖兒童的表現(xiàn)顯著差于正常體重兒童,說(shuō)明肥胖兒童的認(rèn)知靈活性發(fā)展不足(Khan et al.,2014)。有研究者采用連線任務(wù)對(duì)青春期被試進(jìn)行研究也得到了類(lèi)似結(jié)論(Verdejo-García et al.,2010)。國(guó)內(nèi)研究者采用威斯康辛卡片分類(lèi)任務(wù)對(duì)6～11歲的兒童進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)過(guò)度肥胖兒童在任務(wù)中的持續(xù)性錯(cuò)誤顯著更多,表明他們的認(rèn)知靈活性更差(朱盛,2012)。從上述研究看來(lái),肥胖兒童的認(rèn)知靈活性表現(xiàn)確實(shí)要比正常體重兒童更差一些,但是也要看到,僅僅根據(jù)這些研究,我們尚不能確定其中認(rèn)知靈活性獨(dú)有成分的直接貢獻(xiàn)和抑制控制等基礎(chǔ)成分的間接貢獻(xiàn)分別如何,因此,未來(lái)研究可以考慮通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)將認(rèn)知靈活性的獨(dú)有成分進(jìn)行剝離,以便進(jìn)一步確定它與兒童流行性肥胖的關(guān)系。

2.2 執(zhí)行功能與兒童流行性肥胖關(guān)系的腦機(jī)制

肥胖與執(zhí)行功能的研究源于成癮問(wèn)題,有研究發(fā)現(xiàn),肥胖個(gè)體與成癮個(gè)體表現(xiàn)出相似的前額皮質(zhì)(Prefrontal cortex,PFC)激活降低的現(xiàn)象(Volkow et al.,2001;Volkow,Wang,Fowler,&Telang,2008),而PFC是執(zhí)行功能的神經(jīng)生理基礎(chǔ),因此,近年來(lái),越來(lái)越多的研究關(guān)注PFC與肥胖的關(guān)系,其中最受關(guān)注的腦區(qū)是眼窩前額皮質(zhì)(Orbitofrontal Cortex,OFC)和背外側(cè)前額皮質(zhì)(Dorsolateral Prefrontal Cortex,DLPFC)(Reinert,Po’e,&Barkin,2013)。OFC是抑制控制的關(guān)鍵腦區(qū)(Hornberger,Geng,&Hodges,2011)。Batterink 等人(2010)發(fā)現(xiàn),肥胖的青春期女孩對(duì)食物圖片的OFC激活程度低于正常體重被試,并且BMI越高的被試,OFC的激活程度越低。對(duì)正常體重的青春期被試進(jìn)行研究也發(fā)現(xiàn),BMI與OFC的激活程度呈負(fù)相關(guān)(Maayan,Hoogendoorn,Sweat,&Convit,2011)。這些研究從認(rèn)知神經(jīng)的角度提示我們,相比于正常體重被試,肥胖被試的抑制控制更低,他們?cè)谑澄锏恼T惑下會(huì)做出更多的沖動(dòng)反應(yīng)。DLPFC是信息的編碼與激活的相關(guān)腦區(qū),與工作記憶有密切關(guān)系(Stingl et al.,2012)。對(duì)9～18歲被試的研究發(fā)現(xiàn),肥胖被試面對(duì)食物圖片時(shí),其DLPFC的激活程度顯著高于正常體重被試(Davids et al.,2010)。另有研究者對(duì)成人的餐前、餐后狀態(tài)進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),在用餐前,肥胖被試DLPFC激活程度顯著高于正常體重被試,而用餐后DLPFC激活的降低幅度則明顯低于正常體重被試(Bruce et al.,2010)。這或許是因?yàn)樵陴囸I狀態(tài)下面對(duì)食物時(shí),所有被試都會(huì)激活與食物相關(guān)的信息,增加他們的食欲,以滿足生理需求,但是由于肥胖被試對(duì)食物更敏感,他們激活的信息可能更多;進(jìn)餐結(jié)束后,正常體重者生理需求得到滿足,與食物相關(guān)的信息會(huì)迅速去激活,而肥胖被試去激活的能力可能更低,因此這些信息仍處于激活狀態(tài),他們的食欲并未降低,所以他們更有可能在飽足狀態(tài)下繼續(xù)進(jìn)食。

肥胖研究作為對(duì)成癮問(wèn)題的延續(xù),在探討其腦機(jī)制時(shí),獎(jiǎng)勵(lì)敏感性(Sensitivity to reward,SRT)是一個(gè)不得不提及的因素(Volkow et al.,2008)。SRT對(duì)于學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和進(jìn)食行為起著重要作用,其神經(jīng)中樞是中腦—邊緣多巴胺系統(tǒng)(Mesolimbic dopamine system,也被稱(chēng)為“獎(jiǎng)勵(lì)回路”)(Fulton,2010),對(duì)于它與執(zhí)行功能的關(guān)系,Appelhans(2009)在其提出的享樂(lè)—抑制模型(hedonic-inhibitory model)中對(duì)此進(jìn)行了回答。根據(jù)這一模型,肥胖個(gè)體對(duì)美味食物的過(guò)度進(jìn)食是受動(dòng)機(jī)系統(tǒng)(獎(jiǎng)勵(lì)回路)和調(diào)控系統(tǒng)(PFC)共同作用的結(jié)果,獎(jiǎng)勵(lì)敏感性和執(zhí)行功能的抑制控制之間可能是一種拮抗關(guān)系,當(dāng)動(dòng)機(jī)的作用大于抑制控制的作用時(shí),個(gè)體更有可能將動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)化為行為;反之,個(gè)體則能成功抵制誘惑。這一關(guān)系得到了一些研究的支持。有研究者發(fā)現(xiàn),對(duì)食物獎(jiǎng)勵(lì)敏感性越低的被試,在面對(duì)食物圖像時(shí)OFC激活程度越高(Burger&Stice,2011)。對(duì)9～16歲兒童的研究也發(fā)現(xiàn),在面對(duì)食物商標(biāo)時(shí),肥胖兒童的OFC激活水平顯著低于正常兒童,同時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)回路的激活水平顯著更高(Bruce et al.,2013)。對(duì)成年肥胖被試進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),面對(duì)食物線索時(shí),肥胖被試餐后大腦的獎(jiǎng)勵(lì)回路激活水平比正常體重被試更高,OFC的激活水平更低;而在過(guò)飽狀態(tài)下,超重被試仍舊表現(xiàn)出高獎(jiǎng)勵(lì)回路激活水平和低OFC激活水平(Martens et al.,2013)。這些研究在一定程度上支持了享樂(lè)—抑制模型中動(dòng)機(jī)系統(tǒng)與抑制系統(tǒng)的相互作用的假設(shè)。

綜上所述,PFC可能是與兒童流行性肥胖關(guān)系最為密切的腦區(qū)。在面對(duì)食物時(shí),肥胖兒童的抑制控制相關(guān)腦區(qū)OFC激活水平較低,表明他們對(duì)食物的抑制控制不足,而作為工作記憶相關(guān)腦區(qū)的DLPFC卻表現(xiàn)出較高的激活水平,這可能是由于他們對(duì)食物的高敏感性導(dǎo)致的。除PFC外,獎(jiǎng)勵(lì)回路也是涉及肥胖的重要腦區(qū),它所對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)敏感性與OFC所對(duì)應(yīng)的抑制控制間的拮抗關(guān)系可能是肥胖產(chǎn)生的神經(jīng)生理基礎(chǔ)。在這一關(guān)系中,由于DLPFC與這二者之間都有一定的作用關(guān)系,因此可能使得這一拮抗關(guān)系變得更為復(fù)雜,未來(lái)研究有必要將OFC、獎(jiǎng)勵(lì)回路和DLPFC三者結(jié)合起來(lái),綜合考慮它們對(duì)肥胖產(chǎn)生的影響。

2.3 執(zhí)行功能與流行性肥胖的因果關(guān)系

從以往的研究中可以看出,執(zhí)行功能與兒童流行性肥胖之間關(guān)系密切,但是對(duì)于二者間的因果關(guān)系我們并不明確?？v向研究為二者的關(guān)系提供了線索,這類(lèi)研究通過(guò)在一段相對(duì)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)對(duì)同一批被試進(jìn)行重復(fù)研究,可以看到個(gè)體比較完整的發(fā)展過(guò)程和發(fā)展過(guò)程中的一些關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn),特別適用于探索早期影響的作用。已有研究表明,兒童早期執(zhí)行功能不足可能對(duì)其未來(lái)是否會(huì)肥胖有預(yù)測(cè)作用。對(duì)年幼兒童的追蹤研究發(fā)現(xiàn),兒童2歲時(shí)的情緒管理能力和抑制控制可以預(yù)測(cè)兒童是否會(huì)在5.5歲時(shí)超重(Graziano,Calkins,&Keane,2010)。Francis和 Susman(2009)在兒童 3歲和 5歲時(shí)測(cè)量了他們的抑制控制(包括不去觸碰玩具和對(duì)食物的延遲滿足),結(jié)果發(fā)現(xiàn)在兩個(gè)任務(wù)中表現(xiàn)都更差的兒童在3～12歲間BMI增長(zhǎng)最快,只在觸碰任務(wù)中表現(xiàn)差的兒童次之,然后是在延遲滿足任務(wù)中表現(xiàn)差的兒童,在兩個(gè)任務(wù)中都表現(xiàn)較好的兒童體重增加最慢,并且在任一任務(wù)中表現(xiàn)較差的兒童都更有可能在9歲、11歲和12歲時(shí)高于同齡兒童的平均BMI。對(duì)更年長(zhǎng)兒童的追蹤研究也發(fā)現(xiàn),抑制控制可以預(yù)測(cè)其BMI的變化(Piché,Fitzpatrick,&Pagani,2012)。對(duì) 7 歲兒童進(jìn)行追蹤研究發(fā)現(xiàn),7歲時(shí)抑制控制能力更差的兒童,在7～15歲間體重增加得更多(Anzman&Birch,2009)。這些研究表明,兒童早期(2～7歲)的抑制控制水平對(duì)兒童中期和晚期的體重變化有較好的預(yù)測(cè)作用。兒童早期的執(zhí)行功能發(fā)展滯后,尤其是抑制控制不足,或許是兒童流行性肥胖形成和發(fā)展的重要原因。

正如前文所述,肥胖兒童相比于正常體重的同輩個(gè)體,在執(zhí)行功能任務(wù)中的表現(xiàn)更差(Yokum et al.,2011;Nederkoorn et al.,2006;Verbeken et al.,2009;Wirt et al.,2014;Kamijo&Pomtifex et al.,2012;Batterink et al.,2010;Khan et al.,2014)。另有研究顯示,過(guò)度肥胖個(gè)體在體重顯著減少后,在執(zhí)行功能任務(wù)中的表現(xiàn)可以得到改善。Makris等人(2013)對(duì)肥胖的中年被試進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)節(jié)食減肥,被試在顏色Stroop任務(wù)中的表現(xiàn)有明顯改善。另有一項(xiàng)研究對(duì)肥胖的中年被試進(jìn)行為期一年的節(jié)食干預(yù)(一年后的被試的體重平均減少了13.7 kg),發(fā)現(xiàn)減肥后,被試的工作記憶(倒序數(shù)字廣度任務(wù)測(cè)量)有明顯提高(Brinkworth,Buckley,Noakes,Clifton,&Wilson,2009)。對(duì)接受肥胖手術(shù)治療的過(guò)度肥胖被試的研究也發(fā)現(xiàn),與未做手術(shù)的被試相比,術(shù)后12周,前者的工作記憶有顯著提高(Gunstad et al.,2011),Miller等人(2013)的研究也得到了類(lèi)似結(jié)論,并且發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)的被試工作記憶的改善可以持續(xù)到1年以后;甚至可以保持2年(Alosco et al.,2014),但是目前尚未有更長(zhǎng)期的追蹤研究。上述研究表明,體重減少或許有助于個(gè)體執(zhí)行功能的改善。但是也有以超重女性為被試的研究并未發(fā)現(xiàn)體重減少后,被試執(zhí)行功能有明顯的提高(Bryan&Tiggemann,2001)。這一研究結(jié)果的差異可能是由于被試選取不同導(dǎo)致的,或許只有那些過(guò)度肥胖的被試在體重減少達(dá)到一定的程度后,其執(zhí)行功能才能得到明顯改善。目前相關(guān)研究主要針對(duì)成年被試,還未有基于此的兒童研究,因此體重減少是否對(duì)兒童也會(huì)產(chǎn)生類(lèi)似的效果還有待未來(lái)研究進(jìn)一步探索,此外,體重減少改善執(zhí)行功能的潛在機(jī)制還不明確,有研究者提出體重減少可以引起肥胖個(gè)體與進(jìn)食相關(guān)腦區(qū)的激活模式發(fā)生變化(Szabo-Reed et al.,2015),但是這一假設(shè)尚未得到其他研究的支持。

綜上,執(zhí)行功能與流行性肥胖之間可能是雙向作用關(guān)系,執(zhí)行功能不足或許是個(gè)體BMI增長(zhǎng)的潛在因素,而體重減少也許可以使肥胖個(gè)體的執(zhí)行功能在一定程度上得到改善。但是目前基于此展開(kāi)的研究還較少,我們并不確定這種關(guān)系是直接的還是共同受其他因素影響的,這一問(wèn)題還有待未來(lái)研究進(jìn)一步探討。

3 基于執(zhí)行功能訓(xùn)練的兒童肥胖干預(yù)

目前,對(duì)肥胖的干預(yù)和治療主要包括飲食干預(yù)、有氧運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)三種方法。這些方法都具有短期效果好的特點(diǎn),但是也各有不足：有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)和行為干預(yù)的效果易反彈;而飲食干預(yù)則可能會(huì)給個(gè)體帶來(lái)一些副作用,如厭食或者暴食(Munsch et al.,2008)。近來(lái)一些針對(duì)過(guò)度肥胖兒童的減肥項(xiàng)目開(kāi)始關(guān)注通過(guò)訓(xùn)練執(zhí)行功能,來(lái)改善減肥效果。Braet,Tanghe,Decaluwe,Moens和Rosseel等人(2004)將有氧運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知行為訓(xùn)練相結(jié)合,對(duì)參與減肥治療的肥胖兒童進(jìn)行干預(yù)。認(rèn)知行為訓(xùn)練包含學(xué)習(xí)肥胖的能量平衡機(jī)制和自我控制技能,以及抑制對(duì)自己喜愛(ài)食物的進(jìn)食沖動(dòng)的訓(xùn)練,其目標(biāo)是幫助肥胖兒童形成健康的生活方式。有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度為每天2小時(shí)或者一周10小時(shí)。經(jīng)過(guò)12周的干預(yù),與控制組兒童相比,接受了認(rèn)知行為訓(xùn)練的兒童表現(xiàn)出較好的減肥效果,他們能更好地處理外部的食物線索,盡管在治療結(jié)束14個(gè)月后,他們的體重開(kāi)始出現(xiàn)反彈,但是在效果保持方面實(shí)驗(yàn)組仍顯著優(yōu)于控制組。與Braet等人的研究不同,Verbeken,Braet,Goossens和van der Oord(2013)采用計(jì)算機(jī)化的執(zhí)行功能訓(xùn)練任務(wù)對(duì)參與減肥項(xiàng)目的肥胖兒童進(jìn)行干預(yù)。其中,執(zhí)行功能訓(xùn)練包括工作記憶和抑制控制訓(xùn)練兩部分,工作記憶的訓(xùn)練任務(wù)是在點(diǎn)矩陣任務(wù)(包括順序記憶、刷新、延遲回憶等)的基礎(chǔ)上修改而來(lái)的,抑制控制則是對(duì)stop-signal任務(wù)的改編。實(shí)驗(yàn)組每周接受不少于4次,每次不超過(guò)40分鐘的執(zhí)行功能訓(xùn)練,訓(xùn)練持續(xù)6周。結(jié)果發(fā)現(xiàn),在干預(yù)結(jié)束后,實(shí)驗(yàn)組兒童在工作記憶任務(wù)中的表現(xiàn)較之控制組有明顯的提高;同時(shí),由于所有的被試都參與了體育鍛煉,兩組被試的體重都減少了,但是二者的體重減少量差異并不顯著,盡管如此,相比于控制組,實(shí)驗(yàn)組的減肥效果持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),在干預(yù)結(jié)束8周后保持得更好,但是這一效果在12周后就不明顯了,研究者認(rèn)為對(duì)于那些過(guò)度肥胖的兒童,需要對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期的執(zhí)行功能訓(xùn)練以鞏固效果。

盡管目前對(duì)肥胖兒童執(zhí)行功能訓(xùn)練的研究還較少,但這些研究已在減肥效果保持方面表現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢(shì),因此如何有效地對(duì)肥胖兒童的執(zhí)行功能進(jìn)行訓(xùn)練或許是未來(lái)干預(yù)的主要研究方向。目前,常用的執(zhí)行功能訓(xùn)練方法主要包括計(jì)算機(jī)化的任務(wù)訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)。計(jì)算機(jī)化的任務(wù)訓(xùn)練是通過(guò)將執(zhí)行功能任務(wù)(如stop-signal任務(wù))以計(jì)算機(jī)為平臺(tái)進(jìn)行呈現(xiàn),具有實(shí)施方便的特點(diǎn)(Nutley et al.,2011)。有氧運(yùn)動(dòng)具有操作簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn),它之所以能改善執(zhí)行功能是因?yàn)?它是目標(biāo)定向的、需要個(gè)體參與的行為,個(gè)體在參與過(guò)程中需要執(zhí)行復(fù)雜的動(dòng)作,并且通過(guò)運(yùn)動(dòng)能夠給大腦帶來(lái)生理變化,當(dāng)運(yùn)動(dòng)中的認(rèn)知卷入越多時(shí),執(zhí)行功能也提高得越多,同時(shí)只有長(zhǎng)期堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)才能有助于執(zhí)行功能的真正改善(Kamijo et al.,2011)。綜合來(lái)看,執(zhí)行功能訓(xùn)練具有以下特點(diǎn)：首先,執(zhí)行功能越差的兒童通過(guò)訓(xùn)練得到的提高越多;其次,在訓(xùn)練過(guò)程中需要不斷地提升任務(wù)的執(zhí)行功能要求;最后,執(zhí)行功能訓(xùn)練最關(guān)鍵的因素是反復(fù)練習(xí)(Diamond,2013)。有研究表明,執(zhí)行功能訓(xùn)練可以很好地提高工作記憶和認(rèn)知靈活性(Nutley et al.,2011),但抑制控制的提高效果并不明顯(Verbeken et al.,2013),而從肥胖與執(zhí)行功能的關(guān)系研究不難看出,抑制控制在肥胖的形成和發(fā)展中扮演著至關(guān)重要的角色(Francis&Susman,2009;Seeyave et al.,2009;Piché et al.,2012),因此如何通過(guò)練習(xí)提高兒童的抑制控制,尤其是對(duì)食物線索的反應(yīng)抑制應(yīng)該是未來(lái)研究關(guān)注的重點(diǎn)。有研究者認(rèn)為,在自我控制的干預(yù)過(guò)程中,需要考慮個(gè)體自我控制不足的來(lái)源(王利剛,謝東杰,樊春雷,高文斌,2014)。對(duì)肥胖兒童而言,自我控制的問(wèn)題主要源于對(duì)食物的沖動(dòng)反應(yīng)(Batterink et al.,2010;Werthmann et al.,2011,2014),因此,加強(qiáng)對(duì)這一方面的訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)是干預(yù)研究關(guān)注的重點(diǎn)。有研究表明,通過(guò)對(duì)食物相關(guān)刺激的抑制控制訓(xùn)練,能明顯提高個(gè)體對(duì)該刺激的反應(yīng)抑制水平。該研究將愛(ài)吃巧克力的被試分成三組,分別接受巧克力刺激的Go trial、No-go trial以及一半Go trial,一半No-go trial訓(xùn)練。訓(xùn)練結(jié)束后,接受No-go trial訓(xùn)練被試巧克力攝入量有顯著下降(Houben&Jansen,2011),研究表明反復(fù)地對(duì)特定食物進(jìn)行反應(yīng)抑制訓(xùn)練或許可以幫助他們重新獲得對(duì)該食物的自我控制能力。此外,如前文所述,對(duì)被試進(jìn)行食物線索的注意抑制訓(xùn)練可以提高他們對(duì)食物線索的抑制控制(Kemps et al.,2014)。上述兩個(gè)研究分別從反應(yīng)抑制和干擾抑制的角度對(duì)肥胖兒童進(jìn)行包含食物線索的抑制控制訓(xùn)練,并取得了一定的成效,它們?yōu)閮和逝指深A(yù)提供了重要的思路。

執(zhí)行功能訓(xùn)練在減肥效果保持方面表現(xiàn)出了巨大的潛力,將其與適度的有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合或許是未來(lái)兒童流行性肥胖干預(yù)研究的一個(gè)重要方向。從肥胖的成因來(lái)看,執(zhí)行功能訓(xùn)練可以解決肥胖個(gè)體能量攝入過(guò)度的問(wèn)題,而長(zhǎng)期的有氧運(yùn)動(dòng)一方面有助于執(zhí)行功能改善,但更重要的一方面是它解決了肥胖個(gè)體能量消耗不足的問(wèn)題,因此,二者的結(jié)合有助于個(gè)體保持合理的能量攝入與消耗平衡。在未來(lái)的研究中,找到對(duì)食物抑制控制訓(xùn)練的有效途徑將是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

4 總結(jié)與展望

通過(guò)回顧基于執(zhí)行功能的兒童流行性肥胖研究,我們可以得到如下結(jié)論：執(zhí)行功能與兒童流行性肥胖關(guān)系密切,執(zhí)行功能越差的兒童會(huì)表現(xiàn)出越多不健康進(jìn)食行為;執(zhí)行功能的三個(gè)子成分中抑制控制與兒童流行性肥胖的聯(lián)系最為緊密,BMI越高的兒童越有可能抑制控制不足,他們的注意抑制較差,使得他們更難忽略環(huán)境中的食物線索,并且,他們的反應(yīng)抑制較之正常體重兒童也更為不足,因此他們會(huì)表現(xiàn)出更多的沖動(dòng)行為。腦機(jī)制研究發(fā)現(xiàn),肥胖與PFC關(guān)系密切,在面對(duì)食物線索時(shí)肥胖兒童抑制控制的相關(guān)腦區(qū)OFC的激活水平較低,而作為工作記憶相關(guān)腦區(qū)的DLPFC則有較高的激活;獎(jiǎng)勵(lì)回路也是涉及肥胖的重要腦區(qū),OFC與獎(jiǎng)勵(lì)回路具有拮抗關(guān)系,共同對(duì)肥胖產(chǎn)生作用。執(zhí)行功能與流行性肥胖之間可能是雙向作用關(guān)系,執(zhí)行功能不足或許是BMI增長(zhǎng)的潛在因素,而體重減少也許可以使肥胖個(gè)體的執(zhí)行功能在一定程度上得到改善。少量干預(yù)研究表明執(zhí)行功能訓(xùn)練在兒童減肥效果保持方面有著巨大潛力。雖然對(duì)執(zhí)行功能與兒童流行性肥胖的研究已經(jīng)取得了一些重要研究結(jié)論,但是仍有一些問(wèn)題有待進(jìn)一步改進(jìn)和解決。

首先,在以往抑制控制的行為研究中,并未將不同獎(jiǎng)勵(lì)特性的材料所對(duì)應(yīng)的抑制控制進(jìn)行綜合對(duì)比。根據(jù)Zelazo(2006)對(duì)執(zhí)行功能的劃分,不同獎(jiǎng)勵(lì)特性的刺激材料所涉及的執(zhí)行功能并不相同,他認(rèn)為,個(gè)體有情感卷入的執(zhí)行功能是“熱”執(zhí)行功能(食物、玩具等獎(jiǎng)勵(lì)刺激),無(wú)情感卷入的則是“冷”執(zhí)行功能(中性刺激)。由于肥胖兒童對(duì)食物線索更敏感,他們對(duì)中性刺激、食物獎(jiǎng)勵(lì)刺激和其他獎(jiǎng)勵(lì)刺激會(huì)產(chǎn)生不同程度的情緒喚醒,因此,肥胖兒童可能在這三種刺激材料的抑制任務(wù)中的表現(xiàn)也會(huì)不同。前人研究雖然考慮到材料的獎(jiǎng)勵(lì)特性對(duì)抑制控制的影響,但是還未有研究將不同獎(jiǎng)勵(lì)刺激對(duì)應(yīng)的抑制控制進(jìn)行整合對(duì)比,因此,未來(lái)研究應(yīng)當(dāng)對(duì)它們進(jìn)行系統(tǒng)的對(duì)比研究,以幫助我們更好地了解對(duì)食物的抑制控制在兒童流行性肥胖中的獨(dú)特作用。

其次,DLPFC作為工作記憶的相關(guān)腦區(qū),盡管腦機(jī)制研究已發(fā)現(xiàn)它與肥胖有著密切關(guān)系,但是目前基于此展開(kāi)的行為研究還很少,且已有的行為研究并未重視食物線索的作用,未來(lái)設(shè)計(jì)行為研究時(shí)應(yīng)該重點(diǎn)考察食物線索對(duì)肥胖兒童工作記憶的影響,從而更好地理解肥胖的認(rèn)知機(jī)制。另外,有研究者認(rèn)為抑制控制的相關(guān)腦區(qū)OFC與獎(jiǎng)勵(lì)回路間可能是一種拮抗關(guān)系,但是這一關(guān)系或許比我們想像地更為復(fù)雜。這是因?yàn)?獎(jiǎng)勵(lì)敏感性越高的被試,他們的DLPFC激活程度可能也越高;同時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)回路激活程度較高的被試OFC的激活程度卻較低;而抑制控制中的認(rèn)知抑制可以阻止工作記憶中特定信息的激活,因此肥胖兒童在面對(duì)食物誘惑時(shí),DLPFC的激活水平更難有效地降低,這使得他們更難對(duì)沖動(dòng)行為進(jìn)行控制。因此,OFC和獎(jiǎng)勵(lì)回路間的拮抗關(guān)系或許要受DLPFC激活水平的影響,未來(lái)研究需要關(guān)注DLPFC在其中的重要作用。

最后,對(duì)兒童肥胖的干預(yù)方面還有以下三個(gè)需要注意和解決的問(wèn)題：第一,

由于執(zhí)行功能的有效提高需要較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練才能實(shí)現(xiàn),并且抑制控制是執(zhí)行功能中最難得到改善的成分,因此,未來(lái)研究應(yīng)當(dāng)關(guān)注如何提高抑制控制的訓(xùn)練效率,從而更好地為兒童肥胖干預(yù)服務(wù)。第二,已有研究表明執(zhí)行功能在兒童2～5歲時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)并開(kāi)始快速發(fā)展,其發(fā)展軌跡貫穿整個(gè)童年期和青春期(Diamond,2013),而對(duì)肥胖與執(zhí)行功能的研究也發(fā)現(xiàn),兒童早期(2～7歲)的執(zhí)行功能對(duì)兒童中晚期的體重狀態(tài)有較好地預(yù)測(cè)作用。因此,越早對(duì)兒童肥胖進(jìn)行干預(yù),效果可能越好。第三,構(gòu)建和諧、接納、包容的社會(huì)氛圍,盡可能減少環(huán)境因素對(duì)肥胖兒童心理造成負(fù)面影響。在進(jìn)行肥胖干預(yù)時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮外部環(huán)境、執(zhí)行功能與肥胖間的復(fù)雜作用關(guān)系。當(dāng)個(gè)體面對(duì)持續(xù)的壓力(Reising,2013)、悲傷(Phillips et al.,2014)、孤獨(dú)(Tun,Miller-Martinez,Lachman,&Seeman,2013)、睡眠剝奪(Barnes,Gozal,&Molfese,2012)或者體育鍛煉不足(Chaddock,Hillman,Buck,&Cohen,2011)時(shí),執(zhí)行功能和前額皮質(zhì)會(huì)首先受到影響。對(duì)兒童流行性肥胖的研究也發(fā)現(xiàn),這些因素與BMI增加有關(guān)(Udo et al.,2013;Laurson et al.,2008)。所以,從某種意義上說(shuō),這些外部環(huán)境因素可能通過(guò)影響執(zhí)行功能從而影響了個(gè)體的BMI變化,即執(zhí)行功能或許在外部環(huán)境與兒童肥胖間起到了一定的中介作用。從這一角度來(lái)看,改善兒童流行性肥胖的現(xiàn)狀或許需要全社會(huì)一起努力,創(chuàng)建一個(gè)有序、和諧的社會(huì),尤其是家庭和學(xué)校應(yīng)當(dāng)營(yíng)造出對(duì)肥胖兒童包容、接納的氛圍,使肥胖兒童有健康的心理狀態(tài)和良好的生活方式,進(jìn)而緩解肥胖的進(jìn)一步發(fā)展,提高身體健康水平。

季成葉.(2008).我國(guó)中小學(xué)生超重肥胖流行現(xiàn)狀及其社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異.中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生,29(2),106–108.

季成葉,孫軍玲,陳天嬌.(2004).中國(guó)學(xué)齡兒童青少年1985～2000年超重、肥胖流行趨勢(shì)動(dòng)態(tài)分析.中華流行病學(xué)雜志,25(2),103–108.

李輝,季成葉,宗心南,張亞欽.(2009).中國(guó)0～18歲兒童、青少年身高、體重的標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線.中華兒科雜志,47(7),487–492.

王利剛,謝東杰,樊春雷,高文斌.(2014).自我控制的干預(yù)技術(shù)研究:基于雙系統(tǒng)理論.中國(guó)臨床心理學(xué)雜志,22(2),377–380.

朱盛.(2012).過(guò)度肥胖兒童執(zhí)行功能狀況初步研究.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),24(6),674–675.

Alosco,M.L.,Spitznagel,M.B.,Strain,G.,Devlin,M.,Cohen,R.,Paul,R.,....Gunstad,J.(2014).Improved memory function two years after bariatric surgery.Obesity,22(1),32–38.

Anzman,S.L.,&Birch,L.L.(2009).Low inhibitory control and restrictive feeding practices predict weight outcomes.The Journal of Pediatrics,155(5),651–656.

Appelhans,B.M.(2009).Neurobehavioral inhibition of reward-driven feeding: Implications for dieting and obesity.Obesity,17(4),640–674.

Aronne,L.J.(2001).Epidemiology,morbidity,and treatment of overweight and obesity.The Journal of Clinical Psychiatry,62,13–22.

Barnes,M.E.,Gozal,D.,&Molfese,D.L.(2012).Attention in children with obstructive sleep apnoea:An event-related potentials study.Sleep Medicine,13,368–377.

Batterink,L.,Yokum,S.,&Stive,E.(2010).Body mass correlates inversely with inhibitory control in response to food among adolescent girls:An fMRI study.NeuroImage,52(4),1696–1703.

Braet,C.,&Crombez,G.(2003).Cognitive interference due to food cues in childhood obesity.Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology,32(1),32–39.

Braet,C.,Tanghe,A.,Decaluwé,V.,Moens,E.,&Rosseel,Y.(2004).Inpatient treatment for children with obesity:weight loss,psychological well-being,and eating behavior.Journal of Pediatric Psychology,29(7),519–529.

Brinkworth,G.D.,Buckley,J.D.,Noakes,M.,Clifton,P.M.,&Wilson,C.J.(2009).Long-term effects of a very low-carbohydrate diet and a low-fat diet on mood and cognitive function.Archives of Internal Medicine,169(20),1873–1880.

Bruce,A.S.,Holsen,L.M.,Chambers,R.J.,Martin,L.E.,Brooks,W.M.,Zarcone,J.R.,....Savage,C.R.(2010).Obese children show hyperactivation to food pictures in brain networks linked to motivation,reward and cognitive control.International Journal of Obesity,34(10),1494–1500.

Bruce,A.S.,Lepping,R.J.,Bruce,J.M.,Cherry,J.B.C.,Martin,L.E.,Davis,A.M.,....Savage,C.R.(2013).Brain responses to food logos in obese and healthy weight children.The Journal of Pediatrics,162(4),759–764.

Bryan,J.,&Tiggemann,M.(2001).The effect of weightloss dieting on cognitive performance and psychological well-being in overweight women.Appetite,36(2),147–156.

Burger,K.S.,& Stice,E.(2011).Relation of dietary restraintscores to activation ofreward-related brain regions in response to food intake,anticipated intake,and food pictures.NeuroImage,55(1),233–239.

Chaddock,L.,Hillman,C.H.,Buck,S.M.,&Cohen,N.J.(2011).Aerobic fitness and executive control of relational memory in preadolescent children.Medicine and Science in Sport and Exercise,43,344–349.

Cserjési,R.,Molnár,D.,Luminet,O.,&Lénárd,L.(2007).Is there any relationship between obesity and mental flexibility in children?Appetite,49(3),675–678.

Dallman,M.F.(2010).Stress-induced obesity and the emotional nervous system.Trends in Endocrinology&Metabolism,21(3),159–165.

Davids,S.,Lauffer,H.,Thoms,K.,Jagdhuhn,M.,Hirschfeld,H.,Domin,M.,....Lotze,M.(2010).Increased dorsolateral prefrontalcortex activation in obese children during observation of food stimuli.International Journal of Obesity,34(1),94–104.

Deckelbaum,R.J.,&Williams,C.L.(2001).Childhood obesity:The health issue.Obesity Research,9(Suppl.11),239S–243S.

Diamond,A.(2013).Executive functions.Annual Review of Psychology,64,135–168.

Francis,L.A.&Susman,E.J.(2009).Self-regulation and rapid weight gain in children from age 3 to 12 years.Archives of Pediatrics&Adolescent Medicine,163(4),297–302.

Fulton,S.(2010).Appetite and reward.Frontiers in Neuroendocrinology,31(1),85–103.

Graziano,P.A.,Calkins,S.D.,&Keane,S.P.(2010).Toddler self-regulation skills predict risk for pediatric obesity.International Journal of Obesity,34(4),633–641.

Gunstad,J.,Strain,G.,Devlin,M.J.,Wing,R.,Cohen,R.A.,Paul,R.H.,....Mitchell,J.E.(2011).Improved memory function 12 weeks after bariatric surgery.Surgery for Obesity and Related Diseases,7(4),465–472.

Hofmann,W.,Friese,M.,&Strack,F.(2009).Impulse and self-control from a dual-systems perspective.Perspectives on Psychological Science,4(2),162–167.

Hornberger,M.,Geng,J.,& Hodges,J.R.(2011).Convergent grey and white matter evidence of orbitofrontal cortex changes related to disinhibition in behavioural variant frontotemporal dementia.Brain,134(9),2502–2412.

Houben,K.,&Jansen,A.(2011).Traning inhibitory control.A recipe for resisting sweet temptations.Appetite,56(2),345–349.

Kamijo,K.,Pontifex,M.B.,Khan,N.A.,Raine,L.B.,Scudder,M.R.,Drollette,E.S.,....Hillman,C.H.(2012).The association of childhood obesity to neuroelectric indices of inhibition.Psychophysiology,49(10),1361–1371.

Kamijo,K.,Pontifex,M.B.,O’Leary,K.C.,Scudder,M.R.,Wu,C.T.,Castelli,D.M.,&Hillman,C.H.(2011).The effects of an afterschool physical activity program on working memory in preadolescent children.Developmental Science,14,1046–1058.

Kamijo,K.,Khan,N.A.,Pontifex,M.B.,Scudder,M.R.,Drollette,E.S.,Raine,L.B.,....Hillman,C.H.(2012).The relation of adiposity to cognitive controland scholastic achievement in preadolescent children.Obesity,20(12),2406–2411.

Kemps,E.,Tiggemann,M.,&Hollitt,S.(2014).Biased attentional processing of food cues and modification in obese individuals.Health Psychology,33(11),1391–1401.

Khan,N.Raine,L.,Drollette,E.,Scudder,M.,Pontifex,M.,&Hillman,C.(2014).Differences in cognitive flexibility between healthy weight and obese children:An ERP study(629.6).The Journal of the Federation of American Societies for Experimental Biology,28(Suppl.1),629.6.

Laurson,K.R.,Eisenmann,J.C.,Welk,G.J.,Wickel,E.E.,Gentile,D.A.,&Walsh,D.A.(2008).Combined influence of physical activity and screen time recommendations on childhood overweight.The Journal of Pediatrics,153(2),209–214.

Li,Y.F.,Dai,Q.,Jackson,J.C.,&Zhang,J.(2008).Overweight is associated with decreased cognitive functioning among school-age children and adolescents.Obesity,16(8),1809–1815.

Maayan,L.,Hoogendoorn,C.,Sweat,V.,&Vonvit,A.(2011).Disinhibited eating in obese adolescents is associated with orbitofrontal volume reductions and executive dysfunction.Obesity,19(7),1382–1387.

Makris,A.,Darcey,V.L.,Rosenbaum,D.L.,Komaroff,E.,van der Veur,S.S.,Collins,B.N.,....Foster,G.D.(2013).Similar effects on cognitive performance during high-and low-carbohydrate obesity treatment.Nutrition&Diabetes,3(9),e89.

Martens,M.J.,Born,J.M.,Lemmens,S.G.T.,Karhunen,L.,Heinecke,A.,Goebel,R.,....Westerterp-Plantenga,M.S.(2013).Increased sensitivity to food cues in the fasted state and decreased inhibitory control in the satiated state in the overweight.American Journal of Clinical Nutrition,97,471–479.

Miller,L.A.,Crosby,R.D.,Galioto,R.,Strain,G.,Devlin,M.J.,Wing,R.,....Gunstad,J.(2013).Bariatric surgery patients exhibit improved memory function 12 months postoperatively.Obesity Surgery,23(10),1527–1535.

Munsch,S.,Roth,B.,Michael,T.,Meyer,A.H.,Biedert,E.,Roth,S.,…Margraf,J.(2008).Randomized controlled comparison of two cognitive behavioral therapies for obesechildren:Motherversusmother-child cognitive behavioral therapy.Psychotherapy and Psychosomatics,77(4),235–246.

Nederkoorn,C.,Braet,C.,van Eijs,Y.,Tanghe,A.,&Jansen,A.(2006).Why obese children cannot resist food:The role of impulsivity.Eating Behaviors,7(4),315–322.

Nederkoorn,C.,Coelho,J.S.,Guerrieri,R.,Houben,K.,&Jansen,A.(2012).Specificity of the failure to inhibit responses in overweight children.Appetite,59(2),409–413.

Nogueira,H.,Ferr?o,M.,Gama,A.,Mour?o,I.,Rosado,M.V.,&Padez,C.(2013).Perceptions of neighborhood environments and childhood obesity:Evidence of harmful gender inequities among Portuguese children.Health&Place,19,69–73.

Nutley,B.S.,S?derqvist,S.,Bryde,S.,Thorel,L.B.,Humphreys,K.,&Klingberg,T.(2011).Gains in fluid intelligence after training non-verbal reasoning in 4-year-old children:A controlled,randomized study.Developmental Science,14(3),591–601.

Phillips,L.H.,Henry,J.D.,Nouzova,E.,Cooper,C.,Radlak,B.,& Summers,F.(2014).Difficulties with emotion regulation in multiple sclerosis: Links to executive function,mood,and quality of life.Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology,36(8),831–842.

Piché,G.,Fitzpatrick,C.,& Pagani,L.S.(2012).Kindergarten self-regulation as a predictor of body mass index and sports participation in fourth grade students.Mind,Brain&Education,6(1),19–26.

Pieper,J.R.,&Laugero,K.D.(2013).Preschool children with lower executive function may be more vulnerable to emotional-based eating in the absence of hunger.Appetite,62,103–109.

Porter,J.S.,Stern,M.,Mazzeo,S.E.,Evans,R.K.,&Laver,J.(2012).Relations among teasing body satisfaction,self-esteem,and depression in treatment-seeking obese African American adolescents.Journal of Black Psychology,39(4),375–395.

Power,M.L.,&Schulkin,J.(2009).The Evolution of Obesity.Baltimore,MD:Johns Hopkins University Press.

Reinert,K.R.S.,Po’e,E.K.,&Barkin,S.L.(2013).The relationship between executive function and obesity in children and adolescents:A systematic literature review.Journal of Obesity,2013,820956.

Reising,M.M.(2013).The effects of chronic stress on executive function,coping and prefrontal function in children ofdepressed parents(Unpublished doctoral dissertation).Vanderbilt University.

Riggs,N.R.,Chou,C.P.,Spruijt-Metz,D.,&Pentz,M.A.(2010).Executive cognitive function as a correlate and predictor of child food intake and physical activity.Child Neuropsychology:A Journal on Normal and Abnormal Development in Childhood and Adolescence,16(3),279–292.

Riggs,N.R.,Spruijt-Metz,D.,Sakuma,K.-L.,Chou,C.P.,&Pentz,M.A.(2010).Executive cognitive function and food intake in children.Journal of Nutrition Education and Behavior,42(6),398–403.

Seeyave,D.M.,Coleman,S.,Appugliese,D.,Corwyn,R.F.,Bradley,R.H.,Davidson,N.S.,....Lumeng,J.C.(2009).Ability to delay gratification at age 4 years and risk of overweight at age 11 years.Archives of Pediatrics&Adolescent Medicine,163(4),303–308.

Spruijt-Metz,D.(2011).Etiology,treatment,and prevention of obesity in childhood and adolescence:A decade in review.Journal of Research on Adolescence,21(1),129–152.

Stingl,K.T.,Kullmann,S.,Kettere,C.,Heni,M.,H?ring,H.-U.,Fritsche,A.,&Preiss,H.(2012).Neuronal correlates of reduced memory performance in overweight subjects.NeuroImage,60(1),362–369.

Szabo-Reed,A.N.,Breslin,F.J.,Lynch,A.M.,Patrician,T.M.,Martin,L.E.,Lepping,R.J.,....Savage,C.R.(2015).Brain function predictors and outcome of weight loss and weight loss maintenance.Contemporary Clinical Trials,40,218–231.

Tun,P.A.,Miller-Martinez,D.,Lachman,M.E.,&Seeman,T.(2013).Social strain and executive function across the lifespan:The dark(and light)sides of social engagement.Aging,Neuropsychology,and Cognition:A Journal on Normal and Dysfunctional Development,20(3),320–338.

Udo,T.,Grilo,C.M.,Brownell,K.D.,Weinberger,A.H.,DiLeone,R.J.,&McKee,S.A.(2013).Modeling the effects of positive and negative mood on the ability to resist eating in obese and non-obese individuals.Eating Behaviors,14(1),40–46.

Verbeken,S.,Braet,C.,Claus,L.,Nederkoorn,C.,&Oosterlaan,J.(2009).Childhood obesity and impulsivity:An investigation with performance-based measures.Behaviour Change,26(3),153–167.

Verbeken,S.,Braet,C.,Goossens,L.,&van der Oord,S.(2013).Executive function training with game elements for obese children:A novel treatment to enhance self-regulatory abilities forweight-control.Behaviour Research and Therapy,51(6),290–299.

Verdejo-García,A.,Pérez-Expósito,M.,Schmit-Río-Valle,J.,Fernández-Serrano,M.J.,Cruz,F.,Pérez-García,M.,....Campoy C.(2010).Selective alterations within executive functions in adolescents with excess weight.Obesity,18(8),1572–1578.

Volkow,N.D.,Chang,L.D.,Wang,G.J.,Fowler,J.S.,Ding,Y.S.,Sedler,M.,....Pappas,N.(2001).Low level of brain dopamineD2receptorsin methamphetamine abusers:Association with metabolism in the orbitofrontal cortex.The American Journal of Psychiatry,158,2015–2021.

Volkow,N.D.,Wang,G.J.,Fowler,J.S.,&Telang,F.(2008).Overlapping neuronal circuits in addiction and obesity:Evidence of systems pathology.Philosophical Transactions of the Royal Society B:Biological Science,363,3191–3200.

Werthmann,J.,Roefs,A.,Nederkoorn,C.,Mogg,K.,Bradley,B.P.,&Jansen,A.(2011).Can(not)take my eyes offit:Attention bias for food in overweight participants.Health Psychology,30(5),561–569.

Werthmann,J.,Field,M.,Roefs,A.,Nederkoorn,C.,&Jansen,A.(2014).Attention bias for chocolate increases chocolate consumption-An attention biasmodification study.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,45(1),136–143.

Wirt,T.,Hundsd?rfer,V.,Schreiber,A.,Kesztyüs,D.,&Steinacker,J.M.(2014).Associations between inhibitory controland body weightin German primary school children.Eating Behaviors,15(1),9–12.

Yokum,S.,Ng,J.,&Stice,E.(2011).Attentional bias to food images associated with elevated weight and future weight gain:An fMRI study.Obesity,19(9),1775–1783.

Zelazo,P.D.(2006).The dimensional change card sort(DCCS):A method of assessing executive function in children.Nature Protocols,1(1),297–301.

Zelazo,P.D.,&Carlson,S.M.(2012).Hot and cool executive function in childhood and adolescence:Development and plasticity.Child Development Perspectives,6(4),354–360.